Межреберная артерия кровотечение остановка
Методика первичной хирургической обработки ран грудной стенки — рекомендации
В подавляющем большинстве проникающих ранений груди как огнестрельным, так и холодным оружием объем хирургического вмешательства заключается в первичной хирургической обработке раны и дренировании плевральной полости.
Хирургическая обработка колото-резаных ран груди не представляет технических трудностей и в первые часы после ранения, при отсутствии явных признаков загрязнения раны, она может быть ограничена обработкой раствором антисептика и наложением швов без иссечения краев и детальной глубокой ревизии.
В отличие от ранений холодным оружием, огнестрельные раны грудной стенки требуют тщательной хирургической обработки с удалением нежизнеспособных тканей, сгустков крови, инородных тел и свободно лежащих отломков ребер. Острые концы разбитых ребер резецируют и тщательно укрывают мягкими тканями. Если во время ревизии раны грудной стенки обнаруживается пересеченный реберный хрящ, его следует резецировать по двум причинам.
Во-первых, всякая рана изначально является инфицированной, а реберные хрящи чрезвычайно восприимчивы к инфекции. Во-вторых, пересеченные края ребер или хрящей из-за потери линейной упругости выпрямляются, и их невозможно сопоставить под прежним углом. Резекция небольших участков позволяет легко сопоставить края этих ребер или хрящей. При этом можно ограничиться скусыванием острых краев ребра без наложения швов, тем более что при подвижности краев одного ребра каркасная функция грудной стенки не страдает. Иногда кроме резекции поврежденного хряща приходится дополнительно резецировать и рядом расположенные хрящи. Особенно это касается ран в области реберной дуги.
При огнестрельных ранах, нанесенных с близкого расстояния (дробовое, помповое ружье), после иссечения нежизнеспособных тканей образуется большой дефект грудной стенки, который можно укрыть только после дополнительной мобилизации прилежащих мышц. В двух наших наблюдениях потребовалось отсечь диафрагму по месту ее прикрепления на протяжении 20-30 см и вновь фиксировать ее к грудной стенке на уровне четвертого и пятого межреберий, достигнув тем самым герметичности плевральной полости.
Повреждения таких крупных артерий грудной стенки, как межреберные и внутренние грудные, сопровождаются интенсивным наружным или внутриплевральным кровотечением. Лигирование межреберных артерий может быть непростым, особенно при пересечении задних отделов артерии, когда она идет в глубокой костной борозде или еще более кзади, у позвоночного столба, когда близость к аорте обусловливает высокое давление в ее просвете. В таких случаях приходится расширять доступ с целью выделения сосуда или накладывать прочные обвивные швы через ребро, туго их затягивая.
Межреберные мышцы в месте лигирования при этом смещаются в глубокую реберную бороздку, тампонируя ее вместе с межреберной артерий. При перевязке обеих концов межреберной артерии необходимо обращать внимание на рядом идущий межреберный нерв и стараться не захватывать его в лигатуру, чтобы избежать возникновения в послеоперационном периоде упорной невралгии.
Внутренняя грудная артерия и другие сосуды грудной стенки. Вид сзади
При ранении внутренней грудной артерии временный гемостаз легко достигается прижатием сосуда пальцем к внутренней поверхности грудины. Окончательный гемостаз достигается не только путем лигирования обеих ее концов, но и рядом расположенных коллатералей с межреберными артериями. Несоблюдение этого правила может привести к так называемому вторичному кровотечению и необходимости повторной операции.
Тогда для надежной перевязки концов поврежденной артерии в некоторых случаях требуется иссечь 1-2 реберных хряща, чтобы обнаружить сократившиеся концы артерии.
При обнажении тканей передней грудной стенки в подключичной области следует помнить, что боковые поверхности первых ребер расположены горизонтально, а не вертикально, как у остальных ребер. На верхней поверхности первых ребер, позади бугорка Лисфранка, находится заметное вдав-ление, в котором проходит подключичная артерия вместе с нижним стволом плечевого сплетения. Кпереди от бугорка Лисфранка располагается подключичная вена, а чуть ниже ее, на уровне сочленения рукоятки и тела грудины, прикрепляется второе ребро.
Учитывая небольшой срок, прошедший с момента огнестрельного ранения, после промывания раны раствором антисептика на кожу можно наложить первичные швы. При локализации ран в области мышечных массивов и молочных желез (у женщин) рану следует дренировать по Редону. В подавляющем большинстве случаев эти приемы позволяют добиться заживления первичным натяжением. Следует подчеркнуть, что эта тактика входит в известное противоречие с положениями военно-полевой хирургии, однако в последнее время видные военные хирурги признают, что при наличии возможности постоянного наблюдения хирурга за состоянием огнестрельной раны показания к наложению швов могут быть значительно расширены.
