Методы обследования при кровотечениях
29 июня 20191354,2 тыс.
Желудочно-кишечное кровотечение – истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника желудочно-кишечного кровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник желудочно-кишечного кровотечения устанавливается в ходе данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Желудочно-кишечное кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Причины желудочно-кишечного кровотечения
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими желудочно-кишечное кровотечение, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития желудочно-кишечного кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация желудочно-кишечных кровотечений
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта составляют 80-90%, из нижних — 10-20% случаев.
В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения. По длительности геморрагии различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие.
По тяжести кровопотери выделяют три степени кровотечений. Легкая степень желудочно-кишечного кровотечения характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При желудочно-кишечном кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%.
О тяжелой степени желудочно-кишечного кровотечения следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Кровотечение из ЖКТ сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками.
При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет. Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала.
Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика желудочно-кишечного кровотечения
Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.
При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов.
В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок.
Источник
Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:
— диагностические пункции,
— эндоскопия,
— ангиография,
— УЗИ, рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).
Следует отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна – нужно скорее начинать оказание помощи больному.
Диагностические пункцииприменяются при ряде скрытых внутренних кровотечений.
—Пункция плевральной полости – при подозрении на гемоторакс.
— Пункция сустава – при подозрении на гемартроз.
— Пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум.
— Люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом.
— Пункция заднего свода влагалища – при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную беременность.
Пункции могут использоваться и для диагностики гематом в мягких тканях.
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений.
—При кровотечении в просвет ЖКТ выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия.
— При гематурии – цистоскопия.
— При гемартрозе – артроскопия.
— При кровотечении в брюшную или грудную полость – лапаро- или торакоскопия состветственно.
Ангиография является достаточно сложным исследованием и применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда. Так
—при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии.
Существует ряд кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, синдром Дельафуа – кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, ЯМР.Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так
— при наличии гемоторакса диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких,
— гемоперитонеума – при УЗИ,
— гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируются при эхолокации, КТ, ЯМР.
5. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести ( объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.
Классические признаки кровотечения:
— Бледные влажные кожные покровы.
— Тахикардия.
— Снижение артериального давления.
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.
Жалобы:
— слабость,
— головокружение, особенно при подъеме головы,
— «темно в глазах», «мушки» перед глазами,
— чувство нехватки воздуха.
— беспокойство,
— тошнота.
При объективном исследовании:
— бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,
— гиподинамия,
— заторможенность и другие нарушения сознания,
— тахикардия, нитевидный пульс,
— снижение АД,
— одышка,
— снижение диуреза.
6. ОЦЕНКА ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объема кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения. По своим составляющим ОЦК – это все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рис. 1.
Для определения исходного ОЦК у конкретного индивидуума существует ряд методов, представленных в таблицах 1,2. В среднем ОЦК в норме равен 5-6 литров.
Таблица 1.
Способы определения ОЦК у здоровых людей
| Способ определения | Мужчины | Женщины |
| На 1 м2 поверхности тела | 2,8 л | 2,4 л |
| В % массы тела | 7,5% | 6,5% |
| В мл на кг массы | 70 мл/кг | 65 мл/кг |
Таблица 2
Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (в мл)
| Масса тела кг | М,нормостеник (7%) | М,гиперстеник (6%) | М,гипос(теник (6,5%) | М,с разв.муск.(7,5%) | Ж,нормостеник (6,5%) | Ж,гиперстеник (5,5%) | Ж,гипостеник(6,0%) | Ж, с разв.муск(7%). |
СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:
— по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови,
— по весу перевязочного материала ( при кровопотере во время операции). Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительнее ценнее определение относительного показателя – степени потери ОЦК у данного конкретного больного. Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям (табл.3)
Кроме этого, используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока Альговера (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5) – рис. 2.
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления. В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК.
Таблица 3
Определение степени кровопотери по содержанию гемоглобина и гематокриту
| Степень кровопотери | Гемоглобин г/л | Гематокрит |
| Легкая (до 10% ОЦК -0,5 л) | 120-100 | 44-40 |
| Средняя (до 20% ОЦК-1,0 л) | 99-85 | 39-32 |
| Тяжелая (до 30% ОЦК-1,5 л) | 84-70 | 31-23 |
| Массивная (более 30% ОЦК-более 1,5 л) | Менее 70 | Менее 23 |
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ
Соответствие клинических симптомов разной степени кровопотери представлено в табл. 4. Клиническая оценка степени тяжести кровопотери – до сих пор наиболее часто применяемый способ.
Таблица 4
Клинические симптомы при различной степени кровопотери
| Степень кровопотери | Клинические признаки | Объем кровопотери |
| Легкая | Отсутствуют | До 10% ОЦК |
| Средняя | Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечности) | 10-20% ОЦК |
| Тяжелая | Тахикардия до 120 в минуту, АД ниже 100 мм. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия. | 20-30% ОЦК |
| Массивная | Тахикардия более 120 в мин., АД 60 мм.и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия. | Более 30% ОЦК |
- ПОНЯТИЕ О ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ
Геморрагический шок – один из видов гиповолемического шока. Клиническая картина шока может появляться начиная с кровопотери 20-30% ОЦК, что во многом зависит от исходного состояния больного.
Выделяют три стадии геморрагического шока:
1 стадия – компенсированный обратимый шок
2 стадия – декомпенсированный обратимый шок
3 стадия – необратимый шок.
Компенсированный шок характеризуется таким объемом кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного.
Декомпенсированный шок характеризуется более глубокими расстройствами кровообращения, при условии, что спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.
Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.
Источник
