Маточные кровотечения при нарушении цикла

иды нарушений кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения

Нарушения менструального цикла – это патологическое состояние, связанное с общими эндокринными и системными заболеваниями. Процесс нарушения характеризуется изменением цикличности, объема и продолжительности менструальной кровопотери.

Виды нарушений кровотечения:

метроррагия – нерегулярное маточное кровотечение;
меноррагия, или гиперменорея – регулярное маточное кровотечение;
межменструальное – интенсивное кровотечение;
полименорея – образующие кровотечение в полости матки;
посткоитальное – кровотечение после коитуса;
постменопаузальное – кровотечение, которое появилось через долгое время после последней менструации;
постменструальное – длится несколько дней после окончания менструации;
предменструальное – кровотечение мажущего характера, которое возникает за несколько дней до менструации;
первичная аменория – отсутствие менструации;
дисменорея – болезненные менструации;
вторичная аменорея – отсутствие менструации в течение полугода;
гипоменорея – скудные менструации;
спаниоменорея – периодические менструации, раз в год;
олигоменорея – менструация, которая происходит только раз в три месяца;
киптоменорея – скрытая менструация.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)

ДМК называется патологическое маточное кровотечение, которое обусловленное нарушением секретной функции яичников при не беременности, системных заболевания, воспалительных процессов. ДМК сочетается с хронической ановуляцией, но также возникает в момент овуляторных менструальных циклов. Нарушение цикла может быть при наличии овуляции, так и при ановуляции. Если имеется овуляции, то обнаруживается нарушение менструального цикла при обследовании женщин, обратившихся к врачу по поводу бесплодия.

Обследования дают следующие нарушения:

неполноценность или укорочение лютеиновой фазы цикла;
укорочение фолликулярной фазы цикла;
удлинение лютеиновой фазы.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) Причинами овуляторных нарушений могут быть аборты, патологические роды, воспалительные заболевания, при которых происходит нарушение чувствительности рецепторного аппарата яичников и матки на нормальную гонадотропную стимуляцию. К причинам можно ещё отнести, последствия, которые произошли, и при которых нарушается нормальное соотношение ФСГ и ЛГ, необходимое для овуляции. Женские ановуляторные циклы ничем не отличаются от менструальных циклов, которые проходят нормально, без трудностей. Редко наблюдается удлинение или укорочение менструального цикла, при этом и изменяется интенсивность кровопотери. Может быть, чередование ановуляторных и овуляторных циклов.

Ановуляторные циклы не дают дополнительного выброса ЛГ гипофизарными структурами в середине менструального цикла. Поэтому нарушен процесс созревания яйцеклетки, и не происходит овуляция. Из-за отсутствия овуляции не происходит образование тела желтого в яичниках и секреции прогестерона во второй фазе цикла, нужного для секретной трансформации пролиферированного эндометрия и абсолютно нормального его отторжения. Ановуляторные циклы связаны с малым количеством яичников. Ановуляторными могут быть ДМК. Это возникает при атрезии фолликула и персистенции. Большое количество синтезирует фолликул. Атрезия фолликулов называется процесс обратного развития совсем несозревшего фолликула. Он сопровождается снижением секреции эстрогенов, который, каким то образом, стимулирует выделение гонадотропинов. Диагностика патологического маточного кровотечения учитывает данные анамнеза, и главное внимания уделяется на начало кровотечения, на частоту, на длительность, на тяжесть, на цикличность кровотечения и на наличие болевого синдрома. Учитывает все объективные данные и метод обследования. Перед дифференциальной диагностикой ДМК стоит задача. Она заключается в исключении наличия проблем беременности, уничтожении злокачественных опухолей внутренних половых органов. Процесс лечения ДМК состоит из трех этапов.

Первый. На этом этапе нужно остановить кровотечение с помощью гормонального, хирургического и негормонального гемостаза. При хирургическом гемостазе необходимо сделать диагностическое выскабливание матки и цервикального канала. Сразу, после диагностического выскабливания останавливается кровотечение, а по результатам – проводится диагностика с органической патологией матки или наличием беременности. Гормональный гемостазом называется метод лечения ДМК в любом возрасте женщины. На этом методе принимаются оральные контрацептивы. Негормональный гемостаз – применение медикаментов, что останавливают кровотечение. Это:

витамины;
утеротонические средства;
препараты, повышающие способность миометрии;
препараты, которые стимулируют коагуляционную способности крови.

Негормональный гемостаз используется с гормональными методами.

Второй. Проходит коррекция сопутствующих осложнений и профилактика рецидивов. Это осуществляется гормональными методами, включающими назначения чистых гестагенов или эстроген-гестагенных препаратов.

Третий. Происходит сохранение фертильности и наступление овуляции у женщин, желающих забеременеть. Женщинам, которые хотят забеременеть, назначается стимуляция овуляции.

Все, что важно знать о менструации:

Источник

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура — ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

Ювенильные ДМК

Причины

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

Причины

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Диагностика

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечение

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Причины

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.

Диагностика

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Лечение

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла — с 5 по 25 день, последующие 3 цикла — с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

Источник