Методы остановки гастродуоденального кровотечения

Современные подходы к лечению острых язвенных ЖКК организационно сочетают активный характер диагностических мероприятий с избирательным определением показаний к неотложной операции. Активный характер диагностических и лечебных мероприятий необходимо понимать как одновременное неотложное их выполнение, что нередко бывает крайне необходимым (проводят в реанимационном отделении или даже на операционном столе).

Многолетний опыт показывает, что большинство язвенных кровотечений (до 75%) останавливают комплексным консервативным лечением. Только 25% больных с язвенной болезнью, осложнённой профузным ЖКК, необходимо неотложное оперативное вмешательство.

Возможности эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) в сочетании с современной противоязвенной терапией ещё более упрочили значение консервативного лечения этой группы больных. Однако если основой лечебной тактики при острых ЖКК служит консервативная терапия, то необходимо также подчеркнуть и то, что зачастую складывается ситуация, при которой единственно правильным будет применение хирургического метода. Именно поэтому решение важного вопроса о показаниях к неотложной операции почти всегда представляет большие сложности.

Операцию необходимо выполнить в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все за и против, получены все необходимые диагностические данные, оценена эффективность проводимого лечения и обсуждены существующие факторы риска.

Эндоскопическая остановка кровотечения

Лечебная эндоскопия при острых ЖКК обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующее медикаментозное лечение даёт возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии.

Лечебная эндоскопия может быть единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно.

Проведение эндоскопического гемостаза при первичном осмотре необходимо при продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении. Продолжающееся струйное аррозивное язвенное кровотечение (FIa) возникает у 8-10% больных. При этом возможный риск потенциального рецидива существует у 80-85% из них. Продолжающееся кровотечение из более мелких сосудов (капиллярное кровотечение) в виде диффузного просачивания (FIb) встречается у 10-15% больных, риск рецидива — до 5%.

Остановившееся на момент осмотра кровотечение со следами недавно перенесённой геморрагии также служит показанием к лечебной эндоскопии (профилактике рецидива). Стигмы состоявшегося кровотечения — обнаруживаемые в краях и/или дне источника мелкие тромбированные сосуды в виде тёмно-коричневых или тёмно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток или видимый тромбированный сосуд. При такой картине рецидив кровотечения может возникнуть у 10-50% больных в зависимости от выраженности эндоскопических находок.

Показание для проведения повторного эндоскопического гемостаза во время динамической ЭГДС (у больных с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском) — отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее «обработанные» сосудистые структуры, появляются новые тромбированные сосуды или развивается рецидив кровотечения. Выполнение мероприятий по эндоскопическому гемостазу не показано при отсутствии стигм кровотечения в дне и краях язвы.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. При выборе конкретного метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность в плане остановки и надёжности профилактики кровотечения, а с другой — оценивать метод с учётом технической простоты и безопасности его исполнения и доступности.

Рекомендуют иметь в арсенале эндоскопического гемостаза: моно- и биактивную диатермокоагуляцию, термокаутеризацию, аргоно-плазменную коагуляцию; инъекционные методы введения эпинефрина (адреналина), абсолютного этанола и его растворов, склерозантов; методы эндоклипирования. Выбор отдельного метода эндоскопического гемостаза или их комбинации для конкретного больного, главным образом, осуществляют в соответствии с характеристиками источника кровотечения и особенностями самого метода.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Цель такого лечения состоит в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы несовместима с жизнью. Первоочередным должно быть введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, кроме того, необходимы меры по нормализации микроциркуляции и реологии крови, коррекции водно-электролитного обмена.

Лечение кровопотери 10-15% объёма ОЦК (500-700 мл) состоит в инфузии только кристаллоидных растворов в объёме 200-300% величины кровопотери. Кровопотерю 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируют инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объёмом в 300% величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана.

