Методы гемостаза при желудочных кровотечениях

эндоскопический гемостаз Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений насчитывает в своем развитии более чем 120-летнюю историю. В НИИ СП имени Н. В. Склифосовского у истоков многолетнего опыта лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стоял великий хирург С. С. Юдин. За период хирургической деятельности в НИИ СП с 1928-го по 1953 год им был накоплен опыт лечения 1799 больных с кровоточащими язвами, из которых 904 были оперированы.

Сергей Сергеевич отмечал в своем труде «Этюды желудочной хирургии», что «на рубеже XIX-XX веков желудочная хирургия начала развиваться чрезвычайно интенсивно». Что касается проблемы диагностики язвенной болезни, то, как отмечал С. С. Юдин, «Мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза». И только внедрение в клиническую практику фиброволоконной оптики открыло широкие возможности для диагностики источников гастродуоденального кровотечения. С этого периода хирургия осложненной язвенной болезни имела на своем вооружении мощного помощника как в вопросах диагностики, так и в деле остановки кровотечения.

Как свидетельствуют данные литературы, в спектре причин гастродуоденального кровотечения на долю язвенной болезни приходится от 40 до 62% случаев, летальность от гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30% случаев, при этом наиболее высокий уровень летальности (от 14 до 60%) приходится на пациентов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю на догоспитальном этапе.

В проблеме лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, на первом плане стоят вопросы эндоскопического гемостаза, необходимость которого выявляется уже при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Несмотря на многообразие постоянно совершенствующихся методик гемостаза, эта проблема остается недостаточно решенной и требует доработки в плане уточнения показаний к применению тех или иных методов при различных источниках кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения (неотложная операция или продолжение эндоскопического лечения).

Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют

физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргонноплазменная коагуляция, криокоагуляция, радиоволновая терапия),
инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или их смеси в различном соотношении),
механическое клиппирование сосудов, аппликации клеевых композиций,
методы орошения источников кровотечения различными растворами, менее эффективные и редко используемые.

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и термокоагуляция обеспечивают образование сосудистого тромбоза за счет высокотемпературной коагуляции белка. Эффективность этих методов составляет 68-96 %, а рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных. Однако у данных методов имеется весьма важный недостаток: высокая вероятность перфорации полого органа вследствие термического некроза тканей. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 10%.

Криовоздействие производится путем орошения источника кровотечения жидкостями, обладающими свойством эндотермического испарения (хлорэтил, эфир, фреон). Этот способ из-за низкой эффективности в настоящее время самостоятельно не применяется и представляет скорее исторический интерес. Изредка его используют в составе комбинированного гемостаза для подсушивания поверхности язвы перед нанесением клеевых аппликаций.

Из физических методов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), основанный на бесконтактном воздействии на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного аргона — аргоновой плазмы. В результате происходит коагуляция биологических тканей. Преимуществом метода является бесконтактность воздействия, что исключает приваривание тканей к электроду и развитие глубоких некрозов стенки органа. По мнению одних авторов, эффективность данного метода очень высока и достигает 95-98.8%. по мнению других, этот метод гемостаза сопряжен с риском рецидива кровотечения у 12-25 % больных. Описаны случаи растяжения стенок органа при подаче аргона и возникновение эмфизем в месте контакта зонда с тканью. По причине монополярности тока при АПК противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

Некоторые авторы рекомендуют метод термокоагуляции, отмечая при этом его высокую эффективность. Так, согласно данным авторов, при струйном кровотечении эффективность метода составила 92,2 %, из них в 71 % случаев потребовалась однократная коагуляция, в 29 % — повторная попытка. При паренхиматозном кровотечении его эффективность равнялась 100%. При этом у 95% больных стабильный гемостаз был достигнут при однократной коагуляции.

