Мероприятия при гипотонической кровотечении

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (греч, hypo- + tonos напряжение) — маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после ее рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца (см. Аборт, Последовый период, Послеродовой период).

Этиология

Основная причина Гипотонических кровотечений — гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физические и фармакологическое раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый — более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем ее регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфол, неполноценности матки (недостаточное развитие ее структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжением преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Г. к. возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера-Чукалова (см. Последовый период), Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в ее полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Г. к.

Г. к. в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в ее полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введенной в ее полость рукой отчетливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии — сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение

Рис. 1. Массаж матки на кулаке: матка смещается кпереди кулаком введенной в нее руки, второй рукой производят легкие поглаживания через брюшную стенку.

Рис. 2. Остановка маточного кровотечения наложением окончатых зажимов на боковые поверхности матки (часть передней стенки удалена).

Лечение Г. к. должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Г. к., связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (см. Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 мл и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности — к ручному отделению и ее удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, т. к. они не гарантируют ее удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотери). Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, т. к. ее удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введенная в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке (рис. 1). Для этого матка смещается кулаком введенной руки кпереди, а второй рукой производят легкие ее поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к ее травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат ее и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5—10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и др. Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, т. е. еще больше ухудшить ее сократительную функцию. Иногда хороший эффект — усиление сократительной функции матки — наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Г. к. можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12—20 час. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5—10 в, а 3. А. Чиладзе — разряд постоянного тока напряжением 4000 в. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при к-ром с помощью окончатых щипцов (3—4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка (рис. 2). При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля — Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря. Тампонада матки при Г. к. мало эффективна. При продолжающемся кровотечении необходимо применять механические методы его остановки: метрогемостат по Роговенко, а также различные приемы, направленные на сдавление брюшной аорты. Г. к. при кровопотерях, превышающих 500—600 мл, могут привести к нарушению гемодинамики, а при продолжающемся кровотечении и недостаточном восполнении объема потерянной крови явиться даже причиной гибели больных. При кровопотере свыше 400 мл и более показано переливание свежеконсервированной крови. Восполнение кровопотери плазмозаменителями или кровью длительных сроков хранения может привести к гипофибриногенемии и к усилению кровотечения даже при хорошо сократившейся матке. При атоническом кровотечении, к-рое возникает вследствие полной потери тонуса миометрия, консервативные мероприятия не эффективны. Показано хирургическое лечение: перевязка сосудов матки и экстирпация матки (см.).

Прогноз благоприятный при своевременно начатых лечебных мероприятиях.

Профилактика

Профилактика — проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению слабости родовой деятельности, а при ее развитии — эффективное лечение. С целью предупреждения развития Г. к. у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и т. д.) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1—2 ЕД окситоцина на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, 10% р-ра глюконата кальция и 1% р-ра сигетина.

См. также Маточные кровотечения.

Библиография:

Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1970, библиогр.;

Орлов Р. С. и др. Регуляторные механизмы клеток гладкой мускулатуры и миокарда, Л., 1971, библиогр.; Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.

Н.С. Бакшеев.

Источник

Общие сведения: Кровотечения из половых путей в первые 2 часа после рождения последа называются кровотечением в раннем послеродовом периоде. Кровотечением следует считать кровопотерю, превышающую предельнодопустимую (0,5% массы роженицы; при анемии, гестозе, экстрагенитальной патологии предельнодопустимая кровопотеря снижается) и продолжающуюся.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

1.разрывы мягких родовых путей,

2.задержка в матке частей плаценты,

3.гипотония и атония матки,

4.коагулопатические кровотечения.

Гипотоническое состояние матки считают ведущей причиной акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде. Гипотония матки это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается. Атония матки – это полная потеря тонуса миометрия, и при этом возбуждающие матку средства не оказывают на неё никакого действия.

Клиника:Матка дряблая, увеличена в объеме, кровотечение порциями со сгустками, клинически характеризуется волнообразностью (при наружном массаже несколько сокращается, а затем вновь расслабляется). Постепенно происходит нарушение гемодинамики.

Показания:кровотечение в раннем послеродовом периоде

Оснащение:Стерильный катетер, лоток, градуированная колба, весы, пузырь со льдом, система для в/в инфузий, набор инструментов для осмотра родовых путей, утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин), наркозный аппарат, компоненты крови, кровезаменители, простагландины

Тактика при кровотечении в раннем послеродовом периоде

Подготовительный этап

1.проверить наличие в специальном шкафу медикаментов (утеротонических средств) для оказания помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде. Пополнить их запас при необходимости

2. уточнить запасы в холодильнике компонентов крови и кровезаменителей, доложить дежурному врачу при их отсутствии или недостаче.

