Модифицируемые факторы риска кровотечений

26.04.2020
0
Главная › Кровотечение › Модифицируемые факторы риска кровотечений

Ключевые положения:

  1. Фибрилляция предсердий (ФП) — значимый фактор риска сердечно-сосудистой смерти (т. Ðµ. внезапной либо вследствие сердечной недостаточности или инсульта).
  2. Наличие ФП Ð¿Ð¾Ð²Ñ‹ÑˆÐ°ÐµÑ‚ риск ишемического инсульта в 5 Ñ€Ð°Ð·.
  3. У 20-30% пациентов с Ð¤ÐŸ развивается дисфункция левого желудочка.
  4. Терапия ФП Ð¿Ñ€Ð¾Ð²Ð¾Ð´Ð¸Ñ‚ÑÑ по Ð½ÐµÑÐºÐ¾Ð»ÑŒÐºÐ¸Ð¼ ключевым направлениям, каждое из ÐºÐ¾Ñ‚орых направлено на ÑÐ½Ð¸Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ðµ риска ассоциированных с Ð¤ÐŸ осложнений.
  5. Антикоагулянтная терапия является основой профилактики кардиоэмболического инсульта при ФП.
  6. Подходы к Ð¿Ñ€Ð¾Ñ„илактике кардиоэмболического инсульта у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ñ‚репетанием предсердий аналогичны таковым при ФП.

Рекомендации по Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾ÑÑ‚ике фибрилляции предсердий:

  1. Лицам старше 65 Ð»ÐµÑ‚ без транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ишемического инсульта в Ð°Ð½Ð°Ð¼Ð½ÐµÐ·Ðµ показан периодический контроль пульса или ЭКГ.
  2. Лицам после ТИА или ишемического инсульта неустановленной этиологии рекомендован длительный мониторинг ЭКГ (не Ð¼ÐµÐ½ÐµÐµ 72 Ñ‡Ð°ÑÐ¾Ð²).
  3. При наличии у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚а электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора рекомендована регулярная проверка устройства на Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð¼ÐµÑ‚ зарегистрированных эпизодов высокой предсердной частоты; в ÑÐ»ÑƒÑ‡Ð°Ðµ их Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ñ — показан мониторинг ЭКГ для верификации ФП.
  4. У Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð², перенесших инсульт неустановленной этиологии, возможно применение устройств для длительной записи ЭКГ — неинвазивных ЭКГ-мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов ЭКГ («loop recorder»).
  5. Систематический ЭКГ-скрининг рекомендован пациентам старше 75 Ð»ÐµÑ‚ и Ð»Ð¸Ñ†Ð°Ð¼ с Ð²Ñ‹ÑÐ¾ÐºÐ¸Ð¼ риском инсульта.

Все клинические варианты Ð¤ÐŸ являются эмболоопасными, т. Ðµ. увеличивают риск кардиоэмболического инсульта и/или системных эмболий! Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений при разных типах Ð¤ÐŸ идентичны.

Профилактика инсульта и ÑÐ¸ÑÑ‚емных эмболий у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ñ„ибрилляцией предсердий

Большинство ишемических инсультов при Ð¤ÐŸ можно предотвратить посредством антикоагулянтной терапии. Для этих целей применяют таблетированные (оральные) антикоагулянты (ОАК), к ÐºÐ¾Ñ‚орым относятся:

  • антагонисты витамина Ðš (АВК) (варфарин);
  • не Ð·Ð°Ð²Ð¸ÑÑÑ‰Ð¸Ðµ от Ð²Ð¸Ñ‚амина Ðš оральные антикоагулянты (НОАК) (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан).

Согласно результатам рандомизированных клинических испытаний, НОАК продемонстрировали по Ð¼ÐµÐ½ÑŒÑˆÐµÐ¹ мере сопоставимую с Ð²Ð°Ñ€Ñ„арином эффективность и Ð±Ð¾Ð»ÑŒÑˆÑƒÑŽ безопасность у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ð¤ÐŸ неклапанной этиологии, благодаря чему должны рассматриваться как препараты выбора у ÑÑ‚ой группы пациентов.

У Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð² с Ð¤ÐŸ клапанной этиологии (т. Ðµ. обусловленной митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, а Ñ‚акже при наличии механических клапанов сердца) препаратами выбора являются АВК.

Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий

Усредненный риск инсульта у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ð¤ÐŸ приблизительно в 5 Ñ€Ð°Ð· превышает таковой у Ð·Ð´Ð¾Ñ€Ð¾Ð²Ñ‹Ñ… людей. Однако популяция больных Ð¤ÐŸ весьма неоднородна и Ñ‚ребует обязательной оценки индивидуального риска инсульта у ÐºÐ°Ð¶Ð´Ð¾Ð³Ð¾ отдельно взятого пациента.

Шкала риска инсульта и ÑÐ¸ÑÑ‚емных эмболий CHA2DS2-VASc

Фактор рискаБаллы
Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка1
Артериальная гипертензия1
Возраст ≥75 Ð»ÐµÑ‚2
Сахарный диабет1
Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или артериальная тромбоэмболия в Ð°Ð½Ð°Ð¼Ð½ÐµÐ·Ðµ2
Сосудистые заболевания, то ÐµÑÑ‚ÑŒ заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты1
Возраст 65–74 Ð³Ð¾Ð´Ð°1
Женский пол1

Польза антикоагулянтной терапии однозначно доказана при наличии множественных факторов риска инсульта (т. Ðµ. при числе баллов по ÑˆÐºÐ°Ð»Ðµ CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин).

Следует помнить, что и Ð½Ð°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ðµ одного клинического фактора риска (баллов по CHA2DS2-VASc ≥1 для мужчин и ≥2 для женщин) повышает вероятность кардиоэмболического инсульта, и Ð¿Ð¾Ñ‚ому у ÑÑ‚ой группы пациентов также следует рассмотреть назначение ОАК. Лечебный подход требует сравнительной оценки потенциальной пользы препарата (которая высока у Ð²ÑÐµÑ… ОАК) и Ñ€Ð¸ÑÐºÐ° кровотечения.

Оценка риска кровотечения у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ñ„ибрилляцией предсердий

Существует несколько шкал риска, позволяющих оценить вероятность кровотечения у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚а с Ð¤ÐŸ на Ñ„оне антикоагулянтной терапии (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR2HAGES и Ð´Ñ€.) В Ñ€ÐµÐºÐ¾Ð¼ÐµÐ½Ð´Ð°Ñ†Ð¸ÑÑ… Европейского общества кардиологов по Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸ÑŽ больных Ð¤ÐŸ (2016) акцент сделан не ÑÑ‚олько на Ð¾Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ð¸ риска кровотечения, сколько на ÐµÐ³Ð¾ коррекции. С ÑÑ‚Ð¾Ð¹ целью все факторы риска предложено классифицировать на Ð¼Ð¾Ð´Ð¸Ñ„ицируемые и Ð½ÐµÐ¼Ð¾Ð´Ð¸Ñ„ицируемые.

Модифицируемые факторы риска кровотечения

  1. Артериальная гипертензия (особенно если САД >160 Ð¼Ð¼ рт ÑÑ‚).
  2. Лабильные показатели МНО или менее 60% времени нахождения МНО в Ñ‚ерапевтическом диапазоне.
  3. Прием медикаментов, повышающих риск кровотечения (например, нестероидных противовоспалительных средств или антитромбоцитарных препаратов).
  4. Злоупотреблением алкоголем (≥8 Ð´Ð¾Ð· в Ð½ÐµÐ´ÐµÐ»ÑŽ).

Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения

  1. Анемия.
  2. Нарушение функции почек.
  3. Нарушение функции печени.
  4. Тромбоцитопения и Ñ‚ромбоцитопатия.

Немодифицируемые факторы риска кровотечения

  1. Возраст (>65 Ð»ÐµÑ‚ по ÑˆÐºÐ°Ð»Ðµ HAS-BLED, ≥75 Ð»ÐµÑ‚ по ÑˆÐºÐ°Ð»Ð°Ð¼ ATRIA, HEMORR2HAGES, ORBIT).
  2. Наличие кровотечений в Ð°Ð½Ð°Ð¼Ð½ÐµÐ·Ðµ.
  3. Инсульт в Ð°Ð½Ð°Ð¼Ð½ÐµÐ·Ðµ.
  4. Проведение диализа или трансплантация почек.
  5. Цирроз печени.
  6. Онкологическое заболевание.
  7. Генетические факторы.

