Механические и химические способы остановки кровотечений

К механическим методам остановки кровотечения относятся:

а) перевязка сосуда в ране или на протяжении;

б) наложение сосудистого шва;

в) давящая повязка;

г) тампонада;

Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечения. Сосуд захватывают кровоостанавлива-ющим зажимом и перевязывают. Вначале завязывают и затягивают один узел, а после снятия зажима — другой. При ранении больших сосудов имеется опасность соскальзывания лигатуры с культи сосуда (чему способс-твует пульсация). В этих случаях сосуды перевязывают после предваритель-ного прошивания тканей около сосуда. Перевязывают всегда оба конца раненого сосуда.

Перевязку сосуда на протяжении применяют в случаях если невозможно перевязать кровоточащий сосуд в ране (например, сосуд в большом мышечном массиве) или если перевязка в ране ненадежна (например, при вторичном кровотечении из инфицированной раны, развившемся в результате аррозии сосуда). Этот метод используют также для предупреждения сильного кровотечения во время операции (предварительная перевязка наружной подвздошной артерии перед экзартикуляцией бедра).

Преимуществом перевязки сосуда на протяжении является то, что ее производят вдали от раны в неизмененных тканях, что безопаснее и удобнее. Тем не менее следует помнить, что при наличии большого количества коллатералей кровотечение может продолжаться, а при плохом развитии их возможно омертвение конечности. Это ограничивает показания к перевязке сосудов на протяжении.

Наложение сосудистого шва представляет собой идеальный метод остановки кровотечения, кроме того, поврежденный участок артерии можно заменить консервированным сосудом или сосудистым протезом. Оба способа позволяют не только прекратить кровопотерю, но и восстановить нормальный кровоток в поврежденном русле. Особенно важно это при повреждении магистральных сосудов. При сшивании сосудов небольшого диаметра прибегают к микрохирургической технике.

Протезы для замены поврежденного участка сосуда готовят из артерий, взятых от трупа и подвергшихся специальной обработке в условиях низкой температуры и пониженного давления (лиофильная сушка). Такие протезы хранят в ампулах с пониженным давлением в течение длительного времени. Сосудистый протез можно изготовить из пластмассы (поливинилалкоголь и др.), из тканей (нейлон, дакрон и др.), из вены, взятой у больного во время операции (например, из большой подкожной вены бедра).

Учитывая, что остановка кровотечения — операция экстренная, все необходимое для сосудистого шва и пластики сосуда должно быть подготовлено в операционной заранее.

Особым правилом сосудистого шва является обязательное соединение сосудов внутренними их оболочками (intima). В последнее время для соединения краев раны сосуда используют специальный медицинский клей.

давящей повязки. Создание хорошего оттока и уменьшение кровенаполнения путем поднятия конечности также могут привести к окончательной остановке кровотечения, особенно в сочетании с давящей повязкой.

Если невозможно применить ни один из перечисленных методов, капиллярное (паренхиматозное) кровотечение может быть остановлено тампонадой—путем введения в рану марлевого тампона, сдавливающего поврежденные сосуды. Однако этот метод остановки кровотечения нужно считать вынужденным, так как при загрязненной (инфицированной) ране тампон, затрудняя отток раневого содержимого, может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В связи с этим кровоостанавливающие тампоны рекомендуется удалять из раны через 48 ч, когда поврежденные сосуды надежно закупориваются тромбом.

Извлечение тампона обычно очень болезненно. Его нужно производить крайне осторожно, после предварительного введения 1 мл 1 % раствора морфина и орошения тампона стерильным вазелиновым маслом или 3 % раствором перекиси водорода.

Кровотечение может быть остановлено путем закручивания сосуда. Сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, при этом концы сосуда раздавливаются и скручивается его внутренняя оболочка, которая закрывает просвет сосуда и облегчает образование тромба. Такой способ остановки кровотечения возможен только при повреждении небольших сосудов. При кровотечениях из крупных сосудов в глубоких ранах, когда после захватывания сосуда кровоостанавливающим зажимом наложить лигатуру невозможно, приходится зажим, наложенный на сосуд, оставлять в ране. Такой метод остановки кровотечения применяется крайне редко, его следует считать вынужденным. Он ненадежен, так как после снятия зажима кровотечение может возобновиться. [2,4]

Они осуществляются механическими, физическими, химическими и биологическими методами.

