Меры профилактики послеродовых кровотечений

Классификация:

По времени возникновения:

— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;

— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.

По объема кровопотери:

— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:

визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.

Факторы риска:

-отягощенный геморрагический анамнез;

— антенатальное или послеродовое кровотечение;

-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

— предложение плаценты, вращение плаценты;

— длительные роды (особенно с родовозбуждением);

— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;

-крупный плод или многоводие;

— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);

— возраст матери старше 40 лет.

Этиологии:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;

— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

— пальпация матки;

— осмотр последа и оболочек;

— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.

Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);

установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг ~ женщин с исходными
нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:

Цель:

-установить причину кровотечения;

-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

-назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки

Оповещение:

-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,’ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

наружновнутренний массаж;

ушивание разрывов мягких родовых путей;

назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового

кровотечения (уровень доказательности А).

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:

+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);

— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов.

К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций

По данным обзоров Berg C. (2005), Clark S. (2008), большинство случаев материнской смертности являются предотвратимыми [39, 40]. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений [41, 42].

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время беременности:

— Проведение антенатальной диагностики и лечения анемии [2, 43].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 3).

— Планирование родоразрешения беременных с высоким риском кровотечения с участием мультидисциплинарной бригады.

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:

— Ведение родов с установленным венозным доступом (диаметр не менее 16G).

— Пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения ребенка, если состояние ребенка удовлетворительное и нет сомнений по поводу целостности пуповины [2, 30].

— Введение окситоцина после рождения плода: внутримышечно 2 мл (10 МЕ) в боковую поверхность бедра или внутривенно медленно при помощи дозатора 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/час [2, 34, 44 — 47].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

— Контролируемые тракции за пуповину для предупреждения задержки отделившегося последа в полости матки (при наличии подготовленных специалистов) [30], или применение наружных методов выделения последа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

— Внутривенное введение транексамовой кислоты 0,5 — 1,0 г женщинам с высоким риском кровотечения [2, 33, 48 — 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

— Введение утеротоников всем женщинам в 3-м периоде родов [2, 51].

— Оценка тонуса матки после родов [2, 4, 51].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарий. Массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение [4, 30].

Меры по профилактике послеродового кровотечения при кесаревом сечении:

— Введение окситоцина 1 мл (5 МЕ) внутривенно медленно (в течение 1 — 2 мин) после рождения плода [2, 34],

или окситоцин раствора 1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора внутривенно, используя дозатор, со скоростью 16,2 мл/час (27 мМЕ/мин) после рождения плода, возможно с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5 ЕД в 500 мл физиологического раствора),

или карбетоцина 1 мл (100 мкг) сразу после рождения плода внутривенно медленно в течение 1 минуты.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии:

Профилактика послеродового кровотечения карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина [48, 49, 50, 51], [54 — 56], [52, 57].

Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при кесаревом сечении с профилактической целью, а не как утеротоник резерва [52, 58], [55, 56].

Карбетоцин является утеротоником длительного действия: по сравнению с окситоцином, который для обеспечения пролонгированного эффекта должен применяться путем длительных инфузий, карбетоцин вводится однократно в дозе 100 мкг.

Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина [2] или карбетоцина [4, 51].

— Внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 0,5 — 1,0 г в дополнение к окситоцину для снижения объема кровопотери [2, 33, 48 — 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

— Выделение последа контролируемыми тракциями за пуповину [30].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2).

— Использование маточной или комбинированной маточно-влагалищной тампонады — в группе риска послеродовых кровотечений (Приложение Б1).

Профилактика послеродового кровотечения включает следующие организационные мероприятия:

— факторы риска послеродовых кровотечений должны оцениваться до родов и во время родов [2];

— если к имеющимся факторам риска кровотечения возникают дополнительные, план ведения беременной и/или родов должен быть изменен [2];

— клиницисты должны учитывать факторы риска послеродовых кровотечений при консультировании женщин о месте проведения родов и информировать об этом пациенток [2];

— женщины с установленными факторами риска послеродовых кровотечений должны быть эвакуированы в медицинскую организацию согласно критериям определения этапности оказания медицинской помощи [8];

— каждое отделение (родильное, приемное, послеродовое и др.) должно иметь междисциплинарный подробный алгоритм действий при послеродовом кровотечении в зоне визуальной доступности;

— набор для оказания помощи при послеродовом кровотечении должен быть во всех подразделениях, где может находиться беременная, роженица или родильница (Приложение Г2);

— все сотрудники, работающие в сфере охраны материнства, должны проходить подготовку по неотложным состояниям в акушерстве, в том числе по оказанию помощи при послеродовом кровотечении;

— подготовка к оказанию помощи при послеродовом кровотечении должна быть междисциплинарной и включать в себя приобретение навыков работы в команде;

— во всех случаях послеродовых кровотечений, связанных с кровопотерей свыше 1500 мл, должен быть проведен официальный клинический аудит;

— точное документирование всех событий имеет важное значение при оказании помощи при послеродовом кровотечении;

— женщине должна быть предоставлена возможность обсудить события, связанные с акушерским кровотечением, в удобное для нее время (Приложение В).

При повышенном риске кровотечения необходимо обеспечить готовность к борьбе с кровотечением:

— адекватный венозный доступ для каждой роженицы;

— наличие утеротоников;

— наличие экстренных лабораторных анализов (ОАК, коагулограмма, фибриноген, при наличии возможности — ТЭГ);

— возможность оказания помощи опытными акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, владеющими в полном объеме методами оказания помощи при акушерских кровотечениях;

— наличие препаратов крови;

— наличие препаратов гемостатического действия (транексамовая кислота, рекомбинантный активированный фактор VII, препараты протромбинового комплекса).