Основной этап: Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, борьба ведётся одновременно в двух направлениях: проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери!

Первый этап — при кровопотере 400-600 мл. Основная задача — гемостаз и одновременно борьба с ГШ.

Мероприятия:

1.опорожнение мочевого пузыря

2.лечебный дозированный наружный массаж матки

3.местная гипотермия — холод на живот

4.по указанию врача — в/венно одномоментно метилэргометрин 0,02% -2,0 в физрастворе 0,9%- 10,0 с переходом на внутривенно капельное введение окситоцина 1мл — 5 ЕД в физрастворе — 400,0 или простагландинов F2 a — 5 мг или Е2 — 1 мг.

5.В/венное капельное введение кристаллоидных растворов (по указанию врача)

6.Осмотр родовых путей производит врач, акушерка ассистирует

7.Ручное обследование матки и массаж матки на кулаке (производит врач)

8.Строгий учет кровопотери (врач, акушерка)

Второй этап — при кровопотере 600 — 1000 мл крови — гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери, борьба с ГШ.

Мероприятия:

1.продолжать в/венное капельное введение окситоцина или простагландинов (акушерка).

2.проведение интенсивной терапии (анестезиолог, анестезистки). Восполнение кровопотери.

3.методы временной (временная мера при подготовке к операции) механической и рефлекторной стимуляции гемостаза (врач, акушерка ассистирует):

а) клеммы по Бакшеевой или по Генкелю-Тиканадзе.

б) введение тампона с эфиром в задний свод

г) прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку

д) шов по Лосицкой.

4.При отсутствии эффекта начинаем подготовку женщины к лапаротомии.

Подготовка к лапаротомии.Третий этап — кровопотеря 1000-1500 мл — экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения).

Заключительный этап: Продолжение ИТ.

Компенсация нарушений функций жизненно важных органов.

Примечание: при кровопотере свыше 1000 мл лечебные мероприятия следует проводить в операционной. В оказании неотложной помощи при кровотечении в раннем послеродовом периоде участвует бригада в составе: анестезиолог, акушер-гинеколог (хирург), ассистент акушер-гинеколог, операционная медсестра, 2 анестезистки, акушерка родзала.

Источник

Кровотечения в послеродовом периоде

Аннотация

В Российской Федерации кровотечения в послеродовом периоде являются ведущей причиной в структуре материнской смертности.

В представленном информационном письме даны стандарты величины физиологической, патологической и массивной кровопотери. Указаны ятрогенные причины «акушерской агрессии», приводящей к патологической кровопотере.

В письме приведен алгоритм мероприятий по борьбе с акушерскими кровотечениями, приведены новые методы остановки кровотечений и возмещения кровопотери — трансфузия СЗП, аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэритроцитов, использование VII рекомбинантного фактора «Ново-Севен».

Перечислены основные ошибки при лечении ПРК, приводящие к летальности и определен круг специалистов, необходимых для адекватного оказания помощи.

Даны четкие рекомендации по тактике ведения рожениц с ПРК, включающие 3 раздела: объективную оценку кровопотери с учетом массы тела и ОЦК, гемостаза, последовательность мероприятий по остановке кровотечения и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.

Рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии.

Определены принципы первоначальной ИТТ с рекомендацией ее проведения с остановкой кровотечения.

Предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы.

Настоящее информационное письмо составлено на основании резолюции IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (2007) известными специалистами нашей страны:

академик РАМН, профессор Г.М.Савельева, академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих, академик РАМН, профессор В.Н.Серов, академик РАМН, профессор А.Н.Стрижаков, профессор В.Е.Радзинский, профессор М.А.Курцер, профессор Р.И.Шалина, профессор Е.А.Чернуха, профессор И.Н.Костин, профессор Т.А.Федорова, д.м.н. С.В.Сокологорский, д.м.н. О.В.Рогачевский.

Список сокращений:

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПРК — послеродовое кровотечение

СЗП — свежезамороженная плазма

ШИ — шоковый индекс

Введение

Одной из главных причин материнской смертности во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах.

Так, из 530000 женщин, умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту, по причине же акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Из них 50% вызваны гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. Кровотечения входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного» аборта (ВОЗ). Основная доля материнских смертей приходится на страны Африки (47,8%), Азии (47,5%) и страны Карибского бассейна (4,2%), в то время как доля развитых стран составляет 0,5%.

Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности в России за последние годы, он остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100000 живорожденных в 2006 году), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных). Это требует дальнейших усилий при выработке оптимальных стандартов профилактики материнской смертности в Российской Федерации.

Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 14,7% (2006), что ниже чем в развивающихся странах (20,0%), но, в то же время, выше чем, например, в Скандинавии (1,7%). Из 1447196 родов в 2006 году в России от причин, связанных с беременностью и родами, умерли 378 женщин, из них 57 по причине кровотечений. В среднем в России умирает одна женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них — от кровотечения.

Нередко кровотечение в послеродовом периоде определяется ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, использованием пособия «по Кристеллеру», способствующего травматизму, амниотомией при «незрелой» шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения. Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах.

В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузия донорской свежезамороженной плазмы, аутоплазмадонорство, интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, применение рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа.

Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными причинами являются:

— несвоевременный гемостаз;

— неправильная оценка кровопотери;

— неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;

— несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений.

Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует интеграции деятельности высококвалифицированных специалистов различного профиля, таких как акушер, трансфузиолог, сосудистый хирург, гематолог и др., а также соответствующего лекарственного и материального обеспечения в учреждениях родовспоможения.

Причины послеродовых кровотечений

В настоящее время причины послеродовых кровотечений (ПРК) по частоте встречаемости распределяются следующим образом:

— гипотонические кровотечения;

— кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;

— коагулопатия.

Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска, представленные в табл.1.

Таблица 1. Причины послеродовых кровотечений

Таблица 1

Нарушение сократительной функции матки	Перерастяжение матки	— многоводие — многоплодие — крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия	— быстрые роды — затяжные роды — высокий паритет (> 5 родов)
Инфекция	— хориоамнионит — лихорадка в родах — хроническая вирусно-бактериальная инфекция
Анатомические / ункциональные особенности матки	— пороки развития матки — миома матки — предлежание плаценты — оперированная матка
Задержка частей последа	— дефект последа — гипотония матки — частичное плотное прикрепление плаценты — частичное вращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки	— гипотония матки — гематометра
Травмы родовых путей	Разрывы шейки матки, влагалища, промежности	— быстрые роды — оперативные вагинальные роды — крупный плод
Травматический разрыв матки во время кесарева сечения	— неправильное положение плода — низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки	— оперированная матка — несоответствие размеров плода и таза матери
Выворот матки	— высокий паритет — расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину)
Нарушения коагуляции	Врожденные заболевания крови (гемофилия А, болезнь Виллебрандта)	— наследственные коагулопатии — заболевания печени
Приобретенные заболевания крови при беременности: идиопатическая тромбоцитопения, тромбоцитопения при ДВС-синдроме	— гестоз — НЕLLР-синдром — антенатальная гибель плода — тяжелая инфекция — эмболия околоплодными водами
Лечение антикоагулянтами и препаратами, влияющими на тромбоциты	— ятрогенная гипокоагуляция

Выделение основных причин маточного кровотечения является в большой мере условным, так как нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первично нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.

Для борьбы с акушерскими кровотечениями предлагаются следующие рекомендации:

1. Объективная оценка кровопотери и выявление нарушений гемостаза.

2. Мероприятия по остановке кровотечения.

3. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

1. Методы оценки величины кровопотери и нарушений гемостаза

— Визуальный метод (ошибка 30%).

— Гравиметрический метод (ошибка 20%).

— Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

При визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе — 20%

Для экстренного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение теста по Lee White или Е.П.Иванову (1983). Объективные данные о системе гемостаза получаются при анализе данных тромбоэластограммы, числа и агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания Антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза.

Кровопотеря в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) — массивной.

Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к ОЦК. Стадии геморрагического шока и величина кровопотери отражены в табл.2.

Таблица 2. Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и при объеме циркулирующей крови 4500 мл)

Таблица 2

Показатели	Класс кровотечения
1	2	3	4
Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	2100
(% ОЦК)*	<= 15	15-25	25-35	>= 35
(% массы тела)	<= 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	>= 3,5
ЧСС/мин.	N	<= 100	100-120	120-160
Систолическое АД, мм рт.ст.	N	>= 100	80-100	<= 60-68
Пульсовое давление, мм рт.ст.**	<= 30	<= 30	Значительно снижено
ШИ***	0,85-1,0	1,0-1,5	Снижено >= 1,5
Заполнение капилляров	>= 2	>= 2	Не определяется
Частота дыхания в минуту	N	>= 20	30-50
Диурез	N	Снижен	Олигурия	Анурия
Сознание	N	N	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, сопор
Тяжесть/стадия шока	Нет	Легкий/I	Умеренный/II	Тяжелый/III

ОЦК = масса тела х 75 мл

Примечание: * % массы тела х 15 = % ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела.

