Местные симптомы кровотечения это

Общие симптомы кровотечения

Общие симптомы кровотечения — это видимые проявления реакций организма на кровотечение и кровопотерю. Выраженность этих симптомов зависит от объема и скорости кровопотери. Зачастую общие симптомы играют ключевую роль в диагностике кровотечений, в первую очередь, если кровотечение внутреннее или скрытое. Появление клинических признаков кровопотери побуждает врача проводить поиск источника кровотечения, который в данный момент неизвестен.

Общие симптомы следует разделить на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы. Больные жалуются на появление внезапной слабости, головокружения, потемнения в глазах, мелькания «мушек» перед глазами, чувства нехватки воздуха, одышки, сухости во рту, жажды, тошноты, рвоты, холодного липкого пота, могут отмечать, что были обморочные состояния.

Объективные симптомы. Они выявляются при обследовании больного. Отмечается различная степень нарушения сознания. При небольшой кровопотере оно практически не изменяется, при массивной сознание может быть затемнено или вообще отсутствовать (коллапс). Если больной в сознании, то поведение может быть беспокойным. При массивной кровопотере больные адинамичны. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, лицо осунувшееся. Выявляется одышка, в тяжелых случаях появляется дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс частый, малый иногда нитевидный. Артериальное давление снижено. Достоверным признаком кровотечение является снижение ЦВД, однако, его можно измерить только тогда, когда произведена катетеризация центральной вены.

Основным местным достоверным признаком кровотечения является видимое истечение крови из поврежденных тканей. Практически всегда можно определить его характер. Алая кровь, пульсирующая сильная струя указывает на артериальное кровотечение. Темная кровь, ее медленное истечение, уменьшающаяся струя, признаки венозного кровотечения. Однако следует помнить, что могут быть повреждены и артерия и вена, в этом случае вышеуказанные признаки не так четко выражены. Визуально можно определить и количество потерянной крови. Некоторые трудности могут возникнуть в случаях, если поврежденный сосуд закрывается тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрывается тканями и истечение крови наружу отсутствует. В таких случаях местными симптомами внутритканевого кровотечения будут: нарастающая припухлость (гематома) тканей в области раневого канала, увеличение окружности конечности, появление шума над гематомой или по ходу магистральных артерий.

К местным симптомам относятся и выделение наружу измененной крови. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта может быть рвота кровью. Если источник крови находится в пищеводе, то кровь обычно не изменена. В случае кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы приобретают характер «кофейной гущи». Коричневая окраска обусловлена воздействием на кровь соляной кислоты. Признаком кровотечения является и появление дегтеобразного стула (мелены). Он характерен при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если источник кровотечения находится в толстом кишечнике или прямой кишке, то в кале выявляется алая кровь. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода) необходимо дифференцировать от кровотечения из дыхательных путей. В последнем случае выделяется алая пенистая кровь. Причем она изливается наружу не в результате рвоты, а посредством кашлевых толчков и алых пенистых плевков Кровотечение из мочевыводящих путей проявляется наличием крови в моче. При небольшом кровотечении, когда эритроциты в моче выявляются при лабораторном исследовании, говорят о микрогематурии. Если моча окрашена в красный цвет, то это макрогематурия. Кровотечение из матки проявляется выделением крови из влагалища.

Внутренние кровотечения также имеют свои местные симптомы. Их делят на две группы:

1. Симптомы нарушения функции органов.

2. Симптомы скопления крови.

Для диагностики внутренних кровотечений приходится применять инструментальные методы диагностики.

Внутричерепные кровотечения (hemocranion) проявляются общемозговыми симптомами (головная боль, головокружение, потеря сознания, мозговая рвота, брадикардия) и очаговыми неврологическими симптомами. К ним относятся — расширения зрачка на стороне повреждения (анизокория), исчезновение чувствительности и движений на противоположной стороне. Скопление крови можно обнаружить только при проведении ультразвуковой локации мозга. Подтверждение получают при спинномозговой пункции.

Кровотечение в плевральную полость (haemothoraх). Источником кровотечения могут быть сосуды грудной стенки и легких. Различают малый, средний и большой гемоторакс.

Малый гемоторакс-объем излившейся крови не превышает 500мл, уровень жидкости определяется ниже угла лопатки.

Средний гемоторакс-объем кровопотери до 1000 мл, уровень жидкости достигает угла лопатки.

Большой гемоторакс-объем кровопотери свыше 1000 мл, жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость на стороне поражения.

Клиническая картина. При гемотораксе клиническая картина зависит от объема излившейся крови. Больные жалуются на боли в груди, одышку, кашель (при повреждении легочной ткани) с кровью. Объективно наряду с признаками кровопотери отмечается учащение дыхания, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука.

Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию грудной клетки, УЗИ, выполняют пункцию плевральной полости. Пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями. Если при пункции получена кровь, то это бесспорное доказательства внутриплеврального кровотечения. С целью определения — продолжается кровотечение в плевральную полость или прекратилось, можно проводить пробу Рувилуа — Грегуара. Выполняется она следующим образом. Берут полученную при пункции кровь в пробирку. Если кровь сворачивается — кровотечение продолжается. При отсутствии сворачивания крови — кровотечение остановилось. Возможен вариант сочетания гемоторакса и пневмоторакса. Клиническая картина будет несколько иная и обусловлена наличием воздуха в плевральной полости. Выделяют также свернувшийся гемоторакс и инфицированный.

Кровотечение в полость перикарда (haemopericardium). Клиническая картина зависит от объема излившейся крови. Опасным для жизни считается скопление 400-500 мл крови.

Клиническая картина. Больные беспокойны, испуганы. Жалуются на боли в области сердца. При объективном обследовании определяется тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления, пульс может быть аритмичным слабого наполнения. Отмечается набухание шейных вен, сердечный толчок смещается или исчезает, перкуторно определяется расширение границ сердца, при аускультации тоны сердца глухие. При продолжающем кровотечении развивается тампонада сердца и смерть. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, УЗИ, можно произвести пункцию перикарда.

Кровотечение в брюшную полость (haemoperitoneum). Причиной являются повреждения внутренних органов, а у женщин — разрыв яичника, нарушенная внематочная беременность. Следует отметить, что при кровотечении в брюшную полость наиболее ведущими симптомами для диагностики кровотечения являются общие симптомы кровопотери. Местные симптомы являются только вспомогательными, они только подтверждают наличие источника в брюшной полости. Больные жалуются на умеренные боли в животе. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объеме. Пальпаторно выявляется болезненность, чаще всего без четкой локализации, напряжение передней брюшной стенки может быть, но обычно живот мягкий. Выявляются симптомы раздражения брюшины. Характерным является симптом «Ваньки-встаньки» — больной отмечает усиление болей в положении лежа, поэтому предпочитает сидеть. Перкуторно в отлогих местах выявляется притупление звука (при скоплении крови около 1000 мл). Информативным являются исследования прямой кишки и влагалища, при которых выявляются выпячивание стенок. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании. У женщин выполняют пункцию задней стенки влагалища. Абсолютно достоверным исследованием является лапароскопия, при невозможности её выполнить производят лапароцентез. Уточнить источник чаще всего удается только во время лапаротомии.

Кровотечение в полость сустава (haemarthrosis). Больные жалуются на боли в суставе, ограничение движения, но они обусловлены в первую очередь самой травмой. При осмотре сустав увеличен в размере, контуры его сглажены, определяется флюктуация (скопление жидкости). Для гемартроза коленного сустава характерен симптом баллотирования надколенника. Рентгенологическое исследование проводится для исключения перелома. Для подтверждения диагноза можно применять УЗИ и произвести пункцию сустава.

Проводя клиническое обследование с целью выявления местных симптомов нельзя забывать, что кровотечение развивается при повреждении сосудов. Поэтому при повреждении особенно магистральных артерий необходимо, чтобы не пропустить развитие острой ишемии, оценить состояние дистального отдела конечности.

Кровотечение

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

• Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
• Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
• Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

• Артериальное кровотечение. Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
• Венозное кровотечение. Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
• Капиллярное кровотечение. Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
• Паренхиматозное кровотечение. Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
• Смешанное кровотечение. Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

• Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
• Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
• Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
• Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
• Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
• Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии и ортопедии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

К числу общих признаков патологии относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока. Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

Кровотечения при ранах

Резаные, колото-резаные, ушибленные, рваные и колотые раны сопровождаются излитием крови во внешнюю среду. Объем первой помощи зависит от вида кровотечения. При артериальном кровотечении на конечность накладывают жгут из эластичной резиновой ленты, предварительно подложив под него полосу ткани, сложенную в несколько слоев. Необходимо учитывать, что наложение жгута на голень или предплечье неэффективно, поскольку сосуды в этих сегментах расположены так, что их трудно «передавить» снаружи. Поэтому при ранениях верхней конечности, сопровождающихся артериальным кровотечением, жгут накладывается на плечо, а при ранениях нижней конечности – на бедро.

Область раны закрывают стерильной повязкой, пострадавшему дают обезболивающее и срочно доставляют в лечебное учреждение. Если транспортировка занимает значительное время, необходимо периодически ослаблять жгут, придавливая поврежденную артерию выше места ранения. Для взрослых максимальное время наложения жгута составляет 1 час, для детей – не больше 20 минут. При ранах, сопровождающихся венозным кровотечением, накладывается давящая повязка. При капиллярном кровотечении достаточно обычной стерильной повязки.

