Маточные кровотечения у девственниц
Ациклические маточные кровотечения у девушек пубертатного возраста называют ювенильными (пубертатными) кровотечениями. Маточные кровотечения у девушек относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям в периоде полового созревания.
Причины маточных кровотечений у девушек
Этиология, патогенез маточных кровотечений у девушек заключается в следующем. Важную роль в возникновении маточных кровотечений играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание (гиповитаминозы), психические травмы и перегрузки. Исследователи, изучавшие вопросы этиологии маточных кровотечений, единодушно подчеркивают ведущую роль инфекционно-токсического влияния (ангины, грипп, хронический тонзиллит, ревматизм, пневмония). В период полового созревания эти заболевания нарушают функцию гипоталамических структур, регулирующих становление менструальной функции.
В основе развития ювенильных маточных кровотечений лежат нарушения функции гилоталамо-гипофизарной системы. Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса в пубертатном возрасте, выражающаяся в отсутствии еще не сформировавшегося цирхорального ритма выделения РГ ЛГ, приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что, в свою очередь, нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции. Для ювенильных маточных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках, продукция эстрогенов имеет относительно монотонный, но длительный характер, прогестерон образуется в очень незначительных количествах. Создается прогестерондефицитное состояние, которое отражается прежде всего на эндометрии. Стимулирующее действие Ег вызывает пролиферацию эндометрия; при дефиците прогестерона эндометрий не подвергается секреторной трансформации, а гиперплазируется и претерпевает железисто-кистозные изменения. Маточное кровотечение возникает вследствие застойного полнокровия, расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение сократительной активности матки при ее гипоплазии.
Симптомы маточных кровотечений у девушек, течение
Клиническая картина ювенильных маточных кровотечений характеризуется длительными (более 7 дней), обильными, анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструации на 1,5-6 мес, однако кровотечения могут наступать и через 14-16 дней после начала предыдущих кровянистых выделений. Ациклические кровотечения могут начаться с периода менархе, чаще в течение 1,5-2 лет после первой менструации, на фоне неустановившегося цикла. Это нередко наблюдается после инфекционного заболевания или эмоционально-психического напряжения. Клиническая картина ювенильных маточных кровотечений в значительной степени определяется степенью кровопотери. Анемизация проявляется в слабости, отсутствии аппетита, утомляемости, головных болях, бледности, тахикардии.
Диагноз маточных кровотечений у девушек
Дифференциальная диагностика ювенильных маточных кровотечений. Маточные кровотечения в пубертатном возрасте могут быть следствием заболеваний крови, характеризующихся нарушением гемостаза. Среди них одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта патология имеет врожденный характер, протекает с ремиссиями и ухудшениями. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают характерный анамнез и внешний вид больных. Уточняется диагноз на основании исследований крови. Девушек, страдающих болезнью Верльгофа, лечат совместно с гематологами; основным лечебным препаратом являются глюкокортикоиды. Необходимо помнить, что в первые недели глюкокортикоидной терапии, когда дозы препаратов достаточно высоки, функция яичников подавляется и возможно наступление аменореи. Попытки вызвать менструацию препаратами половых гормонов нецелесообразны. При ремиссии основного заболевания менструальные циклы восстанавливаются без дополнительных лечебных вмешательств.
Другие геморрагические диатезы (недостаточность X, VIII факторов свертывания крови) встречаются редко, имеют семейный характер и обычно диагностируются еще в раннем детстве.
Маточные кровотечения в пубертатном периоде могут быть у девушек при синдроме поликистозных яичников.
К редкой патологии, о которой необходимо помнить при выяснении причин кровотечений у девушек, относятся миомы матки, гормонально-активные (феминизирующие) опухоли, рак шейки и тела матки; у девушек более старшего возраста не следует забывать о возможности прервавшейся беременности.
В диагностических целях, для уточнения причин маточных кровотечений производят подробный анализ крови с определением факторов свертывания (тромбоциты, протромбин, фибриноген) и интегральным показателем гемостаза — временем свертывания и кровотечения. Применяют эхоскопию органов малого таза, вагиноскопию с использованием специальных влагалищных зеркал для девушек и девочек.