Введение кристаллоидных (0,9% раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, мафусол и др.) и коллоидных (на основе гидроксиэтилкрахмала: волекам, инфукол ГЭК 6 и 10% раствор; на основе декстрана: полиглюкин, реополи- глюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина: желатин) кровезаменителей создаёт в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстановление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению важнейших показателей кровообращения после инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов даже в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудистом русле эритроциты способны обеспечить перенос от лёгких к тканям достаточное количество кислорода. При своевременном и адекватном инфузионном лечении снижение концентрации гемоглобина до 65-70 г/л не представляет опасности для жизни больного. Именно поэтому при лечении острой кровопотери объёмом до 30% нет необходимости использовать компоненты донорской крови.

При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и более, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. Лечение такой кровопотери на первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счёт эффекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившейся анемии, то есть приступают ко второму этапу лечения. Общий объём перелитых инфузионных сред должен достигать не менее 300% величины кровопотери (эритроцитсодержащие среды — до 20% объёма переливаний, свежезамороженная плазма — до 30%).

Критические уровни показателей крови при объёме кровопотери 30-40% ОЦК в настоящее время: гемоглобин 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. Свежезамороженная плазма служит источником недостающих факторов свёртывания крови, теряемых при кровопотере и потреблённых при быстром и значительном образовании тромбов. Дефицит тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания крови может привести к ДВС-синдрому. Именно поэтому при кровопотере, превышающей 40% ОЦК, необходимо переливание плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100х109/л) — концентрата тромбоцитов.

Критериями восстановления ОЦК служат признаки, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение артериального давления, уменьшение ЧСС, увеличение пульсового давления, потепление и изменение цвета кожных покровов.

Важные показатели адекватности проводимого лечения — почасовой диурез и ЦВД. ЦВД ниже 3-5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. Больному необходимо проводить инфузионно-трансфузионную терапию до тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод.ст, а почасовой диурез — 30 мл/ч (более 0,5 мл/кг массы тела в час). ЦВД выше 15 см вод.ст. при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объёмом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп инфузии и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирующие сердечную мышцу.

Медикаментозное лечение

Для лечения острых язвенных ЖКК используют следующие группы лекарств.

Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении кровотечений, язвенной этиологии. Обоснованием к обязательному применению антисекреторных препаратов в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений служат следующие положения:

соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и вызывают лизис сформированного сгустка;
рН = 6 — критический порог, при котором пепсин теряет свою активность;
агрегация тромбоцитов происходит при рН ≥6;
для предотвращения рецидива кровотечения относительно безопасный уровень концентрации водородных ионов — рН ≥4.

Внедрение в клиническую практику парентеральных форм блокаторов Н2-рецепторов, а несколько позже — ингибиторов Н+, К+-АТФазы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет воздержаться от экстренной операции либо вообще отказаться от хирургического лечения. Особые надежды возлагают на применение парентеральных форм ингибиторов Н+, К+-АТФазы. Эффективность проводимого лечения антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией.

Антигеликобактерные препараты назначают одновременно с антисекреторными средствами для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.

Особенно важны организация и проведение медикаментозного лечения, направленного на остановку тяжёлого кровотечения, с прогнозируемым уже на первом этапе терапии (когда больной находится в реанимационном отделении) рецидивом.

Непосредственно после завершения экстренного эндоскопического гемостаза начинают лечение омепразолом (лосек) с болюсной (в течение 20-30 мин) внутривенной инфузией 40 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с помощью инфузомата. По окончании болюсной инфузии проводят непрерывное внутривенное капельное введение омепразола (лосека) по 160 мг/сут, растворённого в изотоническом растворе натрия хлорида, до момента исчезновения риска рецидива кровотечения (как правило, в течение 3-4 сут, но не менее 3 сут). В дальнейшем переводят больных на приём омепразола внутрь в дозе 40 мг/сут.

Лечение фамотидином (квамател) начинают с болюсного (в течение 2 мин) внутривенного введения 20 мг препарата, растворённого в 10 мг изотонического раствора натрия хлорида. В последующем проводят непрерывное внутривенное введение фамотидина по 80 мг/сут до момента исчезновения высокого риска рецидива кровотечения. Затем переходят на приём внутрь по 40 мг/сут.

