Маточных кровотечений при местном усилении фибринолизина

Анатомия женщины › Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) представляют собой широко распространенную медицинскую и социальную проблему в большинстве развитых стран, особенно среди женщин в возрасте 35—50 лет. В последние десятилетия отмечается рост частоты маточных кровотечений, что может быть связано с увеличением общего количества менструальных циклов у современных женщин в течение жизни, поскольку возраст менархе (наступления первой менструации) уменьшается, практикуется большой перерыв между родами и снижается частота аменореи, связанной с лактацией.

Нарушения менструального цикла, проявляющиеся кровотечениями, стоят на втором месте среди гинекологических заболеваний. Сильные кровотечения во время менструаций являются одной из основных причин возникновения железодефицитной анемии. Традиционно маточные кровотечения принято называть дисфункциональными. Хотя, согласно точному определению ДМК, — это кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами. Часто для обозначения маточных кровотечений используется термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), который подразумевает наличие кровянистых выделений из матки, характеризующихся чрезмерной продолжительностью, количеством теряемой крови и нарушением цикличности, то есть он включает все циклические и ациклические кровотечения из матки независимо от их генеза.

В норме длительность менструального цикла варьирует от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет 3—7 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. Исходя из этого, диагноз ДМК устанавливается при увеличении длительности кровянистых выделений более 7 дней, кровопотере более 80 мл и нарушении цикличности кровянистых выделений.

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы ДМК:

• меноррагии (гиперменорея) — чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21—35 дней;
• метроррагии — нерегулярные межменструальные кровямнистые выделения из матки (чаще неинтенсивного характера);
• менометроррагии — нерегулярные длительные маточные кровотечения (наиболее частый симптом ДМК);
• полименорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня.

Классификация ДМК

Существуют различные классификации маточных кровотечений. Наиболее принятыми считаются классификации, основанные на генезе кровотечений, с учетом особенностей гормонального фона и возраста их возникновения. Так, выделяют три основных вида маточных кровотечений.

1. Органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз и т. д.), яичников (гормонопродуцирующие опухоли) или с системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.).

2. Дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные).

3. Ятрогенные кровотечения, связанные с неблагоприятным влиянием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестагенов, применение депо — форм прогестагенов, внутриматочных средств (ВМС) с прогестагенами, антикоагулянтов).
Эта классификация достаточно условна, поскольку овуляторные кровотечения часто отмечаются на фоне органической патологии, а ановуляторные кровотечения нередко имеют причину в виде гиперплазированного эндометрия.

Кровотечения могут наблюдаться в различные возрастные периоды, имея при этом свои особенности, в связи с чем принято выделять ювенильные кровотечения, кровотечения репродуктивного возраста и пери- и постменопаузы. В период менархе и в перименопаузе наиболее часто отмечаются ДМК, обусловленные нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Частота ювенильных маточных кровотечений составляет примерно 10% среди заболеваний пубертатного периода, 70—80% которых по своей природе являются ановуляторными.

Возникновение ановуляции обусловлено незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина, что приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках и возникновению ановуляции. Создается прогестерондефицитное состояние, на фоне которого под действием эстрогенов происходит активация пролиферативных процессов в эндометрии. Ювенильные маточные кровотечения чаще характеризуются полименореей торное действие и повышение агрегационных свойств крови, позволяющие избежать длительной менструации.

Сдвиги в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстриктора ПГ Р2альфа и вазодилагатора ПГ Е2 могут служить одной из причин овуляторных ДМК, тогда как увеличение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации. Успешное лечение овуляторных ДМК применением ингибиторов простагландинсинтетазы подтверждает эту точку зрения.

Помимо ПГ в механизмах менструального кровотечения участвуют другие клеточные регуляторы факторов роста цитокинов, оказывающих влияние на сосудистый и стромалышй компоненты эндометрия, регенерацию и пролиферацию эндометрия.

Активный фибринолиз в полости матки предотвращает образование тромбов и развитие внутриматочной адгезии. Усиленная кровопотеря во время менструации связана с активацией фибринолиза в эндометрии при овуляторных ДМК. Эстрогены стимулируют фибринолиз, а прогестерон ингибирует этот процесс за счет увеличения концентрации ингибиторов фибринолиза. Избыточная активация фибринолитической системы может нарушить баланс системы гемостаза, вызывая раннее разрушение тромбов в сосудах эндометрия и усиление потери крови, что может вести к необъяснимой природе меноррагий.

В норме первичный гемостаз в эндометрии достигается не только путем образования мелких тромбов в спиральных артериолах, но и за счет их спазма. Мощными вазоконстрикторами являются эндометриальные эндотелиальные факторы. Недостаток этих биологически активных веществ может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий.

Для остановки менструального кровотечения необходимы реэпителизация и неоваскуляризация эндометрия, которые начинаются со 2-го дня менструации и полностью завершаются к 4—5-му дню.
Центральную роль в репаративных процессах играют местные ростовые факторы (сосудисто-эндотелиальный, фактор роста фибробластов, эпидермальный ростовой фактор и др.), изменение содержания которых может приводить к увеличению длительности менструального кровотечения.

