Методы хирургического лечения при пищеводном кровотечении

Портальная гипертензия (ПГ) – это клинический синдром, характеризующийся изменением градиента давления в сторону ее увеличения в системе портальной вены. При данном синдроме образуются обходные пути в системе портокавальных анастомозов, что приводит к появлению кровотока, идущего в обход печени. В норме градиент давления в портальной вене колеблется в пределах 1-5 мм.рт.ст. При появлении клинических данных, таких как увеличение портальной и селезеночной вен в диаметре, варикозное расширение вен прямой кишки, желудка и пищевода, а также увеличении давления в воротной вене свыше 10 мм.рт.ст., говорят о синдроме портальной гипертензии, имеющей клиническую значимость. В случае, когда давление в воротной вене колеблется в пределах 5-9 мм.рт.ст., то говорят о доклинической стадии портальной гипертензии.[1].

Самым грозным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен(ВРВ) пищевода и желудка. Это состояние требует экстренной диагностики и оперативного лечения, поскольку несет большую угрозу жизни пациента. Основной причиной развития данного грозного осложнения является цирроз печени. По статистике, ВРВ формируется в течение 2 лет у 50% пациентов при циррозе печени алкогольной этиологии, при вирусном циррозе — в 30% случаев течение 5 лет[2].

Ведущей причиной развития синдрома портальной гипертензии является цирроз печени, который осложняется повышением давления в системе воротной вены в 80 % случаев. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время во всем мире до 11% людей страдает циррозом печени различной степени тяжести, а средний возраст пациентов, имеющих эту патологию, равен 46 годам. Также, исходя из данных статистики, проведенной Всемирной организацией здравоохранения, известно, что в 60% случаев цирроз развивается вследствие первично вирусного поражения печени, а в 40% — цирроз печени имеет алкогольный генез. Цирроз печени имеет высокую летальность, занимая 8 место по этому показателю во всем мире, при этом  около 51% больных умирает от пищеводно-желудочного кровотечения, как клинического проявления цирроза[3]. В последние годы, наблюдается очевидная тенденция к увеличению числа пациентов с портальной гипертензией, что в первую очередь связано с увеличением количества больных вирусными гепатитами.

На современном этапе развития медицины возможности хирургических вмешательств при портальной гипертензии значительно возросли, что связано с широким внедрением в практику высокотехнологичных миниинвазивных методов лечения – эндоскопических и рентгенэндоваскулярных.

Эндоскопический гемостаз в настоящее время является ведущим и самым распространенным методом паллиативного лечения проявлений портальной гипертензии и представлен широким спектром хирургических вмешательств. К основным из них следует отнести эндоскопические лигирование с использованием лигатурных колец, эндоскопическую склеротерапию при помощи биосклерозантов, а также применение биологических клеевых композиций[4]. Ниже представлены особенности, показания, противопоказания, наиболее важные технические аспекты и осложнения каждого из эндоскопических методов лечения ВРВ пищевода и желудка.

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода при кровотечении из них является основным методов хирургического вмешательства. Особенностями данной методики являются:

1) лигирование используется с целью первичной (первого эпизода) и вторичной (рецидива) профилактики кровотечения из ВРВ пищевода у больных с портальной гипертензией;

2) также, данный метод используется при рецидиве ВРВ пищевода у ранее оперированных открытым или эндоскопическим способом пациентов;

4) важно помнить, что опасность осложнений при эндоскопическом лигировании очень высокая, поэтому подходить к данной операции нужно по четким показаниям;

5) необходимо знать, что после эндоскопического склерозирования ВРВ повторное вмешательство в виде лигирования вызывает серьезные технические трудности ввиду особенностей действия склерозанта;

6) кроме того, большие технические сложности вызывает лигирование вен малого диаметра, поэтому в таких случаях лучше отдавать предпочтение другим методикам;

При проведении эндоскопического лигирования ВРВ пищевода важно помнить некоторые технические аспекты данной операции, к которым относятся:

1. Лигатурные кольца необходимо накладывать по спирали, избегая наложения по окружности в одной плоскости. Данный технический аспект предупреждает развитие дисфагии.

2. За сеанс, в зависимости от выраженности ВРВ, накладывается от 6 до 10 лигатур.

3. при продолжающемся или состоявшемся кровотечении первую лигатуру необходимо накладывать на источник кровотечения, а затем лигировать остальные ВРВ.

В случаях благоприятного течения послеоперационного периода контрольная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполняется через месяц после операции. При неэффективности первого сеанса, что может проявиться возникновением новых ВРВ, проводят дополнительные сеансы лигирования.

