Мероприятия при борьбе с гипотоническим кровотечением

Лечение при
гипотоническом кровотечении является
комплексным. Его начинают без промедления,
одновременно проводят мероприятия по
остановке кровотечения и восполнения
кровопотери. Лечебные манипуляции
следует начинать с консервативных, если
они малоэффективны, то незамедлительно
переходить к оперативным методам, вплоть
до чревосечения и удаления матки. Все
манипуляции
и мероприятия по остановке кровотечения
должны проводиться в строго определенном
порядке без перерыва и быть направлены
на повышение тонуса и сократительной
способности матки.

Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.

Первый этап:
Кровопотеря превышает
0,5%
массы тела, составляя в среднем
401-600
мл.

Основная задача
первого этапа
— остановить
кровотечение не допустить большой
кровопотери, не допустить дефицита
возмещения кровопотери, сохранить
объемное соотношение вводимой крови и
кровезаменителей, равное
0,5-1,0,
возмещение
100%.

Мероприятия
первого этапа
борьбы с кровотечением сводятся к
следующему:

1)
опорожнение мочевого пузыря катетером,
лечебный дозированный массаж матки
через брюшную стенку по
20-30 сек.
через
1 мин.,
местная гипотермия (лед на живот), в/в
введение кристаллоидов (солевые растворы,
концентрированные растворы глюкозы);

2)
одномоментное в/в введение метилэргометрина
и окситоцина по
0,5 мл. в
одном шприце с последующим капельным
введением этих препаратов в той же дозе
со скоростью
35-40′ кап. в
мин. в течение
30-40 мин.;

3)
ручное исследование матки для определения
целостности ее стенок, удаления
пристеночных сгустков крови, проведения
двуручного массажа матки;

4)
осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

5)
в/в введение витаминно-энергетического
комплекса для повышения сократительной
активности матки:
100-150 мл.
40% раствора
глюкозы,
12-15 ЕД
инсулина (подкожно),
10 мл.
5% раствора
аскорбиновой кислоты,
10 мл.
раствора кальция глюконата,
50-100 мг.
кокарбоксилазы гидрохлорида.

При отсутствии
эффекта, уверенности в прекращении
кровотечения, а также при кровопотере,
равной
500 мл,
следует приступить к гемотрансфузии.

Если кровотечение
не остановилось или возобновилось
вновь, незамедлительно переходят ко
второму этапу борьбы с гипотоническим
кровотечением.

Второй этап:
Кровопотеря
1,0-1,8%
массы тела, что в среднем составляет
601-1000
мл.

Основные задачи
второго этапа борьбы с кровотечением:
остановить кровотечение, не допустить
большей кровопотери, сохранить объемное
соотношение вводимой крови и
кровезаменителей
1:1, не
допустить перехода компенсированной
кровопотери в декомпенсированную;
нормализовать реологические свойства
крови, возмещение
150%.

Мероприятия
второго этапа:

1)
капельное (до
35-40 кап/мин.)
в/в введение
10 ЕД
окситоцина в
500 мл.
0,9%
изотонического раствора натрия хлорида
с 1
мг. простагландина Е2, разведенного в
300 мл.
кристаллоидного раствора.

2)
применение рефлекторных и механических
способов остановки кровотечения (зажимы
по Бакшееву). В случае отсутствия эффекта
от терапии зажимов, наложенных на шейку
матки, следует снимать только во время
операции перед наложением зажимов на
маточные сосуды.

3)
инфузионно-трансфузионнаях терапия:
гемотрансфузия в темпе кровотечения,
переливание плазмозамещающих онкотически
активных препаратов (плазма, альбумин,
протеин), синтетических коллоидных
растворов (полиглюкин, реополиглюкин,
полифер, желатиноль), кристаллоидных
солевых растворов, изотонических плазме
крови. Кровопотеря возмещается свежей
донорской кровью или эритроцитарной
массой на
80-100%,
плазмозамещающими м солевыми растворами
на
20-30%. На
этом этапе борьбы с кровотечением
следует развернуть операционную,
подготовку доноров для пряного переливания
крови и быть готовым к чревосечению.
Все манипуляции проводятся под адекватным
обезболиванием.

При восстановленном
ОЦК показано введение:
40% раствора
глюкозы, корглюкона, панангина, витаминов
С, В1, В6, кокарбоксилазы гидрохлорида,
АТФ, а также антигистаминных препаратов
(димедрол, супрастин).

При продолжающемся
кровотечении приступают к третьему
этапу.

Третий этап:
кровопотеря, превышающая
2% массы
тела, т.е.
1001-1500
мл.