Если при использовании диагностической видеоторакоскопии было выявлено повреждение сосудов грудной стенки, в подавляющем большинстве случаев гемостаз вполне достижим торакоскопическим путем. При обнаружении ранения межреберной артерии можно попытаться временно остановить кровотечение эндозажимом с коагуляцией проксимального и дистального отделов сосуда. Для окончательного гемостаза применяют обшивание и дотирование межреберных сосудов проксимальнее и дистальнее повреждения с проведением толстой плетеной нити с помощь иглы-стилета. Таким же образом накладывают перикостальные швы при наличии больших субплевральных гематом.
Остановка кровотечения из поврежденной внутренней грудной артерии может быть достигнута клипированием концов сосуда или их эндоскопическим лигированием, однако это удается не всегда.
В большинстве случаев умеренного кровотечения окончательным методом гемостаза является коагуляция раны грудной стенки. Если же попытки эндохирургического гемостаза не приводят к надежному результату, следует их прекратить и перейти к гемостазу снаружи, в ходе первичной хирургической обработки раны.
— Вернуться в раздел «травматология»
Оглавление темы «Тактика при ранениях»:
- Техника операции при ранении гортани и трахеи — хирургическая тактика
- Техника операции при ранении глотки и пищевода — хирургическая тактика
- Техника операции при ранении грудного протока — хирургическая тактика
- Техника операции при ранении плечевого сплетения — хирургическая тактика
- Техника дренирования клетчаточных пространств шеи — выбор методики
- Хирургическая обработка раны груди. Показания к торакотомии
- Хирургические доступы при ранениях груди — техника торакотомии
- Техника стернотомии при ранениях груди
- Техника перикардиотомии при ранениях груди — субксифоидный и чрездиафрагмальный доступы
- Методика первичной хирургической обработки ран грудной стенки — рекомендации
Источник
Изобретение относится к медицина, а именно сердечно-сосудистой хирургии. После вскрытия просвета аорты при ретроградном кровотечении из ее ветвей поочередно около каждого устья межреберной или поясничной артерии полуокружным разрезом при помощи коагулятора рассекают стенку аорты с оставлением валика на 2-3 мм возле устья. Пинцетом захватывают рассеченную стенку аорты вместе с устьем, подтягивая ее кверху. Коагулятором мобилизуют наружную часть артерии на половину окружности на протяжении 4-5 мм по длине сосуда с последующим наложением кровеостанавливающей клипсы на проксимальную часть артерии с полным перекрытием ее просвета. Способ позволяет обеспечить надежный внутриаортальный гемостаз межреберных и поясничных артерий. 1 пр.
Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности, к способу остановки кровотечения из межреберных и поясничных артерий (Р.Д. Синельников «Атлас анатомии человека том 3» М.: Медицина, 1980) во время открытых реконструктивных операций на грудном (ГА) и торакоабдоминальном (ТААА) отделе аорты, в частности при вмешательствах по поводу грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты. Может быть использовано в специализированных отделениях сердечнососудистой хирургии.
Операции на грудных и торакоабдоминальных аневризмах относятся к самым высокотехнологичным и в то же время травматичным вмешательствам в сердечно-сосудистой хирургии. Они подразумевают обширные доступы с выделением протяженных участков или всей аорты на протяжении с заменой аневризматически измененной аорты синтетическим протезом. Хирургические вмешательства сопровождаются большими кровотечениями, что обусловлено травматичными доступами, скоплением крови в больших аневризматических мешках, освобождающихся во время вскрытия просвета, а также активным ретроградным кровотечением из межреберных и поясничных артерий, которые открываются в просвет вскрытого аневризматического мешка.
В настоящее время основным способом остановки кровотечения из устьев межреберных и поясничных артерий является их последовательное прошивание в устье (Ю.В. Белов «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» М; ДеНово, 2000; стр. 363).
По данной методике после вскрытия просвета аорты на зияющие сильно кровоточащие устья межреберных и поясничных артерий накладывают Z-образные швы, прошивая стенку аорты изнутри с двух противоположных сторон от устий нерассасывающимся шовным материалом 3/0 или 2/0, в результате чего кровотечение прекращается.
Недостатком прошивания устий грудных и поясничных артерий является непостоянное достижение полной остановки кровотечения с первого раза, т.к. прошивающая изнутри лигатура не всегда полностью перекрывает просвет сосуда, который расположен с наружной стороны аорты, т.к. трудно бывает определить его направление. Это требует в ряде случаев повторного наложения швов иногда неоднократно, что может значительно увеличивать интраоперационную кровопотерю. Также частичная остановка кровотечения может быть обусловлена прорезыванием измененной диспластичной стенки аорты. Прорезывание стенки аорты может наблюдаться и в ближайшем послеоперационном периоде, что требует повторного хирургического вмешательства которое может сопровождаться большой кровопотерей.