Механические методы:

1. Лигирование сосуда в ране — выполняется лигатурой из шовного материала. Метод широко применяется во вре­мя операций, перевязываются сосуды, на которые были наложены кровоостанавливающие зажимы (способ вре­менной остановки кровотечения). Метод минимально на­рушает кровоснабжение тканей.

2. Лигирование сосуда на его протяжении — применяется при очень инфицированных ранах или если трудно оты­скать в ране кровоточащий сосуд. При этом перевязы­вают крупный кровоточащий сосуд, что существенно на­рушает кровоснабжение тканей.

3. Сосудистый шов — выполняется атравматической иглой с нерассасывающимся шовным материалом или сосудосшивающим аппаратом. Шов накладывают по всей окружности сосуда или ее части. При этом применяют и различные способы реконструкции сосудов. Метод является лучшим, так как не нарушает крово­снабжение тканей.

4. Специальные методы — это удаление селезенки или лег­кого при паренхиматозных кровотечениях; это методы, применяемые в эндоваскулярной хирургии и др.

5. Из временных способов становятся окончательными да­вящая повязка (тромбирование наступает на 2-3-й день) и тугая тампонада раны (тромбирование наступает на 4-5-й день).

6. Шунтирование и сосудистое протезирование.

Физические методы:

1. Низкая температура: пузырь со льдом при капилляр­ных кровотечениях, носовых, маточных и др., криохирургия — замораживание, применяемое в нейрохирур­гии и онкологии.

2. Высокая температура — электрокоагуляция, которая, проводится с помощью электрокоагулятора для остановки кровотечения из небольших сосудов во время опера­ции. Высокую температуру создает ток высокой частоты. Сосуд прижигается, и в нем образуется тромб.

В абдоминальной, торакальной и нейрохирургии используется горячий изотонический раствор поварен­ной соли (60-80 °С). В него погружают стерильные сал­фетки и прикладывают к кровоточащей поверхности органа примерно на 5 мин для гемостаза.

Лазерный луч применяется для остановки паренхи­матозных кровотечений, вызывает коагуляцию ткане­вого белка.

Химические методы:

1. Вещества, повышающие свертываемость крови (перекись

водорода, хлористый кальций, викасол, аминокапроно-вая кислота).

2. Сосудосуживающие препараты (адреналин, спорынья, питуитрин).

3Вещества,уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (карбазохром, рутин, аскорбиновая кислота, рутамин).

Биологические методы:

1. Местное применение живой ткани – мышца, сальние (лоскут на ножке) –используются для остановки кровотечений во время операций в брюшной полости и на костях, так как они богаты тромбокиназой.

2. Местное применение веществ биологического происхож­дения: гемостатическая губка, желатиновая губка, фиб-ринная пленка, тромбин.

3. Внутривенное применение гемостатических средств:

кровь (150-200 мл), плазма, тромбоцитарная масса, фиб­риноген, трасилол. )

ПРИЧИНЫ И ВЕДУЩИЕ СИМПТОМЫ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ОТКРЫТЫЕ ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ .

Носовое кровотечение возникает от местных (травма носа, заболевания сосудов носа) и общих (гипертонический криз, солнечный и тепловой удар, нарушение свертыва­емости крови) причин.

Кровь темная, вытекает медленно, ровно; кровотечение склонно к самопроизвольной остановке. Опасно возможной аспирацией крови и, при переломе основания черепа, опа­сно развитием менингита.

Желудочное кровотечение (гематомезис) чаще всего возникает при язве желудка, хотя может быть и осложнением многих заболеваний.

Самым характерным симптомом желудочного кровоте­чения является рвота «кофейной гущей», хотя при очень сильном кровотечении может быть рвота алой кровью. Часть крови из желудка поступает в кишечник и на следующий день появляется дегтеобразный стул (мелена).

Желудочное кровотечение необходимо отличать от ле­гочного и носового.

Кишечное кровотечение чаще возникает при инфекци­онных, воспалительных и онкологических заболева­ниях.

Язва двенадцатиперстной кишки является самой час­той причиной кровотечения из верхних отделов кишеч­ника. У больного при этом дегтеобразный стул. Частая причина кровотечения из нижних отделов кишечника — геморрой, рак прямой кишки. Кровь при этом алая .

Легочное кровотечение (гемоптоэ) возникает при легочном ту6еркулезе, а также при онкологических и гнойно-воспалительных заболеваниях легких.