В последние годы в клиническую практику внедрен метод радиоволновой терапии, относящийся к бесконтактным и основанный на тропности радиоволн к жидкостным средам и на их свойстве, передаваясь по электроду, образовывать вокруг рабочей части электрода поле глубиной 200 мкм, которое «выпаривает» жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя кровоточащие сосуды. Эффективность данного метода по результатам его применения оказалась различной в зависимости от типа кровотечения. Так, при кровотечении Forrest 1a (F 1a) эффективность первичного гемостаза составила 85,7%, тогда как окончательный стабильный гемостаз был достигнут только в 42,9 % случаев. При кровотечении типа F 1b эффективность первичного гемостаза составляла 100 %, окончательного — 90 %. По мнению автора, наилучшего результата ему удалось добиться при использовании сочетания радиоволновой терапии и инфильтрационного метода. Таким образом, по результатам данного исследования можно предположить наибольшую эффективность радиоволновой терапии при диапедезном типе кровотечения F 1b.

Большой интерес у клиницистов вызывает механическое клиппирование кровоточащих сосудов. Метод является безопасным и обладает высокой эффективностью, которая колеблется от 60 до 86%, но он также не получил широкого распространения, так как имеет ограниченные показания (четкая визуализация кровеносного сосуда, который подлежит клиппированию), также, как отмечают ряд авторов, его применение бывает затруднено при кровотечении из хронических каллезных язв. Однако метод продолжает совершенствоваться, разработаны вращающиеся клиппаторы, расширяющие возможности данной манипуляции и позволяющие расширить границы его эффективности.

Ранее широко применялся метод эндоскопической аппликации пленкообразующих полимеров (лифузоля, ситатизоля, клеевых композиций), идея этого метода получила дальнейшее развитие в последние годы. Предложены методики эндоскопической инсуффляции сорбционных композиций, обладающих значительным местным гемостатическим эффектом и ускоряющих репаративные процессы в области язвенных дефектов.

Наибольшее распространение в практике, как более простой в исполнении и не требующий специальной аппаратуры, имеет инфильтрационный метод. Инъекции чистого этанола в подслизистый слой желудка при кровотечении из язвы впервые применил S. Asaki, который добился первичного гемостаза у 99% больных, рецидив имел место только в 6% случаев. По мнению автора, эффект гемостаза при инъекции этанола в подслизистый слой достигается путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции и дегенерации стенки сосуда, деструкции эндотелия сосуда и тромбозу. Простота выполнения этого метода, а также отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре сделали его весьма популярным.

По данным более поздних публикаций, гемостатический эффект этанола или его композиций (Этоксисклерола) обусловлен химической деструкцией тканей и последующим склерозом. При этом сообщается, что эффективность метода колеблется от 50% (при инъекции 70-процентного раствора Этанола) до 85 % (при инъекции Этоксисклерола).

Отрицательным фактором применения склерозантов является расширение зоны некроза в дне язвы, что может привести к рецидиву кровотечения или к несостоятельности швов после оперативного лечения в случае неэффективного гемостаза. А. А. Васильевой (2004) впервые в эксперименте была изучена зависимость течения репаративного процесса в язвах от характера вводимых склерозантов. Доказано, что введение 1-процентного раствора Этоксисклерола и 70-процентного этанола вызывает повреждение стенки желудка у экспериментальных животных. На третьи сутки после их введения в дне язвы определялись фибринозный некроз и инфильтрация некротических тканей распадающимися лейкоцитами. Грануляционная ткань была несформированной, содержала большое количество новообразованных сосудов и фибробластов. Только на десятые сутки под некротическими массами появлялась зрелая грануляционная ткань с фибробластами и коллагеновыми волокнами, а на край язвы наползал уплощенный эпителий, в котором формировались кисты, иногда многокамерные. Оба склерозанта замедляли процессы репарации в экспериментальных язвах. После их введения язвы становились более глубокими, увеличивались в размерах, а в некоторых наблюдениях происходила перфорация язвы или развивались инфильтраты стенки желудка.