Проблемой предлагаемого способа остановки кровотечения из межреберных и поясничных артерий изнутри аорты является достижение внутриаортального надежного, удобного и быстрого способа перекрытия кровящих устий межреберных и поясничных артерий.
Поставленная проблема решается способом остановки кровотечения из межреберных и поясничных артерий изнутри аорты, при котором после произведенной аортотомии открывающей просвет аорты с расположенными по задней ее стенке грудными или поясничными артериями на протяжении вмешательства поочередно вокруг каждого устья полуокружным разрезом коагулятором рассекают стенку аорты с оставлением валика на 2-3 мм вокруг устья, затем пинцетом захватывают рассеченную стенку аорты вместе с устьем подтягивая вверх чем обеспечивается возможность доступа к артерии снаружи аорты, коагулятором мобилизуют наружную часть артерии по 1/2 окружности на протяжении 4-5 мм по длине сосуда с последующим наложением кровоостанавливающей клипсы на проксимальную часть артерии с полным перекрытием просвета.
Предложенный способ остановки кровотечения из межреберных и поясничных артерий изнутри аорты и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Предложенный способ остановки кровотечения из межреберных и поясничных артерий изнутри аорты отличается от прошивания устий межреберных и поясничных артерий Z-образным швом обеспечением доступа к наружной части межреберных и поясничных артерий за счет разреза стенки аорты около их устий, экспозиции их начальных отделов и наложения под контролем зрения кровоостанавливающих клипс на эти сосуды.
Способ остановки кровотечения из межреберных и поясничных артерий изнутри аорты представляет возможность быстро и надежно остановить кровотечение из устий артерий открывающихся в просвет аорты без прорезывания измененной стенки аорты и наложения дополнительных швов, что уменьшает время остановки кровотечения и кровопотерю во время операции, а также избежать повторных вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде в связи с отсроченными прорезываниями измененной аортальной стенки.
Нижепредставленный пример иллюстрирует применение предложенного способа остановки кровотечения из межреберных и поясничных артерий изнутри аорты у больной во время выполнения реконструктивной операции по поводу торакоабдоминальной аневризмы аорты.
Пациентка П. 33г
Диагноз до операции: Аневризма нисходящей грудной аорты. Расслоение аорты 3Б типа по DeBakey. Артериальная гипертензия 2 стадии, степень 2, риск 4. Рефлюкс-эзофагит нижней трети пищевода.
Название операции: Протезирование торакоабдоминального отдела аорты от уровня левой подключичной артерии до бифуркации подвздошных артерий линейным дакроновым протезом Vascutek Gelweave 22 mm и бифуркационным протезом Vascutek Gelweave 16*8*8 mm с реимплантацией 2-х пар межреберных артерий на единой площадке и висцеральных артерий по методу кнопки в условиях искусственного кровообращения и висцеральной селективной перфузии.
Описание операции:
Торакофренопараректальный доступ по 4-му межреберью слева с пересечением 5-6го ребра и реберной дуги. Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня левой подключичной артерии до бифуркации общих подвздошных артерий. Определяется аневризматическое расширение в верхней трети нисходящей аорты до 46 мм. Выделены и взяты на держалки висцеральные ветви: чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, левая почечная артерия. Начало искусственного кровообращения. Зажим на аорту между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией проксимально и над диафрагмой дистально. Вскрыт просвет аорты — продольная аортотомия. На всем протяжении нисходящей грудной артерии определяется расслоение стенки. Отмечается активное кровотечение из трех пар межреберных артерий. Поочередно вокруг каждого устья полуокружным разрезом коагулятором рассечена стенка аорты с оставлением валика на 2-3 мм. Пинцетом захватывали рассеченную стенку аорты вместе с каждым устьем. При подтягивании вверх обеспечивалась возможность доступа к артериям снаружи аорты. Коагулятором мобилизованы наружние части артерий по 1/2 окружности на протяжении 4-5 мм по длине сосуда с последующим наложением кровоостанавливающих клипс на проксимальную часть артерий с полным перекрытием просвета. Кровотечение остановлено быстро с первого раза, кровопотеря минимальная.
Успешное выполнение и завершение последующих этапов операции.
Гладкий послеоперационный период. Заживление раны первичным натяжением. Выписка на 10 сутки после операции.
