Маточный баллон для остановки кровотечения
СКАЧАТЬ ФАЙЛ «Инструкция по применению мед.изделия — катетер маточный баллонный Жуковского с трубкой, резервуаром и проводником» Сама идея использования внутриматочной баллонной тампонады (УБТ) при послеродовом кровотечении (ПРК), несомненно, является блестящей. Неинвазивное проникновение через естественные пути, через только что освобожденный родовой канал, обеспечивает прямой доступ к источнику ПРК вне зависимости от его местоположения на стенках матки. Покрытие баллона из водоотталкивающей пленки и применение давления на кровоточащие сосуды позволяют незамедлительно остановить кровотечение и создать благоприятные условия для свертывания крови; после этого врач может легко удалить баллон, не вмешиваясь в процесс образования сгустков крови. После отделения от стенок матки баллон также удаляется через естественные пути, оставляя за собой очищенную, некровоточащую, хорошо дренированную полость матки. Что может быть более воодушевляющим для врача при ПРК? Тем не менее, эффективность УБТ как метода зависит от решения двух проблем. Во-первых, размер матки и ее полости во время восстановления после атонии и восстановления сократительной функции необходимо уменьшить. Не должно быть препятствий, мешающих матке сокращаться; не должно быть вмешательств в ее естественные механизмы гемостаза. |  |
Во-вторых, в полости, в которой находится баллон, имеется 10–12 см отверстие (шейка матки, расширенная после родов), которое создает вероятность выталкивания баллона из матки, что может привести к отрицательному результату применения данного метода.
Естественный механизм послеродового гемостаза матки состоит из двух этапов. Первым являются сокращение миометрия и ретракция, которые приводят к уменьшению размера матки и, что еще более важно, к сужению открытых сосудов плацентарной площадки, следствием чего является остановка кровотечения. Только после этого наступает второй этап гемостаза матки: свертывание крови в сосудах, суженных за счет тканей миометрия.
Что происходит с процессом гемостаза матки, когда в полости матки установлен любой из современных баллонных катетеров? Внутреннюю полость патологически расслабленной и расширенной матки с атонией занимает плотно прилегающее инородное тело, размер которого, предположительно, не изменится, поскольку для сохранения раствора внутри баллона отводящие трубки катетеров необходимо перекрывать. Такой баллон фиксирует матку в патологически расширенном состоянии на много часов.
Сокращение миометрия и уменьшение размера матки маловероятны при наличии баллона в полости матки, что делает первый этап естественного гемостаза матки невозможным. Врачам приходится рассчитывать только на второй этап: свертывание крови в кровоточащих сосудах. Прием средств, стимулирующих сокращение матки, в то время как матка принудительно расширена, в соответствии с приведенным выше, бесполезен и может оказаться опасным, поскольку матка остается растянутой за счет присутствия внутри нее баллона и не может сокращаться. Единственным происходящим в это время процессом является свертывание крови в матке, которая патологически чрезмерно растянута и не имеет возможности восстановить сократительную способность.
Таким образом, баллон остается в матке на много часов, а его трубка перекрыта; в это время врач не получает никаких данных о состояния матки и успешности тампонады, что приводит к необходимости в применении антибактериального лечения, использовании постоянных мочевых катетеров, дальнейшем пребывании в послеоперационной палате или палате интенсивной терапии и т.д.
Еще одна серьезная проблема связана с использованием современных баллонных катетеров. Нет уверенности в том, когда в каждом из случаев баллон полностью наполнен — в связи со сложностями в определении необходимого количества раствора. При использовании индивидуального подхода универсальных рекомендаций быть не может. Маленький баллон с толстыми стенками расширяется с трудом; для введения первых 50 мл раствора требуется давление 85 мм рт.ст. Поэтому врач, вводящий раствор в баллон при помощи шприца, не может определить, растягивает ли он жесткую стенку баллона или стенку матки. Такая неопределенность в выборе необходимого количества раствора крайне нежелательна при КС, когда баллон приводит к чрезмерному растяжению недавно ушитого участка гистеротомического разреза.
Десять лет назад был разработан чрезвычайно эффективный метод остановки ПРК при помощи баллона, который не только не препятствует сокращению матки, но также способствует ускоренному (до 1 ч) самопроизвольному восстановлению и решает проблему угрожающего жизни состояния при недостаточном сокращении матки после родов. Преимущества метода:
— врачу не приходится подбирать количество раствора для введения в баллон; тонус матки позволяет баллону наполниться ровно до необходимого уровня.
