Маточные кровотечения при варфарине
Варфарин относится к непрямым антикоагулянтам – веществам, угнетающим свертывающее звено гемостаза. Их прием препятствует формированию тромбов и останавливает рост уже сформированных. Это свойство непрямых коагулянтов нашло активное применение в кардиологии, неврологии и хирургической практике. Противосвертывающий эффект Варфарина проявляется через 2–3 суток и в полной мере развивается к концу первой недели приема. Препарат предназначен для длительного, зачастую пожизненного применения у людей со склонностью к тромбообразованию.
Источник: alcogolizm.com
Основными показаниями являются:
- острый или рецидивирующий венозный тромбоз;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- преходящие нарушения мозгового кровообращения;
- ишемический инсульт;
- профилактика рецидива инфаркта миокарда и тромбоэмболических осложнений в восстановительном периоде;
- профилактика тромбоэмболий у пациентов с нарушениями сердечного ритма;
- заболевания клапанов сердца или состояние после их протезирования;
- профилактика послеоперационных тромбозов.
Все болезни и состояния, при которых повышен риск кровотечений, являются прямым противопоказанием к приему данного препарата. В частности, к ним относятся: заболевания свертывающей системы крови, сосудов, беременность, тяжелые хронические поражения печени и почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический инсульт в анамнезе.
Особенностью приема Вафарина является обязательный регулярный лабораторный контроль МНО (Международное Нормализованное Отношение) на всем протяжении терапии. МНО – это лабораторный тест, отражающий состояние свертывающей системы крови, который рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения. Оптимальное значение МНО на фоне приема Варфарина определяется индивидуально для конкретной клинической ситуации и обычно находится в диапазоне 2–3.
При некорректном режиме дозирования или нарушении схемы приема может развиться передозировка, чреватая тяжелыми, в том числе угрожающими жизни осложнениями.
Какое количество Варфарина необходимо для передозировки?
Препарат принимают 1 раз в сутки в одно и то же время. Стандартная суточная доза Варфарина (амбулаторно) на момент начала терапии 2,5–7,5 мг. В дальнейшем под контролем МНО доза корректируется до достижения стабильного лечебного эффекта.
Доза препарата 20–30 мг/сут с высокой вероятностью вызовет симптомы передозировки, хотя говорить о конкретном количестве вещества в данном случае не вполне корректно: у ряда пациентов проявления передозировки развиваются при приеме стандартной поддерживающей дозы, а некоторые пациенты без каких-либо осложнений получают ударную дозу. Большую роль в данном случае играет индивидуальная чувствительность к препарату.
Возможную передозировку отслеживают по изменению МНО и характерным клиническим проявлениям: при значении показателя более 5 корректируют дозу, более 9 – отменяют препарат.
Признаки передозировки
Основной признак передозировки Варфарином – повышенная кровоточивость, проявляющаяся в возникновении кровотечений как явных, так и скрытых. Пациентам, принимающим препарат, следует обращать внимание на появление определенных признаков, которые могут явно или косвенно свидетельствовать о развившемся осложнении.
Косвенные признаки передозировки Варфарином:
- кровоточивость десен при чистке зубов, употреблении твердой пищи;
- спонтанные носовые кровотечения;
- появление небольших гематом, не связанное с предшествующей травмой;
- длительное, не соответствующее степени повреждения кровотечение из ран, даже незначительных;
- у женщин – более обильные и длительные, чем обычно, менструальные выделения.
Явные признаки передозировки (требуют немедленного врачебного вмешательства):
- черный дегтеобразный стул (мелена) или рвота «кофейной гущей»;
- окрашивание мочи – от розового до интенсивного красного цвета;
- обильные кровотечения из носа или десен;
- у женщин – длительная обильная менструация, межменструальные кровотечения;
- кашель с прожилками крови в мокроте;
- резкое снижение артериального давления, тахикардия, сердцебиение, одышка;
- кровотечения из мелких ран и порезов длительностью более 10 минут;
- головокружение, резкая головная боль, затруднение речи, шум, звон в ушах;
- нарушения зрения (двоение, мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты);
- резкое похолодание конечностей, онемение, чувство ползающих по коже мурашек, ограничение движений в конечностях;
- нарушение координации, шаткость походки;
- внезапная интенсивная боль в брюшной или грудной полости;
- обширные гематомы, области припухания, появляющиеся без связи с травмирующим воздействием;
- массивные отеки нижних конечностей.