Лечение маточных кровотечений у девушек
Лечение маточных кровотечений можно разделить на два основных этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения. Первый этап — гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери. Во избежание разрывов девственной плевы производят обкалывание ее 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Соскоб обязательно подвергают тщательному гистологическому исследованию. Больным, у которых анемизация не столь резко выражена по клиническим и гематологическим показателям, проводят гормональный гемостаз. Хотя гемостаза можно добиться, применяя эстроген-содержащие препараты, большинство клиницистов считают необходимым после остановки кровотечения эстрогенами переходить к приему гестагенов. Секреторная трансформация слизистой оболочки, наступающая под действием гестагенов, способствует более физиологическому процессу отторжения эндометрия после прекращения введения гормональных препаратов. Кровотечение отмены после введения одних эстрогенов носит более обильный характер, что крайне нежелательно у данного контингента больных. С конца 70-х годов с целью гормонального гемостаза у девушек при обильных ациклических маточных кровотечениях используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты, содержащие эстрадиол.
Одновременно с хирургическим или гормональным гемостазом проводят активную антианемическую терапию: переливание крови, эритромассы и плазмы при наличии показаний; переливание реополиглюкина с целью восстановления реологических и коагуляционных свойств крови; внутримышечные инъекции 1 % раствора АТФ; препараты железа; витамины: B12 с фолиевой кислотой; В6, витамин С. Применяют также кальция глюконат; котарнина хлорид, при необходимости — утеротонические средства.
Питание должно быть легкоусвояемым, калорийным и разнообразным, с достаточным количеством белка и обильным питьем (фруктовые соки, морсы).
Названная лекарственная терапия проводится в течение 15-20 дней и имеет целью ликвидацию анемии и ее последствий. За это же время заканчивается прием гормональных препаратов. Через 2—3 дня после окончания приема гормональных препаратов начинается менструальноподобная реакция. В это время рекомендуется назначать рутин, кальция глюконат, котарнина хлорид в указанных выше дозах и контролировать кровопотерю (исследовать содержание гемоглобина и гематокрита до и после менструальноподобной реакции).
После хирургического гемостаза через 26-28 дней следует вызвать менструальноподобную реакцию. С этой целью у девушек с гиперпластическими процессами эндометрия рекомендуется с 16-го по 25-й день после выскабливания принимать по 1 таблетке синтетических гестагенных препаратов: например, норколут по 5 мг (1 таблетку в день). Необходим контроль за менструальноподобной реакцией и кровопотерей.
Вторым этапом лечения ювенильных маточных кровотечений является профилактика рецидива кровотечения. У девушек с рецидивирующими маточными кровотечениями и гиперпластическими процессами эндометрия следует проводить гормональную профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты с 16-го по 25-й день сформированного цикла в течение 3-4 мес.
Обнадеживающие результаты получены при применении иглорефлексотерапии, электропунктуры, лазеропунктуры. С целью профилактики рецидивов кровотечения в I фазу цикла используют те же точки, что и для стимуляции овуляции; во II фазу цикла воздействуют на точки, поддерживающие функцию желтого тела.
Девушки, находящиеся под наблюдением по поводу маточных кровотечений и получающие профилактическое лечение, не должны освобождаться от занятий физической культурой. Подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание (разумеется, вне менструации) расцениваются как лечебные общеукрепляющие процедуры. Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов маточных кровотечений способствуют становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы и являются действенной профилактикой бесплодия и невынашивания беременности.
Необходимо подчеркнуть обстоятельство, касающееся гормонального гемостаза ЮК и имеющее принципиальное значение. У девушек пубертатного возраста при обильном кровотечении и выраженной анемизации на фоне падения гемоглобина и гематокрита альтернативой гормональному гемостазу является только выскабливание слизистой оболочки матки. Негормональные методы гемостаза в этих условиях (утеротонические, кровоостанавливающие препараты, электростимуляция шейки, иглорефлексотерапия, лазеропунктура) малоэффективны и требуют длительного времени — не менее 3—5 дней. И главное, они только уменьшают кровопотерю, иногда значительно, но остановки обильного кровотечения не вызывают. Преимуществом гормонального гемостаза является его быстрое действие: через 6 ч кровотечение резко уменьшается, а в течение 12 ч прекращается.
В.П.Cмeтник Л.Г. Tyмилoвич
«Причины маточных кровотечений у девушек, симптомы, лечение» — статья из раздела Нарушения функций репродуктивной системы
Дополнительная информация:
- Маточное кровотечение
- Дисфункциональные маточные кровотечения
- Вся информация по этому вопросу
Источник
14 декабря 2017223,1 тыс.