В литературе также описаны методы подслизистой паравазальной инфильтрации неагрессивными жидкостями, которые выполняют с целью механического сдавления кровоточащего сосуда. Используют 0,9-процентный раствор хлорида натрия, 0,001-процентный раствор адреналина (Эпинефрина), 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты, 1-процентный раствор перекиси водорода.

Одним из недостатков инфильтрационного метода гемостаза с применением неагрессивных жидкостей является быстрое рассасывание образовавшегося подслизистого инфильтрата. В целом эффективность инфильтрационного гемостаза неагрессивными жидкостями колеблется от 64,5 до 85,5% и в настоящее время его используют в основном в качестве подготовительного этапа к проведению термической или химической коагуляции сосуда.

Как считают некоторые авторы, риск рецидива кровотечения бывает обусловлен большими размерами и глубиной язвы (более 2 см в желудке и 1 см в двенадцатиперстной кишке), локализацией (задняя стенка двенадцатиперстной кишки и ее залуковичный отдел, малая кривизна, задняя стенка кардиального отдела и тела желудка) и наличием рыхлого сгустка или крупного тромбированного сосуда в дне язвы.

При этом прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы н способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что в сочетании с пептическим фактором желудочного секрета при язвенной болезни часто приводит к рецидиву кровотечения. Поэтому у этой категории пациентов столь важно проведение массивной антисекреторной терапии, представленной современными блокаторами протонной помпы.

Желание многих авторов обобщить накопленный клинический и эндоскопический опыт лечения пациентов с ГДЯК нашло свое выражение в разработанных в 2003-м и 2010 годах между народным медицинским сообществом клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Под руководством членов организационного комитета была сформирована группа из 34 мультидисциплинарных экспертов из 15 стран мира — специалистов в области ведения пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, специалистов по доказательной медицине и последипломному медицинскому образованию. Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с критериями оценки Международного опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE (Appraisal of Guidelines Researchand Evaluation). На большом числе наблюдений показано, что эффективность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно повышают комбинированные варианты.

Рандомизированные исследования подтверждают, что комбинированный гемостаз обеспечивает более стабильный результат, чем изолированные методы. Однако, анализируя литературные данные последних лет, хочется отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в литературе нет единого мнения о понятии «комбинированный гемостаз». Некоторые авторы подразумевают под комбинированным гемостазом поэтапный инфильтрационный метод с использованием различных агентов со склерозирующим (спирт) и вазоконстрикторным (адреналин) эффектами. В то время как другие авторы применяют комбинации различных по своей природе методов гемостаза: инфильтрационный в сочетании с радиоволновой терапией, инфильтрационный в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, поэтапный гемостаз с применением этих двух методов и аппликацией клеевых или гемостатических композиций. Следует отметить, что о высокой эффективности комбинации этих методов гемостаза свидетельствуют и многолетний опыт авторов данной работы.

Публикации последних лет, посвященные хирургическому лечению гастродуоденальных кровотечений, свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне летальности у пациентов, оперированных на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза при так называемых операциях отчаяния. Поэтому иллюстрацией эффективности различных методов эндоскопического гемостаза многие авторы считают снижение уровня оперативной активности при гастродуоденальных кровотечениях.

Так. авторы, имеющие опыт применения метода термокоагуляции, сообщают о снижении оперативной активности в 2,5 раза при его применении. По сообщениям авторов, активно использующих метод аргоноплазменной коагуляции, его эффективное применение в достижении стабильного гемостаза способствовало сокращению оперативной активности в 3,8 раза. Что касается метода радиоволновой терапии, то его использование, по мнению специалистов, позволило избежать неотложной операции у 83.3% пациентов.

Из всего вышеизложенного следует отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в настоящее время в литературе нет единого мнения о тактике использования того или иного метода в зависимости от типа кровотечения и его интенсивности, о кратности использования эндоскопического гемостаза и определении показаний к неотложной операции при его неэффективности. Однако, анализируя все изложенное выше, хочется выделить основные тенденции, наметившиеся в лечении гастродуоденальных кровотечении.