Биомаркеры, связанные с Ð¿Ð¾Ð²Ñ‹ÑˆÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ риска кровотечения

  1. Высокочувствительный тропонин.
  2. Трансформирующий фактор роста GDF-15 (growth differentiation factor 15).
  3. Уровень креатинина плазмы и Ñ€Ð°ÑÑ‡ÐµÑ‚ный клиренс креатинина.

Коррекция модифицируемых факторов риска позволяет снизить риск кровотечения у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов, принимающих ОАК.

Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚ов с Ñ„ибрилляцией предсердий

Модифицируемые факторы риска кровотечений

АВК — антагонисты витамина К; ЛП — левое предсердие; НОАК — не Ð·Ð°Ð²Ð¸ÑÑÑ‰Ð¸Ðµ от Ð²Ð¸Ñ‚амина К оральные антикоагулянты; ОАК — оральные антикоагулянты. А — включая женщин.

Сроки начала антикоагулянтной терапии у Ð±Ð¾Ð»ÑŒÐ½Ñ‹Ñ…, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку

Ишемический инсульт/ТИА

У Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð² с Ð¸ÑˆÐµÐ¼Ð¸Ñ‡ÐµÑÐºÐ¸Ð¼ инсультом или ТИА начало терапии ОАК целесообразно отсрочить во Ð¸Ð·Ð±ÐµÐ¶Ð°Ð½Ð¸Ðµ геморрагической трансформации ишемического очага.

Модифицируемые факторы риска кровотечений

КТ — компьютерная томография, МРТ — магниторезонансная томография, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ФП — фибрилляция предсердий, NIHSS — шкала оценки тяжести инсульта.

Внутричерепное кровоизлияние

У Ð¿Ð°Ñ†Ð¸ÐµÐ½Ñ‚Ð¾Ð² с Ð¤ÐŸ, перенесших внутричерепное кровоизлияние, назначение или возобновление ОАК рекомендовано через 4–8 Ð½ÐµÐ´ÐµÐ»ÑŒ, с ÑƒÑ‡ÐµÑ‚ом выявления и Ð»ÐµÑ‡ÐµÐ½Ð¸Ñ причины возникшего кровотечения, коррекции факторов риска геморрагических осложнений. Настоятельно рекомендуется учитывать факторы «Ð·Ð°» и «Ð¿Ñ€Ð¾Ñ‚Ð¸Ð²» старта антикоагулянтной терапии.

Модифицируемые факторы риска кровотечений

ЛП — левое предсердие, ОАК — оральный антикоагулянт, ФП — фибрилляция предсердий.

Факторы «ÐŸÐ ÐžÐ¢Ð˜Ð’» старта ОАК:

  • кровотечение происходило на Ð°Ð´ÐµÐºÐ²Ð°Ñ‚ной дозе НОАК/ в Ð¾Ñ‚сутствие приема/на низкой дозе;
  • пожилой возраст;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • латеральная гематома;
  • тяжелое внутричерепное кровотечение;
  • множественные микрокровоизлияния (например, >10 по Ð´Ð°Ð½Ð½Ñ‹Ð¼ МРТ в Ñ€ÐµÐ¶Ð¸Ð¼Ðµ T2*);
  • причины кровотечения не Ð¼Ð¾Ð³ÑƒÑ‚ быть устранены;
  • злоупотребление алкоголем;
  • необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства).

Факторы «Ð—А» старт ОАК:

  • кровотечение происходило на Ñ„оне приема АВК или установлена передозировка НОАК;
  • травма или устранимая причина кровотечения;
  • молодой возраст;
  • хорошо контролируется гипертония;
  • медиальная гематома;
  • нет признаков лейкоареоза в Ð±ÐµÐ»Ð¾Ð¼ веществе больших полушарий;
  • хирургически удаленная субдуральная гематома;
  • САК: клипированная или эмболизированная аневризма;
  • высокий риск ишемического инсульта.

Источник

Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения.