Основные задачи
третьего этапа борьбы с гипотоническим
кровотечением: удаление матки до развития
гипокоагуляции,
предупреждение
дефицита возмещения кровопотери более
чем 500
мл., сохранение объемного соотношения
вводимой крови и кровезаменителей
2:1,
своевременная компенсация функции
дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет
стабилизировать гемодинамику. Возмещение
кровопотери на
200%.

Мероприятия
третьего этапа.

При неостановленном
кровотечении показаны интубационный
наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная
остановка кровотечения с целью
нормализации гемодинамических и
коагуляционных показателей (наложение
зажимов на углы матки, основания широких
связок, истмичеакую часть труб, собственные
связки яичников и круглые связки матки).

Выбор объема
операции (ампутация или экстирпация
матки) определяется темпом, длительностью,
объемом кровопотери, состоянием систем
гемостаза. При развитии ДВС-синдрома
следует производить только экстирпацию
матки.

У обескровленных
больных с декомпенсированной кровопотерей
операцию проводят в
3 этапа.

1.
Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом
— временный
гемостаз путем наложения клемм на
магистральные маточные сосуды (восходящая
ветвь маточной артерии, собственная
связка яичника, артерия круглой связки).

2.
Операционная пауза, когда все манипуляции
в брюшной полости прекращаются на
10-15 минут
для восстановления гемодинамики
(повышение А/Д до безопасного уровня).

3.
Радикальная остановка кровотечения
— экстирпация
матки без придатков.

На этом этапе
борьбы с кровопотерей необходима
активная многокомпонентная
инфузионно-трансфузионная терапия;
объем гемотрансфузии должен соответствовать
количеству потерянной крови или превышать
его на
20-30%. С этой
целью применяют теплую донорскую кровь,
эритроцитарную массу, сохраняя оптимальной
соотношение коллоидных и кристаллоидных
растворов (2:1).
Необходимо применение кортикостероидов
(преднизолон 90-120
мг, гидрокортизон
500-1000 мг.).

Основными положениями
в борьбе с гипотоническим кровотечением
является соблюдение последовательности
мероприятий: применение современной и
адекватной инфузионно-трансфузионной
терапии; своевременное проведение
операции удаления матки; использование
только в/в способа введения лекарственных
препаратов, т.к. в это время всасываемость
в организме резко снижена.

Показанием к
переходу от одного этапа к следующему
является отсутствие эффекта от проводимых
мероприятий, а также объем кровопотери.

Не рекомендуется
применять положение Тренделенбурга,
которое резко ухудшает вентиляцию
легких и функцию сердечно-сосудистой
системы, повторное ручное обследование
и выскабливание полости матки,
перекладывание клемм, одномоментное
введение больших количеств препаратов
тономоторного действия.

Тампонада матки
и шов по Лосицкой как методы борьбы с
послеродовым кровотечением изъяты из
арсенала средств как опасный и
дезориентирующий врача об истинной
величине кровопотери и тонусе матки, в
связи, с чем оперативное вмешательство
оказывается запоздалым.

Соседние файлы в папке Конспект лекций

Источник

Кровотечение,
возникшее в первые 2 ч послеродового
периода, наиболее часто обусловлено
нарушением сократительной способности
матки — гипо- или атоническим состоянием
ее.

Причины
гипо- и атонического состояния матки:

1.
состояния или заболевания матери,
обусловливающие гипотонию или атонию
матки (гестозы, соматические заболевания,
острые и хронические инфекции и др.);

2.
причины, способствующие анатомической
и функциональной неполноценности матки:


аномалии расположения
плаценты


задержка в полости
матки частей последа


преждевременная
отслойка нормально расположенной
плаценты


пороки развития
матки


приращение и
плотное прикрепление плаценты


воспалительные
заболевания матки (эндомиометрит)


миома матки


многоплодие


крупный плод


изменения
деструктивного характера в плаценте.

дополнительные
факторы


аномалии родовой
деятельности, приводящие к длительному
или быстрому течению родов;


несвоевременное
излитие околоплодных вод;


быстрое извлечение
плода при акушерских операциях;


назначение в
больших дозах препаратов, сокращающих
матку;


чрезмерно активное
ведение III периода родов;


необоснованное
применение таких приемов, как метод
Абуладзе, Гентера, Креде—Лазаревича;


наружный массаж
матки;


потягивание за
пуповину.

Клиническая
картина.

Первый
вариант: сразу после рождения последа
матка атонична, не реагирует на
механические, температурные и
медикаментозные раздражители; кровотечение
с первых минут носит характер про-фузного,
быстро
приводит родильницу в шоковое состояние.