Осложнения эндоскопического лигирования:[4,5]

1) Общие:

• Аллергическая реакция на латекс;

• Лихорадка;

• Аспирация желудочного содержимого.

2) Местные:

• Загрудинные боли в ранний послеоперационный период;

• Транзиторная дисфагия в течение первых 3 суток после операции;

• Изъязвления слизистой оболочки и рецидивы желудочно-кишечных кровотечений;

• Перфорация, стриктура пищевода;

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода может осуществляться в двух вариантах — интра- и экстравазальном. В первом случае, варикозные вены облитерируют при помощи введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп, а во втором случае – введение склерозанта происходит рядом с веной, что приводит к сдавлению варикозных узлов вначале за счет отека с последующим образованием на этом месте соединительной ткани.

Для интравазального склерозирования чаще всего используют раствор тетрадецилсульфата натрия в количестве 5-10 мл на каждый укол. При паравазальной склеротерапии происходит сдавление подслизистого слоя за счет ее отека, в результате чего варикозная вена сдавливается, кровотечение останавливается, а на 5-7 сутки в подслизистом слое формируется рубцовый каркас.

Эффективность склерозирования наблюдается уже после первого сеанса в виде практически полного исчезновения варикозных вен в отечной слизистой оболочке пищевода. Дополнительным преимуществом этого метода является минимальное подтекание крови из мест прокола, которое не требует никаких дополнительных мероприятий.

В случае, если имеется продолжающееся кровотечение, склеротерапия проводится с некоторыми техническими особенностями и заключается в введении склерозанта по обе стороны кровоточашей вены.

При отсутствии осложнений больным выполняется контрольная ЭГДС и в случае необходимости повторное склерозирование через 3, 6 ,12, 24, 36 месяцев[4].

При неэффективности склеротерапии применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: N-бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). При внутривенном введении цианокрилат полимеризуется в крови, что приводит к образованию клеевой пробки, которая облитерируя сосуд, обеспечивает гемостаз. Отторжение пробки происходит в течение нескольких недель в просвет желудка.

Среди рентгенэндоваскулярных методов лечения портальной гипертензии наибольшую роль имеют чреспеченочная чрескожная облитерация внеорганных вен желудка и трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтированеие (TIPS).

Впервые методику чреспеченочной чрескожной облитерации внеорганных вен желудка описали в 1974 году A.Lunderquist, J.Vang[7]. В основе ее лежит эмоболизация левой желудочной и коротких вен желудка с помощью эмболизирующих материалов, что приводит к разобщению портокавального перетока крови, тем самым позволяет снизить давление в варикозно расширенных венах желудка и пищевода. Эндоваскулярная эмболизация ВРВ желудка применяется с целью профилактики и лечения кровотечения из варикозно расширенных вен эзофагокардиальной зоны. Через 6 месяцев после первой процедуры операцию повторяют, поскольку тромбированные вены быстро реканализируются и кровотечение рецидивирует. Фатальным осложнением данной методики является продолженный тромбоз воротной вены и последующие неконтролируемые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. ­

В 1969 году J.Rosch и соавт. была внедрена в практику эндоваскулярная операция, вызвавшая огромный интерес среди хирургов и не потерявшая свою актуальность по настоящее время[8]. Данная методика широко вошла в медицинскую практику и показала высокую эффективность при лечении портальной гипертензии. Во всем мире принято сокращенное название этой операции — TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt). TIPS представляет собой рентгенэндоваскулярную операцию, при которой трансъюгулярным доступом формируется внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены с помощью сосудистых стентов (голометаллических и стент-графтов). Создание такого соустья не только позволяет сохранить гепатопетальный кровоток, но и приводит к значительному снижение давления в портальной вене, предупреждая осложнения портальной гипертензии.

С развитием рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения,  показания для проведения TIPS при портальной гипертензии значительно расширились, и на современном этапе проводится в целом ряде случаев. Таким образом, можно выделить следующие показания к TIPS[5]:

1. Неэффективность эндоскопичекого и медикаментозного гемостаза. В случаях, когда консервативные методы остановки кровотечения из ВРВ пищевода неээфективны, обычно прибегают к эндоскопическим вмешательствам. Если кровотечение не удается остановить, операцией выбора выступает TIPS.

2. Рецидивирующие кровотечения у больных, которым ранее уже была выполнена эндоскопическая операция.

3. Наличие у пациента противопоказаний к эндоскопическому гемостазу.

4. Пациенты с асцитом, который не поддается лечению диуретиками.

5.Гидроторакс, имеющий печеночное происхождение, рефрактерный к диуретической терапии, а также гидроторакс, вновь возникший после пункционного лечения.