Одновременно с антисекреторным препаратом назначают амоксициллин по 1,0 г 2 раза в сут и кларитромицин в дозе 0,5 г 2 раза в сут в течение 10 дней.

Питание больных

Характер энтерального и парентерального питания больных с язвенными ЖКК зависит от лечебной тактики, которая выбрана для конкретного больного. У пациентов, которые оперированы в-неотложном порядке, пероральное питание следует начинать только после восстановления перистальтики (как правило, с 3-4-х сут после операции). До этого необходимо полное парентеральное питание.

Для группы больных ЖКК с высокой угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза, но по тем или иным причинам, выбранным консервативным способом ведения (динамические эндоскопические осмотры в сочетании с медикаментозным лечением) до исчезновения риска возврата кровотечения следует проводить парентеральное питание.

Для пациентов с невысокой угрозой рецидива кровотечения после очищения кишечника от излившейся крови (как правило, в течение суток) необходима диета Мейленграхта (частое дробное питание, полноценное по своему составу, механически щадящее, богатое молочными продуктами и витаминами).

Показания к хирургическому вмешательству

Кровотечение из гастродуоденальных язв нередко служит показанием к неотложной операции.

В экстренном порядке оперируют больных:

с профузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком;
с массивным кровотечением, для которого консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, неэффективны;
с рецидивом язвенного кровотечения в стационаре.

Срочная операция показана:

пациентам, у которых остановка ЖКК консервативными способами, включая эндоскопический гемостаз, недостаточно надёжна и есть указания на высокий риск рецидива;
больным, которым неотложная операция любого объёма неприемлема.

Выбор метода операции

Метод оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях выбирают индивидуально в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (тяжесть кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания), интраоперационных технических условий и, безусловно, от локализации и характера язвы, а также от сочетания кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация).

При кровоточащей дуоденальной язве особое значение имеют органосохра- няющие операции с ваготомией (как правило, стволовой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой летальностью.

Прошивание кровоточащей язвы (или её иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (в основном стволовой) показано большинству больных, в том числе и с высокой степенью операционного риска. При данной операции остановки кровотечения достигают без иссечения желудка. Она заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный вариант этой операции — лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа. Техника такого вмешательства основана на принципах выполнения традиционных операций с их адаптацией к использованию лапароскопических инструментов.

Антрумэктомия с ваготомией (либо резекция 2/3 желудка) при этой же локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Сочетание поздней стадии стеноза и кровотечения также служит показанием к выбору данной операции.

Отрицательная сторона антрумэктомии с ваготомией — техническая сложность, однако она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно у больных, когда массивному кровотечению предшествовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэктомию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот-II, при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Антрумэктомия в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве постепенно вытеснила классическую резекцию 2/3 желудка, отрицательные последствия которой известны (относительно частое развитие тяжёлых пострезекционных расстройств).

При кровоточащей желудочной язве и малой степени операционного риска показана резекция желудка. Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ, являющиеся менее сложными оперативными вмешательствами, показаны больным с высокой степенью операционного риска.

При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки выполняют стволовую ваготомию с антрумэктомией либо резекцию 2/3 желудка.

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв

Источник

эндоскопический гемостаз Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений насчитывает в своем развитии более чем 120-летнюю историю. В НИИ СП имени Н. В. Склифосовского у истоков многолетнего опыта лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стоял великий хирург С. С. Юдин. За период хирургической деятельности в НИИ СП с 1928-го по 1953 год им был накоплен опыт лечения 1799 больных с кровоточащими язвами, из которых 904 были оперированы.

Сергей Сергеевич отмечал в своем труде «Этюды желудочной хирургии», что «на рубеже XIX-XX веков желудочная хирургия начала развиваться чрезвычайно интенсивно». Что касается проблемы диагностики язвенной болезни, то, как отмечал С. С. Юдин, «Мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза». И только внедрение в клиническую практику фиброволоконной оптики открыло широкие возможности для диагностики источников гастродуоденального кровотечения. С этого периода хирургия осложненной язвенной болезни имела на своем вооружении мощного помощника как в вопросах диагностики, так и в деле остановки кровотечения.