Мнемотическое обозначение причин послеродовых кровотечений «4Т»

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения

Этиологический фактор

Клинические проявления

Тонус — нарушение сократительной способности матки

Перерастяжение матки

Многоводие

Многоплодие

Крупный плод

Истощение миометрия

Быстрые роды

Длительные роды

Многорожавшие

Функциональная или анатомическая деформация матки

Миома матки

Предлежание плаценты

Аномалии матки

Ткань — сохранение продуктов плацентации в матке

Сохранение частей плаценты

Аномалии плаценты

Сохранение добавочной доли

Нарушение целостности плаценты после родов

Последствия операций на матке

Многорожавшие

Аномалии плаценты по данным УЗИ

Оставшийся сгусток крови

Гипотония/атония матки

Травма — травма родовых путей

Разрывы шейки матки, влагалища и промежности

Стремительные роды

Оперативные роды

Растяжение, размозжение при кесаревом сечении

Неправильное положение

Глубокое вставление

Разрыв матки

Предыдущие операции на матке

Выворот матки

Многорожавшие

Тромбин — нарушения коагуляции

Существовавшие ранее заболевания:

Гемофилия ингибиторная

Болезнь Виллебранда

Врожденные коагулопатии

Патология печени

Приобретенные коагулопатии:

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Гестационная тромбоцитопения

Тромбоцитопения при преэклампсии

ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром

Подкожные гематомы

Подъем АД

Задержка развития плода

Лихорадка, лейкоцитоз

Дородовое кровотечение

Шок

Применение антикоагулянтов

Отсутствие образования сгустка

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

  • · Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)
  • · Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)
  • · Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)
  • · Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)

Умеренный риск:

  • · Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)
  • · Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)
  • · Ожирение (ИМТ более 35) — (OR-2,0 (1,24-2,17)
  • · Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) — (OR- 2,0 (1,63-3,15)

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

  • · Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)
  • · Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
  • · Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)
  • · Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)
  • · Эпизиотомия (OR- 5,0)
  • · Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)
  • · Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)
  • · Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)
  • · Гипертермия в родах (OR- 2,0)
  • · Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)

Факторы риска отслойки плаценты

  • · Преэклампсия
  • · Артериальная гипертония
  • · Отслойка плаценты в предыдущих родах
  • · Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).
  • · Диабетическая ангиопатия.
  • · Фиброзные опухоли
  • · Возраст старше 35 лет
  • · Хорионамнионит
  • · Длительный безводный период (более 24 ч)
  • · Низкий социально-экономический статус
  • · Употребление наркотиков, курение
  • · Травма
  • · Мужской пол плода
  • · Внезапная декомпресия (амниоцентез)

Факторы риска предлежания плаценты (placentaprevia)

  • · Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)
  • · Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно — ОR -2.2, два ОR — 4.1, три ОR — 22.4 )
  • · Преждевременные роды в анамнезе
  • · Мультипаритет
  • · Материнский возраст (> 40 лет)
  • · Многоплодная беременность
  • · Курение
  • · Повреждение эндометрия :
    • o рубец на матке
    • o эндомтерит
    • o ручное отделение плаценты
    • o кюретаж полости матки
    • o подслизистая фиброзная опухоль
  • · Вспомогательне репродуктивные технологии

Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью

Материнские факторы риска

  • · Увеличение материнского возраста
  • · Преэклампсия/эклампсия
  • · Травма
  • · Сахарный диабет

Относящиеся к новорожденному факторы риска

  • · Антенатальная гибель плода
  • · Дистресс плода
  • · Макросомия плода

Осложнения беременности, которые были связаны с ЭАЖ

  • · Плацента previa
  • · Отслойка плаценты
  • · Оперативное родоразрешение
  • · Амниоцентез
  • · Мекониальная амниотическая жидкость
  • · Перерастяжение матки
  • · Хорионамнионит
  • · Индуцированные роды
  • · Разрыв плодных оболочек
  • · Разрыв матки
  • · Повреждение шейки матки
  • · Амниоинфузия кристаллоидов
  • · Реинфузия крови
  • · Многоводие
  • · Многоплодие
  • · Дискоординированная родовая деятельность

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первого до третьего уровня оказания помощи, определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке.

Источник

Предыдущая статья
Чем лечат кишечное кровотечение
Следующая статья
Фиброзно кистозная мастопатия с обеих сторон
© Кровотечения