Содержание
- Ювенильные маточные кровотечения
- Причины ювенильных маточных кровотечений
- Классификация ювенильных маточных кровотечений
- Симптомы ювенильных маточных кровотечений
- Диагностика ювенильных маточных кровотечений
- Лечение ювенильных маточных кровотечений
- Прогноз и профилактика ювенильных маточных кровотечений
Ювенильные маточные кровотечения – кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др. Ювенильные маточные кровотечения диагностируются на основании клинических данных и анамнеза при подтвержденном отсутствии органического генеза кровопотери. Лечение комплексное. Проводится негормональный и гормональный гемостаз, терапия анемии и профилактика повторных дисфункциональных кровотечений.
Ювенильные маточные кровотечения
Ювенильные маточные кровотечения являются серьезной проблемой в педиатрии и детской гинекологии. Более чем половина случаев задержки менструального цикла в пубертатном возрасте заканчивается кровотечением. Частота нозологии в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 37,5%. Однако истинная распространенность ювенильных маточных кровотечений намного выше, поскольку очень часто состояние скрывается самой девушкой, либо недооценивается ее родителями. Многие вообще считают нормой кровотечения в период становления менструального цикла. Это мнение не только ошибочно, но и крайне опасно.
Важно понимать, что ювенильные маточные кровотечения сами по себе являются стрессом для молодой девушки, а состояние стресса повышает риск повторных маточных геморрагий. Кроме того, патология приводит к развитию в молодом возрасте воспалительных заболеваний репродуктивной системы, которые очень часто имеют хроническое течение. Впоследствии такая высокая заболеваемость неизбежно отражается на росте числа патологий беременности, спонтанных выкидышей, абортов, в том числе по медицинским показаниям и т. д. Все вышеперечисленное вносит свой вклад в неблагоприятную демографическую ситуацию в обществе в целом.
Причины ювенильных маточных кровотечений
Ювенильные маточные кровотечения имеют полиэтиологическую природу и возникают под влиянием множества внутренних и внешних факторов. Основная причина – несовершенство регуляции репродуктивной системы в период становления менструального цикла. Предрасполагать к неустойчивому функционированию могут факторы, воздействующие еще в антенатальном периоде. Речь идет о патологиях беременности и родов матери девушки, особенно о внутриутробной гипоксии, поскольку дефицит кислорода губителен для мозга и в дальнейшем может проявиться нарушением гормональных функций гипофиза. Таким образом, гормональные нарушения при ювенильных маточных кровотечениях часто обусловлены дисфункцией именно в центральном звене регуляции.
На фоне имеющейся предрасположенности девушки пубертатного возраста очень часто подвержены эмоциональным стрессам. Триггером к развитию ювенильных маточных кровотечений может служить конфликт в семье или со сверстниками, неуспеваемость в школе, проблемы в отношениях с противоположным полом и многое другое. Стресс приводит к нарушению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) чаще с избытком первого из них. Вследствие этого овуляция не происходит, длительное время имеет место гиперэстрогения, которая является основной причиной усиленной пролиферации эндометрия без его своевременного отторжения. Слизистая оболочка матки при этом часто претерпевает аномальные изменения с образованием полипов и кист. Появляются участки ишемии и некроза, впоследствии эндометрий отторгается с развитием ювенильных маточных кровотечений.
Классификация ювенильных маточных кровотечений
Дисфункциональные кровотечения пубертатного периода разделяются в зависимости от степени кровопотери и ее связи с фазой менструального цикла. Также имеются различия, обусловленные концентрацией эстрогенов в крови. Возможны следующие клинические варианты ювенильных маточных кровотечений:
- Меноррагия. Ритм менструаций сохранен, кровопотеря превышает 80 мл при продолжительности более 7 дней.
- Полименорея. Цикл также сохранен, является регулярным и коротким (менее 21 дня).
- Метроррагия – ациклическое маточное кровотечение, которому часто предшествуют циклы со скудными кровянистыми выделениями (олигоменорея).
Очень важным в определении врачебной тактики является корреляция типов ювенильных маточных кровотечений с концентрацией эстрогенов в крови пациентки. Выделяют три типа кровотечений: гипоэстрогенный, нормоэстрогенный и гиперэстрогенный. Гипоэстрогенный тип встречается у девушек со слаборазвитыми вторичными половыми признаками при ускоренном развитии интеллекта (акселерация). Нормоэстрогенный тип предполагает гармоничное физическое развитие, однако размеры матки остаются ниже возрастной нормы. Гиперэстрогенные ювенильные маточные кровотечения встречаются у физически развитых девушек, часто с некоторой психологической незрелостью.