6. Рецидивирующие, тяжелой степени, кровотечения, возникшие в результате образования варикозного расширения вен, участвующих в кровоснабжении тонкого и толстого кишечника.

Противопоказаниями к проведению TIPS являются[5]:

1. Тяжесть заболевания печени по шкале MELD > 20 баллов. Данное противопоказание действительно в отношении TIPS, проводимого по поводу резистентного к диуретической терапии асцита.

2. Тяжесть цирроза печени по шкале Child-Turcotte-Pugh > 11, а также повышение уровня общего билирубина в крови более 60 мкмоль/л. В этом случае TIPS с целью остановки кровотечения из ВРВ пищевода не проводится.

3. Развитие в терминальных стадиях цирроза печени печеночной энцефалопатии 3-4 степени, которая не стабилизируется консервативными методами лечения.

4.Наличие у пациента ишемической болезни сердца или дилатационной кардиомиопатии, которые осложнились декомпенсацией хронической сердечной недостаточности.

5. Кроме того, TIPS не проводится пациентам с травматическими повреждениями печени, при наличии опухолей печени, которые могут вызвать технические сложности и осложнения во время операции, при поликистозе печени, а также при агональном состоянии пациента.

Операция TIPS выполняется в рентгеноперационных, оснащенных специальным оборудованием и инструментарием. В техническом плане операция является многоэтапной, требующей хорошей подготовленности рентгенхирурга. Рассмотрим технические особенности данной методики поэтапно[8].

1. Рекомендуемым доступом для TIPS является трансъюгулярный, хотя возможно выполнение операции и через другие доступы. На этом этапе выполняется пункция и катетеризация яремной вены.

2. После обеспечения доступа, катетер под рентген-контролем продвигают до печеночной вены.

3. После катетеризации печеночной вены через катетер вводят контрастное вещество для проведения печеночной флебографии. После этого проводят измерение двух показателей – «давления заклинивания» и портосистемного градиента. Оценка этих показателей имеет важное значение, поскольку позволяет определить риск развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.

4.Следующим этапом производится доступ к портальной вене, который проводится под контролем ультразвукового навигатора, а также портография с использованием углекислого газа.

5. Далее производится расширение внутрипеченого тракта при помощи дефлятора.

6. После подготовки внутрипеченочного тракта приступают к этапу стентирования при помощи стент-графтов и формированию соустья между воротной и правой печеночной веной. На этом основной этап операции завершается.

7. Проводится контрольная портография для оценки функционирования портосистемного анастомоза, а также визуализация возможных осложнений во время операции, к которым чаще всего относят образование пристеночного тромба, неправильное положени или перекрут стента. В настоящее время возможно проведение контрольной портографии в режиме 3D-моделирования, что позволяет повысить ее информативность.

8. Завершающим этапом операции является катетеризация левой желудочной вены с последующей ее эмболизацией.

Среди осложнений TIPS выделяют ранние и поздние. К ранним послеоперационным осложнениям относят рецидив кровотечения из-за стеноза и тромбоза соустья. В этом случае проводится дополнительная эндоваскулярная операция, целью которой является восстановление проходимости стента. Для этого в настоящее время возможно выполнить следующие вмешательства: реканализация с проведеним балонной ангиопластики, тромбэктомия, повторное стентирование по типу «стент в стент», тромбоэкстракция с использованием корзины Дормиа. Самым распространенным осложнением, развивающимся, в позднем операционном периоде, является печеночная энцефалопатия.

В отношении выбора метода лечения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка очень важным является определение риска развития печеночной энцефалопатии. В случаях, когда имеется высокий риск, следует отдавать предпочтение эндоскопическим вмешательствам ввиду их меньшей инвазивности по сравнению с эндоваскулярными.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, 2014 г.
2. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии  2016; 26(4). Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Е.А. Федосьина, Е.Н. Бессонова, И.Ю. Пирогова, Д.В. Гарбузенко.
3. Лекция для врачей «Современные подходы к диагностике и лечению синдрома портальной гипертензии». к.м.н. О.А. Эттингер. Журнал «Гастроэнтерология», выпуск 4/2012.
4. Жигалова С.Б. Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Автореф. дис. докт. мед. наук. — М. – 2011. 46 с.
5. Сборник методических материалов «Школы хирургии РОХ». Желудочно-кишечные кровотечения» редакция №1. Москва 2015.
6. Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A . An early decision for PTFE-TIPS improves survival in high risk cirrhotic patients admitted with an acute variceal bleeding. A multicenter RCT. Hepatology 2008; 48, 4: 373-381
7. Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A, Attili AF, Merli M. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stent grafts. Am J Gastroenterol2008; 103, 7: 2738-2746.
8. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.: ил.