Внедрение в медицинскую практику новых высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза п их комбинаций свидетельствует, по данным литературы, об их высокой эффективности в лечении гастродуоденальных кровотечений.

Намечена тенденция в возможности дифференцировать применение различных по своей природе методов эндоскопического гемостаза в зависимости от типа кровотечения, определяемого по классификации Forrest. Ряд исследователей доказали наибольшую эффективность аргоноплазменной коагуляции как монометода либо в составе методов комбинированного гемостаза при кровотечении типа F 1а. Другие авторы сообщают о высокой эффективности таких методов, какрадиоволновая терапия и термокоагуляция при кровотечении типа F 1b.

Высокую эффективность при интенсивном кровотечении типа Forrest 1a, по данным авторов, продемонстрировал так называемый комбинированный гемостаз, состоящий из последовательно выполняемых методов инфильтрации, аргоноплазменной коагуляции и клеевой аппликации.

Ряд авторов сообщают о необходимости повторных попыток гемостаза эндоскопическим путем в целях повышения его эффективности даже при кровотечении типа F 1a, что особенно важно для больных с гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий риск оперативного вмешательства.

Бесспорным является положение о необходимости использования эндоскопического гемостаза у пациентов с так называемым состоявшимся кровотечением (типа F 2а, 2b, 2с) для профилактики его рецидива.

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в этом направлении будет способствовать снижению числа экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и тем самым повышению качества лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в целом.

А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Ю. С. Тетерин

2017 г.

Источник

В последние годы для остановки ЖКК используются следующие инструментальные методы:

1. Эндоскопические:

1) термические (диатермо- или фотокоагуляция)

2) инъекционные (склеротерапия)

3) механические (клипирование, лигирование артерий)

4) аппликационные (использование пломбирующих материалов)

2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий)

3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов

Применение диатермокоагуляции для остановки ЖКК основано на высушивании электрическим током тканей, что приводит к тромбозу кровоточащих сосудов, Нрименяется как монополярный так и биполярный способы. Нри монополярном — один электрод-пластинка прикрепляется к телу больного, а второй (активный) вводится через манипуляионный канал эндоскопа для непосредственного воздействия на ткани желудка.

Он позволяет быстро нагреть ткани и вызвать коагуляцию, но требует осторожного проведения манипуляций, т.к. может привести к ожогу окружающих тканей. «Нриваривание» наконечника коагулятора приводит к отрыву тромба и усилению кровотечения, образованию нагара на электроде. Для предупреждения указанных осложнений активный электрод изготавливается из тефлона, его наконечник омывается водой. Но использование гидроэлектрокоагуляции уменьшает эффективность коагуляции, т.к. омывающая жидкость снижает температуру [Нпашаев В.1. с соавт,2002].

Биполярный способ электрокоагуляции, состоит в том, что оба електрода расположены рядом и подводятся к источнику кровотечения в одном зонде (фото 4), наконечник котрого омывается водой, позволяет легко выполнить прицельную коагуляцию, воздействуя только на кровоточащую поверхность, не вызывая ожога тканей, а также «приваривания» електрода. Манипуляция легко управляется и вызывает менше осложнений, чем при монополярном способе. Можно проводить повторные сеансы.

Лучшим средством термической остановки кровотечения является использование лазерной фотокоагуляции источника кровотечения при помощи высокоэнергетического лазерного луча, который передается через гибкий световод введенный в биопсийный канал эндоскопа. Но его существенным недостатком является достаточно громоздкое оборудование с использованием высокого напряжения электрического тока.

В последнее время разработан более надежный метод термической остановки кровотечения — аргоноплазменная коагуляция. С помощью газа аргона, который ионизируется электрокоагулятором, тромб образуется из крови, которая выделяется из поврежденного сосуда. Благодаря текучести газа можно обеспечить гемостаз в тяжело доступных местах (залуковичная язва, деформация луковицы ДПК).