Источник: depositphotos.com
Первая помощь при передозировке
При появлении косвенных признаков передозировки Варфарином необходимо:
- Прекратить прием препарата.
- Обратиться к лечащему доктору для контроля МНО и, в случае необходимости, коррекции дозы.
Если имеют место явные признаки кровотечения необходимо безотлагательно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
Антидот
Специфическим антидотом, нейтрализующим действие Варфарина, является витамин К и его синтетический аналог – Викасол.
В случае развития кровотечения, вызванного передозировкой Варфарином, назначаются индивидуально рассчитанные дозы витамина К (Викасола) до восстановления активности свертывающего звена.
Когда требуется медицинская помощь?
Медицинская помощь необходима, если:
- пострадала беременная женщина, пожилой человек, ребенок;
- отмечаются явные признаки наружного или внутреннего кровотечения;
- внезапно резко ухудшилось самочувствие.
В зависимости от тяжести состояния помощь оказывается на месте или производится госпитализация в профильное отделение стационара, где продолжается лечение:
- прекращение приема препарата до достижения целевого уровня МНО, в случае необходимости замена Варфарина на низкомолекулярный гепарин;
- переливание концентратов факторов протромбинового комплекса, свежезамороженной плазмы или цельной крови;
- введение витамина К в дозе 5–10 мг путем медленной внутривенной инфузии, при необходимости – повторное введение через 12 часов;
- терапия развившихся осложнений.
Возможные последствия
Передозировка Варфарином может иметь серьезные осложнения:
- острый инфаркт миокарда;
- геморрагический инсульт;
- кровотечения различной локализации;
- летальный исход.
Профилактика
Для недопущения передозировки Варфарином необходимо тщательно контролировать состояние свертывающей системы крови: регулярно, не реже 1 раза в 2 недели, отслеживать показатель МНО и при необходимости корректировать дозу.
Видео с YouTube по теме статьи:
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
Источник
Польза противокоагулятора причиняет тяжелое менструальное кровотечение?
Антагонисты витамина K HMB (с различными определениями) было сообщено с пользой VKA. В
наблюдательные исследования, частота ИСБ колебались от 22-65% в женщинах
лечится с ВКА.10-13 ретроспективное исследование сообщило об увеличении ИСБ с
44% до 71% пациентов до и после лечения ВКА. Вка значительно
увеличена Продолжительность менструации11, 14 наводнений, прохождение сгустков, и межменструальное кровотечение
Шесть
Прямые оральные антикоагулянты
Когортные исследования сообщают что падение ИСБ в женщинах обработанных с
ривароксабан колеблется от 20 до 27%.15-17 опять же, определение, используемое для ИСБ, варьируется
между учебой. Пост-специальный анализ когорты из ДВТ-ПЭ Эйнштейна
исследование показало, что АУБ встречалось чаще в группе ривароксабана
по сравнению с НМГ/ВКА группе (отношение рисков [ор] 2.13, 95% ди 1.57
2.89).18 В не-гормональн-обработанных женщинах, плотность падения АУБ была
30,7% / год в тех получая ривароксабан сравненный с 13,4%/год в варфарине
относиться к женщинам. Перспективные данные исследования выбора Эйнштейна
продемонстрированное уменшение в менструальных длине и интенсивности подачи с 10 мг
ривароксабан сравненный с мг 20 ривароксабан.19 наблюдательное исследование
сообщалось о высокой частоте кровотечений из слизистой оболочки, особенно маточных / яичниковых кровотечений,
у женщин с ВТЭ, которые лечились ривароксабаном.Двадцать
Когортное исследование сообщило что ИСБ произошел в 9,3% из обработанного апиксабан
женский.17 в когорте из исследования AMPLIFY, клинически значимый не майор
влагалищное кровотечение произошло в 28/1122 (2,5%) апиксабан-обработанный и в 24/1106
(2,1%) женщин, получавших варфарин (коэффициент коэффициентов [или] 1,2, 95% ди 0,67-2,0).