— врачу не приходится решать, когда закончить процедуру; матка сама указывает на это.
— врач может не беспокоиться о том, что матка может быть чрезмерно растянута баллоном; имеется возможность в каждом отдельном случае подбирать минимальную достаточную силу для взаимодействия баллона и матки.
Метод использования баллона для остановки ПРК основывается на принципе сообщающихся сосудов. Одним из этих сосудов является сам баллон, а второй — емкость, закрепленная на определенной высоте над маточным катетером; баллон и емкость соединяются при помощи трубки. Маточный баллон за счет силы тяжести заполняется раствором из емкости до тех пор, пока стенки баллона не будут расширены достаточно для прилегания к стенкам матки. Получившаяся в результате сила давления баллона на матку определяется высотой расположения емкости. Соединительная трубка остается открытой на протяжении всей процедуры.
Раствор свободно передвигается между емкостью и маточным баллоном через соединительную трубку, обеспечивая постоянное прилегание баллона к стенкам матки, когда матка сокращается и расслабляется. Ее расслабление приводит к наполнению баллона дополнительным количеством раствора из емкости. Баллон расширяется и сохраняет постоянное прилегание к стенкам матки. Важно отметить, что сокращение матки вытесняет лишний раствор из баллона в емкость.
Использование принципа сообщающихся сосудов для заполнения маточного баллона предоставляет пациенту и лечащему врачу множество серьезных преимуществ. В любой момент проведения процедуры количество раствора будет достаточным для сохранения постоянного давления внутри полости матки, несмотря на изменение ее размера; при этом врач имеет возможность получать визуальные данные об активности матки за счет наблюдения за изменением уровня раствора в емкости и таким образом точно знает, когда следует извлечь баллон. При создании катетера мы отказались от дренажной трубки и установили предельные значения объема раствора в соответствии с вместимостью баллона, а также обеспечили возможность устранения “мертвых” пространств полости матки при использовании баллона. Полость должна быть полностью заполненной, баллон должен перекрывать все потенциально кровоточащие сосуды, не препятствуя спонтанной сократительной активности матки.
Современный баллон, при использовании которого верхняя часть полости матки не задействуется, не достигает плацентарной площадки, расположенной на дне матки. Использование системы включает всего три шага:
(1) размещение предварительно наполненной емкости на высоте приблизительно 50 см над пациентом,
(2) введение в матку катетера
(3) соединение катетера с емкостью.
После того как система наполнится достаточным количеством раствора, все оставшееся время матка будет самостоятельно управлять процессом.
В созданной открытой системе, в которой изменение уровня раствора в емкости служит внутриматочным манометром, фиксирующим ранние признаки сокращения матки. Ведя наблюдение за уровнем, врач наблюдает спонтанную активность и естественную силу воздействия матки. Для установки УБТ сразу после мануального обследования матки при сохраняющемся кровотечении требуется всего несколько минут. Важно, что активацию УБТ даже в пункте неотложной помощи или в машине скорой помощи может оперативно и без дополнительной подготовки выполнить не только бригада врачей, но и любой обученный медицинский работник, которому будет помогать необученный ассистент или родственник пациента. В большинстве случаев их действия приведут к остановке кровотечения.
Источник
Классификация: различают управляемую баллонную тампонаду матки и
влагалища.
Показания (indications). При акушерских кровотечениях из матки бал лонную тампонаду используют как промежуточное звено при подготовке к ч.рсвосечению или для закрепления эффекта при остановке кровотечения после контрольного ручного обследования стенок и полного опорожнения полости матки. При травмах влагалища баллонную тампонаду используют для остановки кровотечения и профилактики образования гематом после зашивания разрывов.
Противопоказания (contraindications): сомнение в полном опорожнении матки и целостности ее стенок.
Подготовка (preparation) к операции и условия операции такие же, как придругих акушерских операциях.
Обезболивание (anesthesia) не требуется. Для тампонады необходимы стерильные одноразовый латексный баллонный катетер, резервуар объ емом 150,0 мл с трубкой, длиной не менее 1,0 м (стерильные), и клеммы. Существуют модели с двухканальным зондом: один канал служит для заполнения баллона, другой канал — для оттока крови из полости матки.