Этот метод наиболее безопасный в отношении перфорации тонкостенных органов (пищевод, кишка) и эффективный при кровотечениях из различных сосудистых дисплазий.

Не потеряли значения инъекционные методы гемостаза с использованием, 0,001% р-ра адреналина, 0,5% новокаина, 70% и 90% этилового спирта 1% этоксисклерона. Одно из этих средств вводится субмукозно вокруг язвенной зоны (рис.12) с кровоточащим сосудом в количестве от 3 до 50 мл. Применяются также инъекции с гемостатическими препаратами: 3% — 5% аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал, тромбин, гемофобин, 1% полидеканол (табл.25).

Табл.25 Средства, используемые для эндоскопической инъекционной терапии

Раствор адреналина, всегда вводится методом обкалывания вокруг язвы, а при большой язве в ее дно вокруг сосудов, стараясь их не повредить. Это обеспечивает остановку кровотечения. Введении 2 мл раствора на 1 инъекцию с общим количеством до 8-10 мл физиологического раствора NaCl, а 0,5% р-ра новокаина в несколько большем количестве (5-10 мл на одну инъекцию при общем объёме от 50 до 300 мл) вызывает инфильтрацию тканей и сдавление таким образом кровотачащего сосуда. Применение инъекционной методики чаще дает временную остановку кровотечения. Поэтому ее дополняют склеротерапией путем введения непосредственно в кровоточащий сосуд 0,1-0,2 мл этанола 98%, полидеканола или тромбина.

Инъекционная методика имеет большой риск рецидива кровотечния, но дает мало осложнений, легко выполнима. Она противопоказана у лиц старше 60 лет, при размерах язвы более 2 см, а также при снижении уровня гемоглобина крови до 70 г/л и ниже.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода с целью склерозирования вен применяется 3% раствор тромбоварина, 5% р-р морруату (варикоцид), склерозан, 96% этиловый спирт. Склерозан вводят по 0,5-1,0 мл в каждую точку у подножия венозных столбов в области кардиального жома пищевода. После этого проводят последовательные пункции продольно венозному стволу, который был источником кровотечения. Суммарная доза склерозана составляет 10-15 мл на один сеанс. Повторные сеансы склерозирования проводят на 2 и 4 сутки.

После 3 сеансов достигается тромбоз основных потенциально опасных венозных стволов, способных дать кровотечение. Необходимо учитывать, что повторное введение склерозантов в тромбированный участок может привести к глубокому поражению стенки пищевода [Герасимов Д.В., 2001]. Инъекционные методы подкупают своей простотой и дешевизной, широко используются как самостоятельный прием лечения так и в комбинации с другими методами.

Наиболее оптимальным методом окончательной остановки кровотечения является лигирование кровоточащего сосуда. При язвенном кровотечении применение эндоскопического прошивания и перевязка кровоточащего сосуда на дне язвы оказалось мало эффективным и трудно выполнимым. Разработана методика [Грубник В.В., Грубник Ю.В., Московченко И.В., 2001] прошивания кровоточащей язвы желудка или ДПК через лапароскоп с одновременным введением эндоскопа в желудок.

После эндоскопического выявления язвы конец эндоскопа располагают непосредственно над язвой и освещают ее дно. Благодаря просвечиванию через стенку желудка или ДПК лапароскопически точно определяется проекция язвенного дефекта со стороны брюшной полости. При этом визуализируется аррозированный сосуд, подходящий к язве. После этого в брюшную полость вводится игла с атравматическим шовным материалом достаточно большого размера.

С помощью иглодержателя под контролем лапароскопа и эндоскопа язва прошивается вместе с кровоточащим сосудом. Узлы завязываются экстракорпорально. К линии шва для ее укрепления подвязывают участок сальника. Предложен и другой вариант методики, когда специально сконструированную иглу вводили через эндоскоп и под контролем зрения ею прошивали язву, а концы нитей при помощи лапароскопа завязывали экстракорпорально.