Симптомы ювенильных маточных кровотечений
Типичный возраст возникновения – 13-16 лет, возможны случаи более раннего или позднего появления симптомов. К врачу может обратиться как сама девушка, так и ее родители. Основная жалоба – это кровопотеря, субъективно превышающая объем обычной менструации. Ювенильные маточные кровотечения чаще являются ациклическими и встречаются на фоне предшествующей задержки менструального цикла. Длительность кровотечений обычно составляет 3-4 недели, но статистика показывает, что продолжительность кровопотери может колебаться от 10 до 90 дней. Примерно в 10-15% случаев кровотечения сопровождаются болями внизу живота.
При длительных ювенильных маточных кровотечениях отмечается бледность и сухость кожных покровов, учащение пульса, что свидетельствует о развитии постгеморрагической анемии. Последняя также проявляется общей слабостью и головокружениями. Обращают на себя внимание особенности физического развития девушки и ее личностные характеристики. Некоторые из них описаны выше, в целом наблюдается повышенная тревожность, часто настроение снижено, возможно субдепрессивное состояние. Развитие вторичных половых признаков при ювенильных маточных кровотечениях может соответствовать возрастной норме или отставать от нее.
Диагностика ювенильных маточных кровотечений
При ювенильных маточных кровотечениях необходимо в первую очередь исключать органические патологии матки и половых путей. С этой целью проводится гинекологическое обследование с взятием мазков, а также УЗИ-диагностика. В совокупности эти два метода позволяют не только исключить органическую причину кровотечения, но и сделать заключение о развитии половых органов. Кроме того, на УЗИ визуализируются яичники, в которых можно заметить кисты и сохранившийся доминантный фолликул, который в норме должен был овулировать. Отсутствие заболеваний матки и половых путей и подтвержденный ановуляторный цикл являются основными диагностическими критериями ювенильных маточных кровотечений.
Далее проводится целый ряд лабораторных исследований, цель которых – обнаружение причины геморрагии и дифференциальная диагностика с различными гормональными нарушениями, которые могут спровоцировать ювенильные маточные кровотечения. Необходимо определение концентрации тиреотропного гормона и тироксина для уточнения функции щитовидной железы. Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла также является обязательной, поскольку позволяет исключить опухоли гипофиза как причину нарушения соотношения ФСГ и ЛГ. Также определяются уровни половых гормонов, причем это необходимо сделать несколько раз в различные фазы менструального цикла. Для исключения гиперпролактинемии выполняется тест на уровень пролактина в крови.
Лечение ювенильных маточных кровотечений
Как правило, лечение проводится амбулаторно. Показаниями к госпитализации является ювенильные маточные кровотечения, не поддающееся медикаментозной коррекции, либо профузное маточное кровотечение. Для остановки кровотечения сначала используются утеротоники и кровоостанавливающие препараты, одновременно проводится витаминотерапия и коррекция анемии. При неэффективности лечения назначается гормональная терапия монофазными КОК в низких дозах, количество курсов определяется индивидуально. Если кровопотеря сохраняется, несмотря на описанные выше меры, решается вопрос о гистероскопии, то есть, диагностическом выскабливании полости матки. Как правило, в этом случае причиной ювенильных маточных кровотечений становится железисто-кистозная деформация эндометрия.
Обязательным этапом терапии является профилактика повторных ювенильных маточных кровотечений. Рекомендуется поддержание нормального веса, при необходимости назначается соответствующая диета, поскольку избыток или дефицит массы тела в некоторой степени отвечает за регуляцию менструального цикла. Диспансерное наблюдение проводится раз в месяц до стабилизации цикла, эхография выполняется не реже одного раза в 6-12 месяцев. В целом в терапии ювенильных маточных кровотечений задействованы целый ряд специалистов, включая педиатра, эндокринолога, гематолога, невролога и окулиста. Рекомендуется психологическое консультирование.
Прогноз и профилактика ювенильных маточных кровотечений
Прогноз во многом зависит от причины развития кровотечения и успеха терапии. К сожалению, очень часто цикл приходится регулировать гормонами, что имеет целый ряд отрицательных последствий для девушки. Кроме того, это не устраняет первичную причину возникших расстройств, то есть центральная внутренняя регуляция остается нарушенной. В дальнейшем гинекологические патологии отмечаются у большинства девушек, первичное бесплодие диагностируется более чем в половине случаев. Профилактика возможна отчасти в антенатальном периоде. Благоприятная обстановка в семье также снижает риск развития ювенильных маточных кровотечений.
Источник