Способ остановки кровотечения из межреберных и поясничных артерий изнутри аорты, заключающийся в том, что после вскрытия просвета аорты при ретроградном кровотечении из ее ветвей поочередно около каждого устья межреберной или поясничной артерии полуокружным разрезом при помощи коагулятора рассекают стенку аорты с оставлением валика на 2-3 мм возле устья, пинцетом захватывают рассеченную стенку аорты вместе с устьем, подтягивая ее кверху, коагулятором мобилизуют наружную часть артерии на половину окружности на протяжении 4-5 мм по длине сосуда с последующим наложением кровеостанавливающей клипсы на проксимальную часть артерии с полным перекрытием ее просвета.
Источник
В межреберные артерии представляют собой группу артерий , снабжающих область между ребрами ( «ребрышки»), называется межреберье . Высшая межреберная артерия ( высшая межреберная артерия или выше межреберные артерии ) является артерией в человеческом теле , которое , как правило , приводит к возникновению первой и второй задние межреберной артерии , которые снабжают кровью их соответствующим межреберьем . Она обычно возникает из costocervical ствола , который является ветвью подключичной артерии . Некоторые анатомы могут утверждать , что нет верховной межреберной артерии, только высшие межреберные вены.
В передних межреберные ветви внутренней грудной артерии поставить верхние пять или шесть межреберные пространства . Внутренняя грудная артерия (прежнее название , как внутренняя грудная артерия) , а затем разделяется на превосходную эпигастральную артерию и musculophrenic артерии . Последний выдает оставшиеся передние ветви межреберных. Два числа в каждом пространстве, эти небольшие сосуды проходят lateralward, лежащей вблизи нижнего края ребра выше, а другой вблизи верхнего края ребра ниже, и анастомозирует с задней межреберные артерии от грудной аорты .
Они на первое расположены между плеврой и Intercostales Interni , а затем между Interni Intercostales и сокровенной. Они поставляют межреберные мышцы и, ветви , которые перфорируют externi Intercostales , в грудные мышцы и мама .
Musculophrenic артерия возникает из внутренней грудной артерии , направлена наклонно вниз и в боковом направлении , за хрящами этих ложных ребер ; он прокалывает диафрагму на восьмом или девятом реберного хряща, и заканчивается, значительно уменьшена в размерах, напротив последнего межреберье .
Это дает покинуть межреберные ветви к седьмой, восьмой и девятой межреберья; они уменьшаются в размерах , как пространства уменьшаются в длине и распределены таким образом , точно такой же , чтобы межреберные артерии от внутренней грудной артерии .
Musculophrenic артерия также дает ветвь к нижней части перикарда , и другие , которые идут назад к диафрагме , и вниз к брюшной мышце.
В заднем межреберных артериях являются артериями , которые снабжают кровью к межреберью.
Есть одиннадцать задние межреберные артерии на каждой стороне.
- В 1 — й и 2 — й задние межреберные артерии возникают из высшей межреберной артерии , филиал costocervical ствола из подключичной артерии .
- Нижние девять артерий являются аортальным межреберными , так называемыми , потому что они возникают из — за заднюю часть грудной аорты .
Правильные аорты межреберных длиннее слева из — за положение аорты на левой стороне позвоночного столба; они проходят через органы позвонков позади пищевода , грудной проток , и непарной вены и покрыты правого легкого и плевры .
Левые аортального межреберные работать в обратном направлении по бокам позвонков и покрыты левого легкого и плевры ; верхние два судна пересекают левую превосходящей межреберной вены , нижних сосудов со стороны hemiazygos вены .
Напротив головок ребер, то симпатический ствол проходит вниз перед ними, и Висцеральными нервами также опускаются перед нижними артериями.
Каждая артерия затем делится на переднюю и заднюю ветви.
Заданные задняя межреберная артерия проходит вдоль нижней части ребра с соответствующей задними межреберной веной , а также межреберного нервом данного пространства. Вены превосходят артерию и межреберные нервы уступают ему. Как правило, мнемонические, «Ван» используется для вызова порядка вены, артерии и нерв, от выше ниже.
Смотрите также
- Верховный межреберные вены
- Улучшенные межреберные вены
- Задние межреберные вены
- Межреберные нервы
Рекомендации
Эта статья включает в себя текст в общественном достоянии от страницы 584 в 20 — м издании Анатомия Грей (1918)
внешняя ссылка
- Анатомия фото: 18: 07-0102 в СУНИ Downstate медицинский центр — « Грудная стенка : Ветви артерии Внутренняя торакальной»
- https://www.instantanatomy.net/thorax/vessels/aupperintercostalarteries.html
- Анатомия цифра: 21: 06-06 по анатомии человека онлайн, СУНИ Downstate медицинский центр — «Ветви восходящей аорты, дуги аорты и нисходящей аорты.»
- thoraxlesson5 на анатомию Урок по Уэсли Норман (Georgetown University) ( paravertebralregion )
- Атлас изображений: abdo_wall70 в Университете штата Мичиган системы здравоохранения
Источник