Метод эндоскопической перевязки облегчен и становится широко доступным в техническом исполнении благодаря разработке лигатурного устройства фирмой «Олимпас». Оно позволяет наложить лигатуру на кровоточащий сосуд при условии возможности его захвата, т.е. если он находится в мягкой податливой ткани. Устройство состоит из металлической трубки с крючком на конце и набором нейлоновых петель.

Оно вставлено в пластиковый тубус, который вводится через канал эндоскопов. Кровоточащий участок ткани засасывается в металлическую трубку, наброшенная на него петля затягивается. Устройство позволяет получить стойкий гемостаз при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, острых язвах желудка, эрозиях, язве Дуелафуа.

Механический гемостаз значительно облегчен и стал широко доступным с разработкой метода эндоскопического клипирования. Впервые он был осуществлен при язвенном гастродуоденальном кровотечении Hayashi с соавт. в 1975 г. Для эндоскопического гемостаза авторы применили специальные сосудистые «клипсы», проводимые через канал фиброэндоскопа и накладываемые на кровоточащий сосуд при помощи специального устройства -клипатора. Современный клипатор типа EZ-clip (фирма «Олимпас») по сравнению с более ранними типами легко управляем, имеет картридж с набором клипс, легко перезаряжается.

С его помощью удается остановить кровотечение у всех больных с активным кровотечением из калезных язв желудка и ДПК, а также с мягкими язвами подобно язве Дьелафуа. Однако, при рубцовой деформации луковицы ДПК выполнение эндоклипирования бывает затрудненным, а иногда и невыполнимым [Ншшаев В.И., 2007]. При остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во всех случаях удается остановить кровотечение. Клипатором EZ-clip можно быстро провести клипирование с одновременным накладыванием от 8 до 16 клипс.

Аппликационный метод, один из самых ранних способов эндоскопического гемостаза, применяют в основном как дополняющий в комбинации с вышеперечисленными методами. Самостоятельно он не применяется из-за большого количества рецидивов кровотечения обусловленных ненадежностью и непродолжительностью фиксации полимеров к слизистой оболочке, но с другой стороны, позволяет выиграть время для подготовки к оперативному вмешательству [Бойко В.В., Криворучко А., Бойко Л.О. и др., 2001; Бондарев В., Бондарев Р.В., Орехов О.А., 2007].

Применяются пленкообразующие полимеры, в частности цианокрилаты (МК-6, МК-7, МК-8). Однако при использовании этой методики у 13,3-17% пациентов отмечены рецидивы кровотечения. Применение лифузоля, гастрозоля для пломбировки кровоточащей язвы давало еще больше количество рецидивов. Братусь В.Д., и соавторы (2007) отмечали положительны ефект от использования пленкообразующего вещества «Каптофер» примененного для остановки кровотечения из раковых опухолей желудка.

Вместе с тем ряд иследователей [Jacke S. et al., 2001; Chalosani N. et al., 2003; D’Amico G. et al., 2003] считают «золотым стандартом» эндоскопического гемостаза при «варикозных» ЖКК из кардии, тела и дна желудка применение апликации гистаакрилом. При этом частота рецидивов кровотечения составляла от 11 до 36%. Сравнимым по эффективности является первичное склерозирование варикозно расширенных вен (полидеканол), однако в святи с более высокой частотой рецидивов и опасных осложнений, предпочтение отдается все же первой методике [Krige et al., 2006].

Турмаханов С.Т. с соавт. (2004), Кангковський О.С. с соавт. (2008) показали, что внедрение малоинвазивных эндоскопических операций снизили летальность от тяжелых ЖКК более чем в 5 раз. Черепашин А.И. с соавт. (2008), получил снижение послеоперационной летальности после коррекции гемостаза, а Старков Ю.Т. с соавт. (2008), считают что хирургическое вмешательство проводится только в случаях неудачи эндоскопических манипуляций.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов

Источник