Однако, хотя абсолютное число влагалищных случаев кровотечения было
сопоставимо между получателями апиксабана и эноксапарина/варфарина, родственником
возникновение влагалищных кровотечений среди всех клинически уместных не-главных кровотечений было
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года. Всемирная паутина.bloodjournal.orgFrom
Семь
более высоко в апиксабан-обработанных женщинах (или 3.4, 95% ди 1.8-6.7).21 на Хокусае
исследование, влагалищное кровотечение произошло в 158 (9%) пациентов с edoxaban, как
по сравнению с 126 (7,1%) пациентами, получавшими эноксапарин/варфарин.22 пост-Хок
анализ когорты 1,280 женщин из пула вновь охватывают меня, II и ре
Игры medy испытаний сообщили о значительно более низкий уровень АУБ в женщинах обработанных с
НМГ/дабигатрана по сравнению с пациентов, получавших НМГ/варфарин (5.9% против
9.6%, ИЛИ 0.59, 95% CI 0.39-0.90).Двадцать триПока DOACs не были сравнены сразу в клинических испытаниях, данных
выведенный от немецкого регистра ДОАК продемонстрировал что частота влагалищного
кровотечение (как связанное цикл, так и не связанное с циклом кровотечение) было сопоставимо для всех
ингибиторы фактора XA (50/156 (32%) с ривароксабан, 5/18 (28%) с апиксабан
и 1/4 (25%) С edoxaban).Двадцать четыре
Нефракционированный гепарин / низкомолекулярный гепарин
В теории, нефракционированного гепарина (УФН)/НМГ должна иметь аналогичный эффект
на менструальном кровотечении как другие антикоагулянты. Однако ни одно исследование не сообщило или
в частности исследовано влияние комбинацией нфг/НМГ на менструальное кровотечение. Тот
эффект комбинацией нфг/НМГ на кровотечение будет трудно оценить, поскольку большинство
Комбинацией нфг/НМГ используется в течение короткого промежутка времени и/или в профилактической дозе. Кроме того,
многие пациенты, которые получают расширенные терапевтические дозы комбинацией нфг/НМГ (например,
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года. Всемирная паутина.bloodjournal.orgFrom
Восемь
рак-ассоциированных тромбозов или которые беременны), не
представительница женщин с регулярной менструацией.
Таким образом, ИСБ, связанный с использованием антикоагулянтов, является общим. Текущий
доказательство предлагает что иы АБС битор прямого фактора Xa могут быть связаны с более высоко
риск этого усложнения чем терапия варфарина, пока риск может быть ниже с
дабигатран. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные данные.
Как оценить тяжелые менструальные кровотечения в клинических и исследовательских условиях
В клинической установке, женщины обработанные с устными антикоагулянтами обычно не делают
самопроизвольно сообщите их изменение в менструальной картине кровотечения в виду того что они начали
или изменения их антикоагулянтной терапии. Следовательно, ИСБ, скорее всего, не распознан
врачами. Обсуждение потенциального влияния антикоагулянтного лечения на
менструальное кровотечение в момент начала антикоагулянта поднимет пациента
осведомленность о потенциале ИСБ.
История менструальных кровотечений у женщин репродуктивного возраста, которые лечатся с
антикоагулянты следует конкретно искать. Требование изменения санитарного
пусковая площадка или тампон более часто чем всечасно, сгустки хотя бы 1 дюйм в диаметре, или низкий уровень
уровень ферритина клинические предикторы для ИСБ.25 наследственное кровотечение
следует заподозрить, если у пациентов есть давние ИСБ ИСБ или с их
менархе. Подозрение на нарушение кровотечения на основании клинического или семейного анамнеза
Девятьследует инициировать дальнейшие оценки.26 женщин которые сообщают увеличенное кровотечение
оценивать ее тяжести, последствий и влияния на их качество
жизнь. Полный анализ крови, ферритина в сыворотке крови, МНО в женщин, получающих ВКА в сыворотке крови
креатинина у пациентов, получавших DOACs, и тестирование на беременность должны быть выполнены.