** При исходном АД более 100 мм рт.ст.

*** Шоковый индекс (ШИ) — ЧСС/систолическое АД.

2. Мероприятия по остановке кровотечения

Остановка кровотечения проводится одновременно с инфузионной терапией.

Рекомендуется базовый алгоритм действий при акушерских кровотечениях в послеродовом периоде (см. приложение 1). Использование аналогичного алгоритма в отдельных клиниках развитых стран мира позволило снизить материнскую смертность от кровотечений в 4 раза (1,7% до 0,45%).

Остановка кровотечения проводится в 2 этапа. Необходимо строго соблюдать последовательность основных этапов лечения послеродовых кровотечений.

На первом этапе проводятся мероприятия направленные на:

I. Сокращение матки при ее гипотонии.

— Ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки.

— Введение утеротоников (схема N 1).

— Промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами следующие: клеммирование маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты.

Внутриматочный баллон — это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.

II. Ушивание разрывов при травме.

III. Коррекция гемостаза.

На втором этапе осуществляется лапаротомия (кровопотеря 1500 мл и продолжается). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови. Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии.

При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии эффекта — гемостатические компрессионные швы на матку.

При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча/В-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент).

При отсутствии эффекта от перевязки сосудов осуществляется гистерэктомия.

В клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.

3. Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)

ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее в зависимости от величины кровопотери представлен в табл.3.

Таблица 3. Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении (масса тела — 60 кг, ОЦК — 4500 мл)

Таблица 3

Кровопотеря (мл)	до 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря% массы тела	до 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	х3 к кровопотере	2000	2000	2000
Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл)	500-1000	1000-1500	2000
Свежезамороженная плазма (мл/кг)	12-Л5	20-30	20-30
Эритроцитарная масса (мл)	250-500 и более Нb <60-70 г/л
При исходном нарушении гемостаза — терапия, направленная на устранение причины.*

_________________
* При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери.

Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (приказ Минздрава России и РАМН N 244/63 от 03.07.2001).

В зарубежной и отечественной литературе сообщается о положительном опыте использования при послеродовых кровотечениях вследствие коагулопатии рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа (Ново-Севен) в дозе 90-100 мкг/кг.

Однако, требуются дальнейшие научные исследования по определению адекватной дозы, показаний и противопоказаний по использованию рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа.

Эффективность терапии кровотечения во многом зависит от слаженности работы персонала, быстро действующего в следующих направлениях:

— Мобилизация свободного персонала. Необходим постоянный контроль за пациенткой вызвать на помощь сосудистого хирурга, акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта.

— Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

— В зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная), и транспортировка пациентки.

— Катетеризируют одну или две периферические вены (NN 14-16G) для инфузионно-трансфузионной терапии и инфузии утеротоников.

— Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым).

— Группа крови и резус-принадлежность должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение; производят забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lее-White, Е.П.Иванову; для определения показателей гемостаза.

— Доставляют препараты крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).

Схема N 1

Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении

Время введения	Препарат	Дозировка
Одномоментно	Окситоцин вв	бед.
Первые 30 минут	Окситоцин + Энзапрост вв	10ед. + 2,5 мг
Поддерживающая доза	Окситоцин + Энзапрост вв	10 ед. + 5 мг
Одномоментно	Энзапрост в шейку матки	5 мг

Приложение N 1. Очередность мероприятий по остановке маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде

Приложение N 1

1 этап	Гипотония матки	Утеротоники (окситоцин, простагландины). Ручное обследование матки с удалением содержимого	однократно!
Травма родовых путей	Осмотр родовых путей, ушивание разрывов (при разрыве матки — лапаротомия)
Нарушение коагуляции	Терапия, направленная на нормлизацию гемостаза (переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы)

При подготовке к лапаротомии

Клеммирование маточных артерий (по Бакшееву)

Внутриматочный гемостатический баллон

кровопотеря 1500 мл

2 этап

Лапаротомия

Эмболизация маточных артерий

Наложение зажимов на сосудистые пучки (маточные, яичниковые артерии) вызов сосудистого хирурга (отсутствие специалиста)

Перевязка внутренних подвздошных артерий (наличие специалиста)

При отсутствии эффекта

Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «стягивающие нижний сегмен