Кровь алая, пенистая, с примесью мокроты; выделяет­ся при кашле или струёй изо рта, а при сильном кровоте­чении кровь может одновременно выделяться и из носа.

Маточное кровотечение (метроррагия) особенно опас­но при беременности. Кровь выделяется из влагалища, чаще со сгустками.

Урологическое кровотечение (гематурия) наблюдается при травмах и различных заболеваниях почек и мочевыде-лительных путей; они сопровождаются нарушениями мо­чеиспускания.

( ЗАКРЫТЫЕ ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Гемартроз — скопление крови в полости сустава, ко­торое чаще происходит из-за травмы. Сустав увеличивается в размере, контуры его сглаживаются, движения затруд­няются и становятся болезненными. Диагноз подтвержда­ется пункцией.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Кровь может поступать из поврежденного легкого или со­суда грудной стенки. Кровь скапливается в нижних отде­лах плевральной полости. По количеству крови различают малый, средний и большой (1,5 л и более) гемоторакс. В ре­зультате сдавливается легкое и смещается (со средостени­ем) в здоровую сторону, что нарушает работу сердца. У боль­ного появляется одышка, цианоз и клинические симптомы кровопотери;

Диагноз подтверждается перкуссией, аускультацией и рентгенографией, которые проводятся в положении сидя. При исследовании определяется горизонтальный уровень, ниже которого находится кровь. Затем проводят плевраль­ную пункцию. Это делается не только с диагностической, но и лечебной целью, так как гемоторакс может нагноиться.

{ Гемоперикард — скопление крови в околосердечной сумке. У больного при этом появляются боли в области сер­дца, одышка, исчезает сердечный толчок, тоны сердца ста­новятся глухими, набухают шейные вены, учащается пульс.

(Гемоперитонеум — скопление крови в брюшной поло­сти, возникает при повреждении паренхиматозных орга­нов (печень, селезенка). Боли появляются соответственно анатомическому расположению органов — в правом или ле­вом подреберье. Клинически будут признаки острой крово-потери, вздутие живота и болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина—Блюмберга и притуп­ление перкуторного звука в отлогих местах живота!

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Дайте определение кровотечения.

2. Назовите причины кровотечения.

3. Что такое гемодинамика?

4. Назовите основные показатели гемодинамики.

5. Чем обеспечивается нормальная гемодивамика?

6. Назовите возможные осложнения кровопотери.

7. Назовите механизмы биологической защиты организма от кровопотери.

8. Назовите виды кровотечения по анатомическому приз­наку.

9. В чем опасность артериального кровотечения?

10. В чем опасность венозного кровотечения?

11. Для чего необходимо отличать артериальное кровотече­ние от венозного?

12. В чем особенность паренхиматозного кровотечения?

13. Чем отличается первичное кровотечение от вторичного?

14. Чем отличается внутреннее кровотечение от наружного?

15. Назовите виды внутренних кровотечений.

16. Приведите примеры внутренних открытых кровотечений.

17. Приведите примеры внутренних закрытых кровотечений.

18. Приведите примеры внутритканевых кровотечений.

19. Назовите причины вторичных кровотечений.

20. Чем отличается острое кровотечение от хронического?

21. Чем отличаются явные кровотечения от скрытых?

22. Назовите клинические симптомы острой кровопотери.

23. На основании чего определяется величина кровопотери?

24. Что такое ОЦК?

25. От чего зависит ОЦК?

•26. Дайте определение гематокрита.

27. Дайте определение индекса Алговера.

28. Как изменяются показатели гемодинамики в зависимо­сти от степени кровопотери?

29. Какие существуют способы остановки кровотечения?

• 30. Какие способы временной остановки кровотечения выпол­няются в условиях асептики?

• 31. Назовите способы временной остановки кровотечения.

• 32. Приведите примеры механической окончательной останов­ки кровотечения.

• 33. Приведите примеры физической окончательной останов­ки кровотечения.

• 34. Приведите примеры химической окончательной останов- ,

ки кровотечения.

35. Приведите примеры биологической окончательной оста­новки кровотечения.

36. Что необходимо приготовить для наложения давящей по­вязки?• 37. Что необходимо приготовить для наложения артериаль­ного жгута?

• 38. Назовите точки пальцевого прижатия артерии.

39. Назовите следовательность действий при наложении жгута на конечность.

40. Назовите критическую величину артериального давления.