Следует пересмотреть другие сопутствующие препараты, которые могут вызвать кровотечение.
Направление к гинекологу должно быть рассмотрено для того чтобы исключить другие причины AUB.
В установке исследования, суровость менструального кровотечения можно оценить
использование количественных или качественных методов. Объем менструальной кровопотери может
быть измерены с помощью метода щелочной гематин, но его сложность
исключено широкое применение.27 Диаграмма оценки иллюстрированной крови (PBAC) является
инструмент полу-объективное измерение, которая была утверждена в диагностике ИСБ
и в оценке ответ на ИСБ-процедуры.28 однако
чувствительность и специфичность сильно различаются.29 для качественной оценки, несколько
специфичные для менструального кровотечения анкеты, включающие качество жизни
оценки были трудоустроены.30,31 тем не менее, стандартизированный и подтвержденный
вопросник необходим для ослабления изменчивости результатов и увеличения
обобщаемость.
Управление hmb-ассоциированного антикоагулянтом
Амбулаторное лечение
Для личного использования only.by Гость 17 февраля 2018 года. Всемирная паутина.bloodjournal.orgFrom
Десять
Как показано на рисунке 1, пациенты с истощением железа должны получать железо
терапии, наряду с конкретными ИСБ-процедуры. Хотя гинекологи
обычно инициируют конкретные лечения, связанные с ИСБ, гематологи часто
предложено дать заключение относительно тромботического риска и антикоагулянта
управление.
Кроме того, гематологов могут попросить дать консультацию по вопросам управления
железодефицитной анемии, если это произошло как осложнение ИСБ.
ИСБ-терапии, связанных с антикоагулянтом в пациенты относятся:
1) гормональная терапия,
2) транексамовая кислота,
3) антикоагулянтное лечение
4) хирургические вмешательства.
Источник
Снижение склонности к образованию тромбов при приеме антикоагулянтов вызывает опасность кровотечений. Для того чтобы оценить их вероятность, используется своеобразный медицинский калькулятор – шкала риска HAS-BLED.
Для предупреждения нежелательных последствий нужно полное обследование больного до начала терапии, контроль показателя МНО, правильное питание и учет лекарственных взаимодействий.
Причины возникновения кровотечения при приеме антикоагулянтов
Тромбоэмболические осложнения приводят к смертельной закупорке легочной артерии, развитию инсульта, инфаркта миокарда, гангрене нижних конечностей, острому нарушению почечного и кишечного кровообращения.
Для предотвращения этих осложнений назначается антикоагулянтная терапия пациентам после операций, особенно в травматологии и ортопедии, онкологическим больным, при наличии предсердной аритмии (фибрилляции), замене клапана сердца на искусственный. Она показана и всем пациентам, перенесшим острую ишемию головного мозга или сердечной мышцы для предупреждения рецидива.
При длительном лечении чаще всего используют Варфарин, Аспирин, а также сравнительно новые медикаменты – Прадакса, Ксарелто. Все они со временем вызывают побочные действия, самым распространенным из которых является кровотечение.
Им подвержены в большей степени пациенты, у которых имеются заболевания:
- гемофилия или другая наследственная коагулопатия (сниженная свертываемость крови);
- врожденная гиперчувствительность к Варфарину или другим антикоагулянтам;
- нелеченная или недостаточно контролируемая гипертония;
- операции, роды;
- нарушения работы почек или печени с тяжелым течением;
- перенесенный геморрагический инсульт;
- аневризма сосудов мозга, аорты, артериовенозные мальформации;
- злокачественные новообразования;
- портальная гипертензия с варикозным расширением пищеводных вен;
- бактериальный эндокардит;
- гипертиреоз;
- высокая температура тела;
- вирусные инфекции;
- сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
- резкая потеря массы тела на фоне применения препаратов;
- язвенный дефект слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит;
- маточные кровотечения в климактерическом периоде;
- прекращение курения.
Риски кровотечений увеличиваются с возрастом, при необходимости применения больших доз и одновременного назначения лекарственных препаратов, которые также снижают свертываемость крови.