Как свидетельствуют данные литературы, в спектре причин гастродуоденального кровотечения на долю язвенной болезни приходится от 40 до 62% случаев, летальность от гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30% случаев, при этом наиболее высокий уровень летальности (от 14 до 60%) приходится на пациентов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю на догоспитальном этапе.

В проблеме лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, на первом плане стоят вопросы эндоскопического гемостаза, необходимость которого выявляется уже при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Несмотря на многообразие постоянно совершенствующихся методик гемостаза, эта проблема остается недостаточно решенной и требует доработки в плане уточнения показаний к применению тех или иных методов при различных источниках кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения (неотложная операция или продолжение эндоскопического лечения).

Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют

физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргонноплазменная коагуляция, криокоагуляция, радиоволновая терапия),
инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или их смеси в различном соотношении),
механическое клиппирование сосудов, аппликации клеевых композиций,
методы орошения источников кровотечения различными растворами, менее эффективные и редко используемые.

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и термокоагуляция обеспечивают образование сосудистого тромбоза за счет высокотемпературной коагуляции белка. Эффективность этих методов составляет 68-96 %, а рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных. Однако у данных методов имеется весьма важный недостаток: высокая вероятность перфорации полого органа вследствие термического некроза тканей. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 10%.

Криовоздействие производится путем орошения источника кровотечения жидкостями, обладающими свойством эндотермического испарения (хлорэтил, эфир, фреон). Этот способ из-за низкой эффективности в настоящее время самостоятельно не применяется и представляет скорее исторический интерес. Изредка его используют в составе комбинированного гемостаза для подсушивания поверхности язвы перед нанесением клеевых аппликаций.

Из физических методов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), основанный на бесконтактном воздействии на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного аргона — аргоновой плазмы. В результате происходит коагуляция биологических тканей. Преимуществом метода является бесконтактность воздействия, что исключает приваривание тканей к электроду и развитие глубоких некрозов стенки органа. По мнению одних авторов, эффективность данного метода очень высока и достигает 95-98.8%. по мнению других, этот метод гемостаза сопряжен с риском рецидива кровотечения у 12-25 % больных. Описаны случаи растяжения стенок органа при подаче аргона и возникновение эмфизем в месте контакта зонда с тканью. По причине монополярности тока при АПК противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

Некоторые авторы рекомендуют метод термокоагуляции, отмечая при этом его высокую эффективность. Так, согласно данным авторов, при струйном кровотечении эффективность метода составила 92,2 %, из них в 71 % случаев потребовалась однократная коагуляция, в 29 % — повторная попытка. При паренхиматозном кровотечении его эффективность равнялась 100%. При этом у 95% больных стабильный гемостаз был достигнут при однократной коагуляции.

В последние годы в клиническую практику внедрен метод радиоволновой терапии, относящийся к бесконтактным и основанный на тропности радиоволн к жидкостным средам и на их свойстве, передаваясь по электроду, образовывать вокруг рабочей части электрода поле глубиной 200 мкм, которое «выпаривает» жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя кровоточащие сосуды. Эффективность данного метода по результатам его применения оказалась различной в зависимости от типа кровотечения. Так, при кровотечении Forrest 1a (F 1a) эффективность первичного гемостаза составила 85,7%, тогда как окончательный стабильный гемостаз был достигнут только в 42,9 % случаев. При кровотечении типа F 1b эффективность первичного гемостаза составляла 100 %, окончательного — 90 %. По мнению автора, наилучшего результата ему удалось добиться при использовании сочетания радиоволновой терапии и инфильтрационного метода. Таким образом, по результатам данного исследования можно предположить наибольшую эффективность радиоволновой терапии при диапедезном типе кровотечения F 1b.

Большой интерес у клиницистов вызывает механическое клиппирование кровоточащих сосудов. Метод является безопасным и обладает высокой эффективностью, которая колеблется от 60 до 86%, но он также не получил широкого распространения, так как имеет ограниченные показания (четкая визуализация кровеносного сосуда, который подлежит клиппированию), также, как отмечают ряд авторов, его применение бывает затруднено при кровотечении из хронических каллезных язв. Однако метод продолжает совершенствоваться, разработаны вращающиеся клиппаторы, расширяющие возможности данной манипуляции и позволяющие расширить границы его эффективности.