Таким образом, продолжительность и обильность кровотечений могут быть обусловлены:

• недостаточной вазоконстрикцией сосудов;
• нарушениями в свертывающей системе крови;
• нарушениями процессов регенерации эндометрия;
• неполноценной десквамацией морфологически измененного эндометрия.

Диагностика

Правильная тактика ведения больных с маточными кровотечениями зависит от выяснения их причины. В связи с этим на начальном этапе обследования больной врач должен решить три основные задачи:

1) уточнить источник кровотечения (маточное или не маточное);
2) выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное);
3) определить характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное).

Для решения первой задачи путем специального осмотра исключаются патологические изменения шейки матки (полипы, цервициты, опухоли и др.), влагалища (травма, инородные ила, атрофические кольпиты и др.), мочевыводящих путей (камни, дивертикулы) и прямой кишки.

На следующем этапе исключаются органические причины маточных кровотечений, связанные с внутриматочной и яичниковой патологией, осложнениями беременности, наличием экстрагенитальной патологии, неблагоприятным влиянием гормональных и негормональных препаратов.

Основные причины органических маточных кровотечений

Органические поражения матки:

• гиперплазия эндометрия;
• полипы эндометрия;
• хронический эндометрит;
• миома матки;
• аденомиоз;
• сальпингоофорит;
• рак тела матки.

Осложнения беременности:

• самопроизвольный выкидыш; • внематочная беременность;
• трофобластическая болезнь. Нарушения свертывающей системы крови:
• тромбоцитопения;
• увеличение фибринолиза;
• аутоиммунные заболевания;
• лейкемия;
• болезнь Виллебранда.

Нарушения функции печени:

• снижающие синтез факторов свертывающей системы крови;
• нарушающие метаболизм эстрогенов;
• снижающие коагуляционнный потенциал крови. Ятрогенные причины:
• прием гормональных препаратов;
• прием негормональных препаратов;
• наличие ВМС.

Наиболее частыми органическими причинами маточных кровотечений являются гиперплазия и полипы эндометрия, миома матки и аденомиоз. Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает проведение клинико-анамнестического обследования и оценку жалоб больных.

Необходимо правильно оценить кровопотери во время менструации. Если кровотечения регулярные, то они, скорее всего, будут овуляторными. Предменструальный синдром и дисменорея (болезненные менструации) также позволяют предположить наличие овуляции. Обильные, нерегулярные и безболезненные менструальные кровотечения, особенно в середине репродуктивного периода, предполагают нарушение овуляции.

Для выяснения причины кровотечения важное значение имеет анализ характера и типа нарушений менструального цикла, измерение ректальной температуры. Лабораторная диагностика включает проведение клинического и биохимического анализов крови (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов), исследование системы гемостаза, определение ХГЧ (хорионического гонадотропина), уровня прогестерона, эхографию органов малого таза (оптимально на 5—7-й день цикла). При подозрении на опухоль яичника исследуется уровень онкомаркеров — СА-125, СА-19-9.

Гемостатическая терапия включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, блокирующих простагландинсинтетазу, нормализующих соотношение простациклина и тромбоксана. С этой целью широко используют ибупрофен, напроксен, которые снижают кровопотери на 20—40%, уменьшают дисменорею, часто сопровождающую ановуляторные ДМК, а также головные боли и диарею, связанные с менструацией.

В комплекс терапии должны входить антифибринолитические препараты, ингибирующие превращение плазминогена в плазмин. Использование препаратов этой группы при ДМК приводит к снижению величины менструальной кровопотери на 45—60%. В клинической практике широко используется также дицинон — препарат, уменьшающий проницаемость стенок сосудов и активирующий образование тромбопластина.

В комплекс симптоматической терапии необходимо включить фитотерапию — травяные сборы, содержащие крапиву, спорыш, тысячелистник, водяной перец, пастушью сумку.
При отсутствии эффекта от симптоматической гемостатической терапии проводят гормональный гемостаз. С этой целью используют эстрогены (эстрофем, прогинова, премарин), действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия, или комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с большим содержанием эстрогенов, значительно реже гемостаз проводят прогестагенами.

На фоне адекватной дозы препаратов кровотечение останавливается в течение 12—24 часов, после чего дозу препарата постепенно снижают до 1 таблетки, прием гормонов продолжают в течение 21 дня.

При использовании эстрогенов за 10—14 дней до окончания их приема назначают прогестагены. В экстренных случаях проводят парентеральную терапию путем внутривенного введения эстрогенов — премарина (25 мг), которая обычно быстро прекращает острое кровотечение. Парентеральную терапию обычно назначают в случае отсутствия эффекта от перорального приема препаратов. В редких случаях используют РГ-ЛГ, оказывающие эффект благодаря первоначальной стимуляции эндогенных эстрогенов.

После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения. При наличии органической патологии проводят терапию, включающую дометрия требует в последующем динамического наблюдения с проведением трансвагинального УЗИ-контроля за состоянием органов малого таза.