Помимо прямых (Гепарин, Фраксипарин, Клексан, Ксарелто, Эликвис, Прадакса), непрямых (Синкумар, Варфарин) антикоагулянтов, таким свойством обладают:
- ферменты – Стрептокиназа, Фибринолизин;
- антиаритмические средства – Кордарон, Хинидин;
- антибиотики – Амоксициллин, Азитромицин, Цефалексин, Норфлоксацин, Тетрациклин;
- Аспирин, Парацетамол, Индометацин, Ибупрофен;
- витамины А, Е;
- антиагреганты – Курантил, Тиклид, Плавикс;
- противогрибковые – Дифлюкан, Орунгал;
- вакцина против гриппа;
- анаболики;
- стероидные, мужские половые гормоны.
Нежелательные последствия могут иметь и другие фармакологические сочетания, поэтому вся комбинации медикаментов, включая и растительные препараты (гинкго, имбирь, папайя, чеснок), должны быть согласована с врачом, который назначил антитромботическую терапию.
Пациентам нежелательно радикально менять рацион питания после подбора нужной дозы. Например, включение клюквы или грейпфрутового сока, прекращение употребления листовой зелени и капусты, авокадо или зеленого чая могут изменить состояние свертывания крови. Чаще всего кровотечения появляются в первые три месяца лечения.
Рекомендуем прочитать статью о препарате Варфарин. Из нее вы узнаете о составе таблеток, показаниях к применению, дозировке, диете при приеме Варфарина, а также стоимости и аналогах данного препарата.
А здесь подробнее о профилактике тромбозов вен и сосудов нижних конечностей.
Шкала риска
В том случае, если у пациентов есть неблагоприятное фоновое заболевание или причина, по которой действие антикоагулянта может быть выше предсказуемого, необходимо определить риск развития кровотечения. Для этого применяется медицинский калькулятор – шкала HAS-BLED.
Мнение эксперта
Алена Арико
Эксперт в области кардиологии
Нужно учитывать, что больных без сопутствующих состояний, приводящих к кровотечениям, практически не существует. Зачастую одни и те же факторы риска вызывают инсульты, инфаркты и подобные болезни, требующие снижения образования тромбов.
При использовании этой шкалы врач может определить наиболее существенные для конкретного пациента патологии, которые нужно скорректировать, подобрать безопасную дозу и оптимальный препарат. Оценивается вероятность развития большого кровотечения на протяжении года приема антикоагулянтов.
Большим считается любое кровоизлияние в головной мозг, потеря крови, которая требует госпитализации, а также вызывает:
- сердечную, дыхательную недостаточность;
- необходимость операции или проведения эндоскопии, ангиографии для постановки диагноза;
- падение артериального давления до 90 мм рт. ст. и менее;
- снижение гематокрита ниже 20%;
- потребность в переливании трех и более доз крови;
- острое нарушение мозгового, коронарного кровообращения;
- утрату зрения;
- явные или скрытые желудочно-кишечные кровотечения.
За каждый имеющийся фактор риска больному присваивается один балл. Вероятность потери крови оценивается как суммарные положительные оценки таких состояний:
- систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.;
- больной находится на постоянном гемодиализе (искусственная почка), креатинин крови выше 200 мкмоль/л, ему была проведена пересадка почки;
- имеется хроническое заболевание печени, в анализе крови билирубин в 2 раза выше нормы или/и трансферазы АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза – в 3 раза;
- было острое нарушение мозговой гемодинамики, в особенности лакунарный вариант инсульта;
- в прошлом было кровотечение из язвы, геморроидальных узлов, маточное, легочное, почечное, или есть анемия невыясненного происхождения;
- МНО нужно поддерживать на уровне более 3;
- возраст после 65 лет;
- назначен длительный прием других медикаментов, снижающих свертываемость крови;
- пациент злоупотребляет спиртным (больше 8 рюмок в неделю).
Если больной набрал более трех баллов, то он включается в группу высокого риска, это означает, что ему нужен постоянный и частый контроль МНО.