Ранее широко применялся метод эндоскопической аппликации пленкообразующих полимеров (лифузоля, ситатизоля, клеевых композиций), идея этого метода получила дальнейшее развитие в последние годы. Предложены методики эндоскопической инсуффляции сорбционных композиций, обладающих значительным местным гемостатическим эффектом и ускоряющих репаративные процессы в области язвенных дефектов.

Наибольшее распространение в практике, как более простой в исполнении и не требующий специальной аппаратуры, имеет инфильтрационный метод. Инъекции чистого этанола в подслизистый слой желудка при кровотечении из язвы впервые применил S. Asaki, который добился первичного гемостаза у 99% больных, рецидив имел место только в 6% случаев. По мнению автора, эффект гемостаза при инъекции этанола в подслизистый слой достигается путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции и дегенерации стенки сосуда, деструкции эндотелия сосуда и тромбозу. Простота выполнения этого метода, а также отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре сделали его весьма популярным.

По данным более поздних публикаций, гемостатический эффект этанола или его композиций (Этоксисклерола) обусловлен химической деструкцией тканей и последующим склерозом. При этом сообщается, что эффективность метода колеблется от 50% (при инъекции 70-процентного раствора Этанола) до 85 % (при инъекции Этоксисклерола).

Отрицательным фактором применения склерозантов является расширение зоны некроза в дне язвы, что может привести к рецидиву кровотечения или к несостоятельности швов после оперативного лечения в случае неэффективного гемостаза. А. А. Васильевой (2004) впервые в эксперименте была изучена зависимость течения репаративного процесса в язвах от характера вводимых склерозантов. Доказано, что введение 1-процентного раствора Этоксисклерола и 70-процентного этанола вызывает повреждение стенки желудка у экспериментальных животных. На третьи сутки после их введения в дне язвы определялись фибринозный некроз и инфильтрация некротических тканей распадающимися лейкоцитами. Грануляционная ткань была несформированной, содержала большое количество новообразованных сосудов и фибробластов. Только на десятые сутки под некротическими массами появлялась зрелая грануляционная ткань с фибробластами и коллагеновыми волокнами, а на край язвы наползал уплощенный эпителий, в котором формировались кисты, иногда многокамерные. Оба склерозанта замедляли процессы репарации в экспериментальных язвах. После их введения язвы становились более глубокими, увеличивались в размерах, а в некоторых наблюдениях происходила перфорация язвы или развивались инфильтраты стенки желудка.

В литературе также описаны методы подслизистой паравазальной инфильтрации неагрессивными жидкостями, которые выполняют с целью механического сдавления кровоточащего сосуда. Используют 0,9-процентный раствор хлорида натрия, 0,001-процентный раствор адреналина (Эпинефрина), 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты, 1-процентный раствор перекиси водорода.

Одним из недостатков инфильтрационного метода гемостаза с применением неагрессивных жидкостей является быстрое рассасывание образовавшегося подслизистого инфильтрата. В целом эффективность инфильтрационного гемостаза неагрессивными жидкостями колеблется от 64,5 до 85,5% и в настоящее время его используют в основном в качестве подготовительного этапа к проведению термической или химической коагуляции сосуда.

Как считают некоторые авторы, риск рецидива кровотечения бывает обусловлен большими размерами и глубиной язвы (более 2 см в желудке и 1 см в двенадцатиперстной кишке), локализацией (задняя стенка двенадцатиперстной кишки и ее залуковичный отдел, малая кривизна, задняя стенка кардиального отдела и тела желудка) и наличием рыхлого сгустка или крупного тромбированного сосуда в дне язвы.

При этом прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы н способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что в сочетании с пептическим фактором желудочного секрета при язвенной болезни часто приводит к рецидиву кровотечения. Поэтому у этой категории пациентов столь важно проведение массивной антисекреторной терапии, представленной современными блокаторами протонной помпы.