41. Нужно ли больному с кровотечением поднимать артери­альное давление до исходного уровня?

42. Нужно ли больному с кровопотерей поднимать артериаль­ное давление до исходного уровня?

43. Как изменяется клинический анализ крови после крово-потери?

44. Как оказать доврачебную помощь больному с обмороком?

45. Как оказать доврачебную помощь больному с коллапсом?

46. В чем состоит клиническое отличие легочного кровотече­ния от желудочного?

47. Чем характеризуется гемартроз?

48. Чем характеризуется гемоторакс?

49. Чем характеризуется гемоперитонеум?

50. Назовите элементы доврачебной помощи при кровотече­ниях из различных органов.

ТЕСТЫ

Выберите один правильный ответ.

1. Причина острой кровопотери:

а) длительно кровоточащая язва желудка;

б) подкожная гематома;

в) разрыв селезенки;

г) трещина заднего прохода.

2. Гематома—это скопление крови:

а) в полости сустава;

б) мягких тканях; »

в) плевральной полости;

г) околосердечной сумке.

3. Первая помощь больному с носовым кровотечением начи­нается:

а) с придания нужного положения;

б) наложения пращевидной повязки;

в) переливания крови;

г) введения викасола.

4. Способ остановки паренхиматозного кровотечения:

а) переливание крови;

б) антикоагулянты;

в) холод на живот;

г)операция.

5. Алая кровь в стуле наблюдается при кровотечении из:

а) пищевода;

б) желудка;

в) печени;

г) прямой кишки.

Выберите несколько правильных ответов.

в. Симптомы желудочного кровотечения:

а) дегтеобразный стул;

б) стул с алой кровью;

в) рвота цвета кофейной гущи;

г) рвота желчью;

д) рвота с пенистой кровью.

7. Механические методы остановки кровотечения — это:

а) наложение жгута;

б) лигирование сосуда в ране;

в) электрокоагуляция;

г) пальцевое прижатие;

д) пузырь со льдом.

8. Физические методы остановки кровотечения — это:

а) пальцевое прижатие сосуда;

б) лазерный луч;

в) максимальное сгибание;

г) пузырь со льдом;

д) гемостатитеская губка.

9. Препараты, повышающие свертываемость крови:

а)адреналин;

б) викасол;

в) питуитрин;

г) хлористый кальций;

д) фибринолизин.

10. Величина кровопотери определяется:

а) по анализу крови;

б) пульсу;

в) артериальному давлению;

г) самочувствию больного;

д) цвету кожных покровов.

Дополните.

11. Скопление крови в полости сустава — это … .

12. Гемоторакс — это скопление крови в … .

13. Больной с легочным кровотечением транспортируется в по­ложении … .

14. Артериальный жгут накладывается по отношению к ра­не … .

15. Наличие крови в моче — это … .

Установите соответствие (каждый ответ может ис­пользоваться один, несколько раз или ни одного).

16. Артерия: Точка прижатия:

1) Сонная а)бедренная кость в области

2) Подключичная паховой складки;

3) Подмышечная б) головка плечевой кости;

4) Плечевая в) поперечный отросток 6-го

5) Бедренная шейного позвонка;

г) первое ребро;

д) плечевая кость.

17. Количество крови: Степень кровопотери:

1) 500-700 мл а) нормальная величина крови

2) 5500 мл в организме;

3) 1500-2000 мл б) легкая кровопотеря;

4) 1000-1400 мл в) средняя кровопотеря;

г) тяжелая кровопотеря;

д)острая кровопотеря.

Установите последовательность действий.

18. Наложение жгута:

а) положить ткань выше раны;

б) растянуть жгут и наложить 2 тура;

в) придать конечности возвышенное положение;

г) закрепить концы жгута;

д) выполнить пальцевое прижатие артерии;

е) наложить остальные туры;

ж) проверить правильность жгута;

з) положить записку с датой и временем наложения жгута.

ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ

в; 2. б; 3. а; 4. г; 5. г; 6. а, в; 7. а, б, г; 8. б, г; 9. б, г; 10. а, б, в; 11. гемартроз; 12. плевральной полости; 13. полусидя­чем; 14. проксимальнее; 15. гематурия; 16. 1 — в; 2 — г; 3 — б; 4 — д; 5 — а; 17. 1 — б; 2 — а; 3 — г; 4 — в; 18. д—в—а— б—ж—е—г—з.