Постановка диагноза при наружных кровотечениях несложна. Ключевым моментом диагностики является выявление повреждений внутренних органов и важных анатомических образований. Если дно раны недоступно для непосредственного осмотра, а локализация не позволяет исключить нарушение целостности мышц, суставов, естественных полостей и внутренних органов, пациента направляют на дополнительное обследование и назначают консультации соответствующих специалистов: кардиохирурга, торакального хирурга, абдоминального хирурга, уролога и т. д. При необходимости могут быть проведены рентгенография грудной клетки, артроскопия, лапароскопия, УЗИ, МРТ и другие исследования.

Пациенты с повреждением внутренних органов переходят в ведение специалистов соответствующего профиля. Больных с повреждением капилляров, вен и небольших артерий направляют к травматологам. Лечением ран с нарушением целостности крупных артериальных стволов занимаются сосудистые хирурги. При поступлении всем пациентам с артериальным и венозным кровотечением делают анализ крови для оценки кровопотери. Лечение заключается в проведении ПХО. Операция выполняется под местной анестезией или общим наркозом. При повреждении крупных артериальных стволов на стенку сосуда накладывают швы или используют трансплантаты. Объем оперативных вмешательств при нарушении целостности внутренних органов зависит от характера и тяжести травмы.

Кровотечение при переломах

Все переломы сопровождаются кровотечением из поврежденных фрагментов кости. При открытых переломах кровь изливается наружу и в окружающие ткани, при закрытых внесуставных – только в окружающие ткани, при закрытых внутрисуставных – в полость сустава. Объем кровопотери зависит от локализации и вида перелома. При переломе пальца теряется всего несколько миллилитров крови, при переломе голени – 500-700 мл, при переломах таза – от 800 мл до 3 л. При повреждении сосуда острым отломком кости массивная кровопотеря возможна и в случаях, когда нарушается целостность относительно небольшой кости (например, плечевой). Потеря значительного объема ОЦК при переломах является одной из причин развития травматического шока.

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах, сопровождающихся гемартрозом, выполняют пункцию сустава. При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени, селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга, рентгенографию черепа и ЭхоЭГ, при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при тупой травме живота – консультацию хирурга и диагностическую лапароскопию и т. д.

Лечение в большинстве случаев оперативное – вскрытие соответствующей полости с последующей перевязкой сосуда, ушиванием, удалением всего поврежденного органа либо его части. При незначительных кровотечениях может применяться выжидательная тактика, сочетающаяся с проведением консервативных мероприятий. При гемотораксе лечение, как правило, консервативное – плевральные пункции или дренирование плевральной полости. Во всех случаях осуществляется контроль над состоянием пациента, при необходимости проводится возмещение кровопотери.

Нетравматические кровотечения

Достаточно широко распространены нетравматические кровотечения из полных органов пищеварительной системы, преимущественно из верхних (пищевод, желудок), реже – нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Причиной пищеводного и желудочного кровотечения может стать синдром Маллори-Вейсса, эрозивный гастрит, язвенная болезнь, злокачественная опухоль, полипы и варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени. Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может наблюдаться при дивертикулах толстой и тонкой кишки, полипах, злокачественных опухолях, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов, а также разрывах аневризм мезентериальных артерий.

Диагноз устанавливают на основании местных (характерная темная рвота, мелена) и общих признаков внутреннего кровотечения. Для уточнения источника назначают специальные обследования: ФГДС, колоноскопию т. д. Лечение включает в себя восполнение ОЦК и устранение источника кровопотери. При синдроме Маллори-Вейсса применяют антациды, холод, аминокапроновую кислоту и стимуляторы свертывания; в тяжелых случаях производят гастротомию и прошивают разрывы слизистой оболочки. При язвенной болезни тактика определяется скоростью кровопотери и данными ФГДС. В легких случаях используют эндоскопические методики (обкалывание, электрокоагуляцию), в тяжелых выполняют резекцию желудка. При варикозном расширении вен пищевода проводят консервативное лечение: вводят зонд Блэкмора, назначают медикаментозную терапию. При продолжающемся кровотечении осуществляют экстренную лапаротомию с прошиванием субкардиального отдела желудка.

Кровотечение из легких и бронхов может развиваться при злокачественных опухолях, тяжелых формах легочного туберкулеза, митральных пороках сердца, аневризме аорты, инородных телах бронхов, гангрене легкого, инфаркте легкого, аденоме бронхов и бронхоэктазах. Диагноз устанавливают на основании характерных признаков и данных дополнительных исследований: рентгенографии грудной клетки, КТ грудной клетки, бронхоскопии и ангиографии бронхиальных артерий. В зависимости от причины излития крови возможно как консервативное, так и оперативное лечение. В ряде случаев проводят эндоскопическую тампонаду бронха.