Техника операции (technique). Родильница находится на операционномстоле или родильной кровати в положении на спине (как для гинекологи ческих операций).
• Резервуар помещают на штатив на40-45см выше уровня родильницы, заполняют теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида и закры вают клемму на трубке.
• Баллонный катетер, не извлекаяиз пакета, соединяют с трубкой резер вуара, снимают клемму. Сжимая, удаляют из баллона в систему и резер вуар пузырьки воздуха, после чего закрывают клемму.
• В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью зеркал, под контролем зрения и УЗИ баллонный катетер рукой вводятвполость матки до дна (во влагалище до сводов), открывают клемму. Уровень физиологи ческого раствора уменьшается по мере расширения баллонного катетера и заполнения им всей полости матки (влагалища), поэтому раствор долива ют в резервуар до стабилизации его уровня. С помощью УЗИ убеждаются, что кровь в полости матки (влагалища) не скапливается.
Матка сокращается, вытесняет жидкость из баллона в резервуар. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается, уровень жидкости в резервуаре поднимается. Резервуар опускают на уровень баллона, после
чего баллон сам выпадает наружу или его легко извлекают из полости матки (влагалища).
При прекращении кровотечения баллонный катетер оставляют в матке (влагалище) на несколько часов (до 6-8ч) для полной уверенности в оста
новке кровотечения.
Техника наложения компрессионных швов на матку при гипотоническом кровотечении.
Мероприятия при гипотонии матки и кровотечениях.
По времени возникновения:
• раннее послеродовое кровотечение – в течение 2 часов.
• позднее послеродовое – позднее 2 часов после родов. По объёму кровопотери:
• физиологическая – до 10% ОЦК или 500мл во время родов; до 1000 мл во время КС.
• патологическая – до 30% ОЦК или более 500 мл во время родов; более 100 мл при КС.
• массивная – превышающая 30% объёма циркулирующей крови.
Этиология:
T (tone) – нарушение сокращения матки; гипо- и атония.
T (tissue) – задержка частей плаценты или сгустков крови в матке.
T (trauma) — травма родовых путей; разрыв матки.
T (trombin) – нарушение свёртывающей системы крови.
Профилактика послеродового кровотечения:
• определение группы крови и резус фактора; установка катетера в вену.
• непрерывное наблюдение за пациенткой и бережное ведение родов.
• адекватное обезболивание всех родов и медикаментозная терапия.
• введение 10 ЕД окситоцина в/м после рождения плода.
• введение транексамовой кислоты 15 мг/кг при исходных нарушениях гемостаза.
Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
1) Цели первого этапа:
• установить причину кровотечения, предпринять меры по его остановке.
• назначить необходимые обследования.
Оповещение:
• вызвать вторую акушерку и второго врача-гинеколога.
• вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога. При массивном кровотечении:
• развернуть операционную.
• катетеризация двух периферических вен и мочевого пузыря; кислородная маска.
• в/в введение кристаллоидных растворов, клинический анализ крови и коагулограмма. Меры остановки кровотечения:
• ручное исследование матки и удаление остатков плаценты и сгустков.
• бимануальная компрессия.
• зашивание разрывов мягких родовых путей.
• лечение атонии и коррекция гемостаза
2) Второй этап при продолжающемся кровотечении:
• управляемая баллонная тампонада на 2 часа или клеммы по Бакшееву на 30 мин.
• Миролют 1.000 мг ректально.
• продолжение инфузионно-трасфузионной терапии.
3) Третий этап–хирургический:
• лапаратомия и наложение компрессионных швов по B-Lynch.
• лигирование маточных сосудов (маточной а. и в., яичниковой а.).
• лигирование внутренних подвздошных артерий.
• гистерэктомия при массивных кровотечениях и неэффективности остановки.
4)Четвёртый этап – проведение реабилитационных мероприятий.
15. Тактика врача при феномене «шоковая матка».
Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия) – осложнение беременности, которое характеризуется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, кровотечением, наполнением кровью миометрия и ее проникновением в брюшную полость.
Диагностика
Матка Кувелера диагностируется на основании:
- клинических симптомов;
- физикального обследования – прикосновение к матке вызывает боль, плод практически не прощупывается;
- инструментальных исследований – УЗИ матки показывает значительное утолщение одной из стенок и новообразование между ней и плацентой (гематому), допплерография позволяет обнаружить нарушение кровотока и разрыв сосудов.