Второй
вариант: матка периодически расслабляется;
под влиянием средств тонус и сократительная
способность ее временно восстанавливаются;
затем матка вновь становится дряблой;
кровотечение волнообразное; кровь
теряется порциями
по
100—200 мл.

Лечение.

После
опорожнения мочевого пузыря приступают
к наружному массажу матки через брюшную
стенку. Одновременно внутривенно и
внутримышечно (или подкожно) вводят 1
мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора
метилэргометрина, лед на живот.

Если
после этого нет стойкого эффекта:
необходимо приступить к ручному
обследованию полости матки, удалить
сгустки крови, провести ревизию
плацентарной площадки; при выявлении
задержавшейся доли плаценты удалить
ее, проверить целостность стенок матки.
При гипотонии матки во время операции
производят массаж матки на кулаке.
Рекомендуется наложить поперечный шов
на шейку матки по Лосицкой, поместить
в область заднего свода влагалища
тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку
матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг)
простагландина.

Инфузионно-трансфузионная
терапия

возмещение
кровопотери в зависимости от ее объема,
показателей гемоглобина и гематокрита
(суммарный объем переливаемых растворов
должен превышать объем кровопотери на
60-80%; соотношение объемов крови, альбумина,
коллоидов и кристаллоидов должно
составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

В
случае отсутствия эффекта от своевременно
проведенного лечения необходимо
немедленно приступить к чревосечению.

Профилактика:

Введение
утеротоников в зависимости от группы
риска.


Минимальная группа
риска: женщины не отягощенные соматическим
анамнезом. Введение утеротоников
внутримышечно после рождения последа:
окситоцин , питуитрин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)


Группа более
повышенного риска. Внутривенно капельно
окситоцин который начинают во втором
периоде родов и заканчивают в течение
30-40 минут после родов.


В группе большого
риска сочетание внутривенного капельного
введения окситоцина + одномоментное
введение метилэргометрина.

35.ДВС-синдром
в акушерстве. Этиология, клиника, лечение.

Синдром
диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания (ДВС – синдром)является
тяжёлым осложнением гемморрагического
шока. Развитию ДВС – синдрома способствует
нарушение микроциркуляции в результате
массивной кровопотери, травмы, шока
различной этиологии, переливания больших
количеств консервированной крови,
сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний
и др.

Первая
стадия ДВС –
синдрома характеризуется преобладанием
гиперкоагуляции при одновременной
активации антикоагудянтных систем у
больных с кровопотерей и травмой.

Вторая
стадия гиперкоагуляции
проявляется коагулопатическими
кровотечениями, остановка и лечение
которых представляет большие трудности.

Третья
стадия характеризуется
гиперкоагуляционным синдромом, возможно
развитие тромботических осложнений
или повторных кровотечений.

И
коагулопатические кровотечения, и
гиперкоагуляционный синдром служат
проявлением общего процесса в организме
– тромбогемморагического синдрома,
выражением которого в сосудистом русле
является ДВС – синдром. Он развивается
на фоне выраженных нарушений кровообращения
(кризис микроциркуляции) и обмена
(ацидоз, накопление биологически активных
веществ, гипоксия).

Интенсивная
терапия ДВС – синдрома должна быть
комплексной и заключается в следующем:

Устранение
причины развития ДВС – синдрома, т.е.
остановка кровотечения;

Устранение
гиповолемии, анемии, нарушений
периферического кровообращения,
улучшение реологических свойств крови
(инфузионно – трансфузионная терапия);

Коррекция
гипоксии и других нарушений обмена;

Коррекция
гемокоагуляционных расстройств,
проводится с учётом стадии ДВС – синдрома
под контролем лабораторных и клинических
тестов.

Ингибирование
процессов внутрисосудистого свёртывания
проводят путём применения гепарина.

Для
дезагрегации клеток применяют
реополиглюкин.

Ингибирование
острого фибринолиза проводят применением
трасилола, контрикала, гордокса.

Оптимальным
вариантом пополнения количества
прокоагулянтов и факторов свёртывания
является

применение
свежезамороженной плазмы крови.

Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология

Источник

▲В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5—6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.

▲ Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

▲ Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

▲ На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап.Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000—1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

• остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

• предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

• своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

▲ Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.

▲С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в «сухих» условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.

▲ Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Первый этап. Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).

Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10—15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).

Третий этап. Радикальная остановка кровотечения — экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

• все мероприятия начинать как можно раньше;

• учитывать исходное состояние здоровья пациентки;

• строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;

• все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;

• исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);

• применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;

• использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;

• своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;

• не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Источник