Можно ли избежать кровотечения при длительном приеме
Для предотвращения геморрагических осложнений противосвертывающей терапии необходимо тщательное обследование пациентов до назначения препаратов. Оно может включать:
- гастродуоденоскопию и ректороманоскопию при заболеваниях пищеварительного тракта или подозрении на них;
- мониторинг ЭКГ и артериального давления;
- УЗИ сосудов головы, шеи, сердца, органов брюшной полости;
- ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга с ангиографией при признаках нарушения мозгового кровообращения;
- анализы крови: общий, печеночный и почечный комплекс, онкомаркеры, коагулограмма;
- осмотр глазного дна;
- анализы мочи, кала на скрытую кровь.
Многие из этих диагностических методов нужно применять регулярно в период терапии. Регулярное определение МНО требуется всем пациентам, но особенно при высоком риске кровотечения. Вначале исследование проводится ежедневно до стабилизации показателя. В зависимости от индивидуальной реакции для него может потребоваться от 5 до 10 дней. Затем назначают анализ раз в месяц при низком и умеренном риске и еженедельно – при повышенном.
Больным необходимо исключение нежелательных лекарственных сочетаний, алкоголя, резкой смены диеты. Помимо этого, есть и специфические меры профилактики при назначении конкретных медикаментов.
Аспирин
Для предупреждения кровотечения требуется использование минимальных доз, особенно пожилым пациентам, при наличии курения, нарушений пищеварения, язвенной болезни или гастрита, панкреатита в анамнезе. Не рекомендуется одновременно назначать другие противовоспалительные препараты с Аспирином.
Больным, у которых есть болезни желудка или кишечника, а также повышенная вероятность их появления назначают:
- препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы) – Нексиум или Ланцид;
- гастроскопический и микробиологический контроль излеченности при наличии язвенной болезни;
- таблеткам ацетилсалициловой кислоты с кислотоустойчивой оболочкой (Аспиринкардио, Тромбо Асс) или с содержанием магния гидроксида (Кардиомагнил, Магникор).
При риске кровоизлияния в головной мозг основной акцент приходится на поддержание артериального давления в диапазоне 130-140/85-90 мм рт. ст.
Варфарин
Международное нормализованное отношение остается самым главным показателем для определения эффекта и безопасности терапии препаратом. При повышении его до 4 единиц вероятность развития геморрагического инсульта возрастает примерно в 5 раз. Второй критерий – это время, когда МНО повышен, нельзя допускать превышения терапевтического диапазона (2 — 3 единицы) большую часть курса лечения.
Одним из противопоказаний к назначению препарата является невозможность регулярного измерения МНО. При отсутствии постороннего контроля не рекомендуется Варфарин пациентам, которые могут забыть о принятой дозе (деменция, энцефалопатия) и выпить большее количество, чем требуется.
Также следует учитывать, что именно для этого медикамента крайне важно исключить замену одного торгового наименования на другое. Появились данные, что при смене Варфарина Никомед на дженерик Варфарекс или Варфарин другого производителя, а также с генерического препарата на оригинальный МНО нужно подбирать заново.
Новые препараты
Ксарелто, Эликвис и Прадакса зарекомендовали себя как достаточно безопасные медикаменты. При их применении реже возникали внутричерепные кровотечения, массивные и умеренные кровоизлияния, но при использовании высоких доз оказался выше риск желудочно-кишечной геморрагии, особенно у пациентов старческого возраста. Поэтому до 65 лет менее опасно назначать новые антикоагулянты, а позже – Варфарин.
Рекомендуем прочитать статью о Гепарине при инфаркте миокарда. Из нее вы узнаете о фармакологическом действии препарата, лечении препаратом, а также о дозировке Гепарина при инфаркте миокарда.
А здесь подробнее о препарате Синкумар.
Антикоагулянты замедляют свертывающую активность крови, поэтому одним из главных побочных действий при их применении является кровотечения. Они чаще появляются в начале терапии при подборе нужной дозы. Для оценки риска этого осложнения используют специальную шкалу. В нее включены наиболее существенные причины кровотечения. Существуют также и индивидуальные фоновые заболевания, лекарственные взаимодействия, которые нужно учитывать в ходе лечения.
Полезное видео
Смотрите на видео об антикоагулянтах:
Источник