При подозрении на маточно-плацентарную апоплексию обязательно проводится кардиотокография (КТГ) – регистрация частоты сердцебиений плода. Из-за нехватки кислорода сердечный ритм замедляется.
Лечение
Матка Кувелера лечится только оперативным путем. Женщине проводят срочное кесарево сечение независимо от срока беременности. После извлечения ребенка врач оценивает состояние пациентки и принимает решение о дальнейших действиях. В редких случаях удается перевязать сосуды и сохранить матку, чаще всего осуществляется ее удаление вместе с шейкой (экстирпация).
После операции проводится инфузионная терапия и переливание крови. Также назначается прием кровоостанавливающих препаратов (при сохранении матки) либо кроворазжижающих средств для профилактики тромбоза (при экстирпация). Если в ходе вмешательства были удалены трубы и яичники, то требуется постоянное гормонозаместительное лечение.
Источник
  | «Баллонная тампонада, предпринятая на ранних этапах послеродового кровотечения, позволяет в течение нескольких минут в подавляющем большинстве случаев остановить кровотечение». Жуковский Я.Г. «Проведение баллонной тампонады является обязательным этапом в протоколе мероприятий по борьбе с послеродовым кровотечением, предпринимаемым при продолжающемся кровотечении после ручного обследования полости матки перед лапаротомией». Жуковский Я.Г. «В отличие от зарубежных аналогов, двухбаллонный катетер Жуковского обеспечивает тесное соприкосновение внутриматочного баллона и стенок матки, что препятствует накоплению крови между ними. В результате сложения разнонаправленных векторов сил, создаваемых двумя баллонами, как со стороны полости матки, так и со стороны влагалища, включаются новые механизмы остановки послеродового кровотечения. Среди этих механизмов, в первую очередь, следует отметить межбаллонную компрессию нижне-маточного сегмента». Баринов С.В. и соавт. |
ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ, клинические рекомендации, Москва, 2018
Сегодня управляемая баллонная тампонада Жуковского (УБТ) является высокотехнологичным и эффективным способом профилактики и лечения послеродовых кровотечений (ПРК). УБТ возможно применять на ранних этапах осложнения, не допуская развития массивных кровопотерь. Опыт некоторых регионов, где превентивная УБТ при кесаревом сечении уже внедрена в повседневную клиническую практику, показывает, что использование этой технологии позволяет предотвратить массивную кровопотерю при абдоминальном родоразрешении в группе акушерского высокого риска.
Интраоперационное применение УБТ при кесаревом сечении позволяет значительно снизить частоту основных, наиболее часто встречающихся осложнений этой достаточно рискованной и самой распространённой сегодня полостной операции у женщин. Трансабдоминальное использование УБТ при кесаревом сечении у пациенток группы высокого риска продемонстрировало эффективность в 95% методики в профилактике геморрагических и гнойно-септических осложнений этой операции. Следует особо подчеркнуть, что введение маточного баллонного катетера в технику проведения кесарева сечения позволяет уйти от весьма сложных, трудно предотвратимых осложнений, которые случаются даже у талантливого хирурга в современно оснащенном родильном доме при оперировании практически здоровой пациентки. Неминуемые проблемы кесарева сечения нельзя решить на уровне их возникновения. Генез их возникновения органично связан с анатомией и физиологией гравидарной матки. Переход на тот утилитарный апробированный уровень, на котором хирург может действенно их решить, предоставляет УБТ.
Однако, при применении маточного катетера баллонной тампонады, врач периодически сталкивается с выталкиванием баллона из полости матки за счёт большого раскрытия шейки и активных сокращений. С целью решения данной проблемы был разработан второй, влагалищный, катетер для тампонады, который устраняет также сложности с выявлением скрытого кровотечения и оттоком лохий из полости матки – он оборудован широкой осевой трубкой, которая не препятствует оттоку жидкостей и позволяет клиницисту быстро реагировать в случае возникновения скрытого маточным баллоном кровотечения.
Так, в 2017 году, во врачебную практику начал внедряться двухбаллонный катетер (маточный и вагинальный в комплексе) управляемой баллонной тампонады Жуковского.
На изображении: установка двухбаллонной управляемой тампонады Жуковского.
Источник