Желание многих авторов обобщить накопленный клинический и эндоскопический опыт лечения пациентов с ГДЯК нашло свое выражение в разработанных в 2003-м и 2010 годах между народным медицинским сообществом клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Под руководством членов организационного комитета была сформирована группа из 34 мультидисциплинарных экспертов из 15 стран мира — специалистов в области ведения пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, специалистов по доказательной медицине и последипломному медицинскому образованию. Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с критериями оценки Международного опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE (Appraisal of Guidelines Researchand Evaluation). На большом числе наблюдений показано, что эффективность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно повышают комбинированные варианты.

Рандомизированные исследования подтверждают, что комбинированный гемостаз обеспечивает более стабильный результат, чем изолированные методы. Однако, анализируя литературные данные последних лет, хочется отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в литературе нет единого мнения о понятии «комбинированный гемостаз». Некоторые авторы подразумевают под комбинированным гемостазом поэтапный инфильтрационный метод с использованием различных агентов со склерозирующим (спирт) и вазоконстрикторным (адреналин) эффектами. В то время как другие авторы применяют комбинации различных по своей природе методов гемостаза: инфильтрационный в сочетании с радиоволновой терапией, инфильтрационный в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, поэтапный гемостаз с применением этих двух методов и аппликацией клеевых или гемостатических композиций. Следует отметить, что о высокой эффективности комбинации этих методов гемостаза свидетельствуют и многолетний опыт авторов данной работы.

Публикации последних лет, посвященные хирургическому лечению гастродуоденальных кровотечений, свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне летальности у пациентов, оперированных на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза при так называемых операциях отчаяния. Поэтому иллюстрацией эффективности различных методов эндоскопического гемостаза многие авторы считают снижение уровня оперативной активности при гастродуоденальных кровотечениях.

Так. авторы, имеющие опыт применения метода термокоагуляции, сообщают о снижении оперативной активности в 2,5 раза при его применении. По сообщениям авторов, активно использующих метод аргоноплазменной коагуляции, его эффективное применение в достижении стабильного гемостаза способствовало сокращению оперативной активности в 3,8 раза. Что касается метода радиоволновой терапии, то его использование, по мнению специалистов, позволило избежать неотложной операции у 83.3% пациентов.

Из всего вышеизложенного следует отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в настоящее время в литературе нет единого мнения о тактике использования того или иного метода в зависимости от типа кровотечения и его интенсивности, о кратности использования эндоскопического гемостаза и определении показаний к неотложной операции при его неэффективности. Однако, анализируя все изложенное выше, хочется выделить основные тенденции, наметившиеся в лечении гастродуоденальных кровотечении.

Внедрение в медицинскую практику новых высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза п их комбинаций свидетельствует, по данным литературы, об их высокой эффективности в лечении гастродуоденальных кровотечений.

Намечена тенденция в возможности дифференцировать применение различных по своей природе методов эндоскопического гемостаза в зависимости от типа кровотечения, определяемого по классификации Forrest. Ряд исследователей доказали наибольшую эффективность аргоноплазменной коагуляции как монометода либо в составе методов комбинированного гемостаза при кровотечении типа F 1а. Другие авторы сообщают о высокой эффективности таких методов, какрадиоволновая терапия и термокоагуляция при кровотечении типа F 1b.

Высокую эффективность при интенсивном кровотечении типа Forrest 1a, по данным авторов, продемонстрировал так называемый комбинированный гемостаз, состоящий из последовательно выполняемых методов инфильтрации, аргоноплазменной коагуляции и клеевой аппликации.

Ряд авторов сообщают о необходимости повторных попыток гемостаза эндоскопическим путем в целях повышения его эффективности даже при кровотечении типа F 1a, что особенно важно для больных с гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий риск оперативного вмешательства.

Бесспорным является положение о необходимости использования эндоскопического гемостаза у пациентов с так называемым состоявшимся кровотечением (типа F 2а, 2b, 2с) для профилактики его рецидива.

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в этом направлении будет способствовать снижению числа экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и тем самым повышению качества лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в целом.

А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Ю. С. Тетерин

2017 г.

Источник