Маточные кровотечения гинекология лекция
Дисфункциональные маточные кровотечения — это ациклические (ановуляторные), реже овуляторные маточные кровотечения длительностью более 7 дней после периода задержки более 1,5 месяцев. По времени возникновения они могут быть ювенильными, репродуктивного возраста и климактерическими.
В основе их возникновения лежит нарушение образования и выделения гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате этого возникает гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с персистенцией фолликулов или атрезией.
1. Ювенильные маточные кровотечения Ювенильные кровотечения — это ациклические маточные кровотечения, возникающие у девушек пубертатного возраста. В этот период гонадотропная функция гипофиза еще не сформировалась, выбросы ФСГ и ЛГ носят хаотичный характер, в результате чего нарушаются процессы фолликулогенеза и это приводит к ановуляции.
Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушаются процессы синтеза эстрогенов и прогестерона. Маточное кровотечение возникает вследствие расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия.
2. Дисфункциональные кровотечения в репродуктивном периоде Клиническая картина характеризуется длительными, обильными кровотечениями, которые бывают нерегулярными. Часто наблюдаются с периода менархе или через 1-1,5 года после первой менструации на фоне психоэмоционального стресса или инфекционного заболевания. При длительных кровотечениях развивается анемизация больной, которая может проявляться в головокружениях, слабости, снижении аппетита, повышенной утомляемости, головных болях, бледности, тахикардии.
В диагностике используют подробный анализ крови с определением факторов свертывания и показателей гемостаза, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Лечение кровотечения зависит от степени выраженности, длительности его и степени кровопотери. В тяжелых случаях производят выскабливание матки. С целью гемостаза используют гормональные препараты — однофазные эстроген-гестагенные контрацептивы в течение 3 недель, постепенно снижая дозу с 4-6 таблеток на одну в день, эстрогены (прогинова), затем прогестины (дюфастон, утрожестан).
Для последующей профилактики рецидивов кровотечения используют циклический прием однофазных гормональных контрацептивов в течение 3 месяцев.
Причиной дисфункциональных кровотечений в репродуктивном периоде могут быть болезни эндокринной системы, эмоционально-психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных препаратов, нарушения гормонального гомеостаза (аборты).
При ДМК в репродуктивном периоде в яичниках происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Овуляция не происходит, желтое тело не образуется, возникает прогестерондефицитное состояние, абсолютная гиперэстрогения, развиваются гиперпластические изменения в эндометрии. Участки гиперплазированного эндометрия с очагами некроза являются субстратом кровотечения.
Кровотечения в репродуктивном периоде могут быть овуляторными вследствие недостаточности лютеиновой фазы цикла. При этом из-за недостаточной гонадотропной стимуляции процесс созревания фолликула затягивается, после овуляции образуется неполноценное желтое тело, которое продуцирует прогестерон в недостаточном количестве.
Клиническая картина определяется интенсивностью, длительностью кровотечения, степенью кровопотери.
В диагностике имеет значение тщательный сбор анамнеза, исследование гормонов крови, ультразвуковое обследование матки и придатков, гистероскопия, раздельное выскабливание матки.
Лечение ДМК в репродуктивном возрасте следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого нормализуют функцию яичников. У женщин с неполноценной лютеиновой фазой проводят терапию эстроген-гестагенными оральными контрацептивами с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 мес.
3. Климактерические кровотечения Климактерические кровотечения — это маточные кровотечения у женщин в пременопаузальном возрасте. Развиваются они вследствие возрастных инволюционных нарушений выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Кровотечения происходят из гиперплазированного эндометрия с морфологическими изменениями.
При климактерических кровотечениях обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба. Применять гормональный гемостаз при климактерических кровотечениях нельзя. Гормональную терапию гестагенами используют для профилактики рецидивов после выскабливания.
Назначают с 14-го по 26-й день после выскабливания дюфастон по 10-20 мг и утрожестан по 300 мг.
Источник
36
Аномальные
маточные кровотечения
Актуальность
проблемы.Классификация
нарушений менструального цикла.Этиология.
Диагностические
критерии НМЦ.Тактика, принципы
консервативного и оперативного лечения.Профилактика,
реабилитация.
В основе первичных
и вторичных нарушении менструального
цикла основная роль принадлежит
гипоталамическим факторам, согласно
схеме: половое созревание это процесс
становления ритма секреции люлиберина
от полного его отсутствия (в пременархе)
с последующим постепенным нарастанием
частоты и амплитуды импульсов до
установления ритма взрослой женщины.
В начальной стадии уровень секреции
РГ-ГТ недостаточен для наступления
менархе, затем для овуляции, а позже для
образования полноценного желтого тела.
Вторичные формы нарушения менструального
цикла у женщин, протекающие по типу
недостаточности желтого тела, ановуляции,
олигоменореи, аменореи, рассматриваются
как стадии одного патологического
процесса, проявления которого зависит
от секреции люлиберина (Leyendecker
G.,
1983). В поддержании ритма секреции ГТ
ведущая роль принадлежит эстрадиолу и
прогестерону.
Таким образом,
синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется
гипоталамическими ГнРГ и периферическими
стероидами яичников по механизму
положительной и отрицательной обратной
связи. Примером отрицательной обратной
связи является усиление выделения ФСГ
в начале менструального цикла в ответ
на снижение уровня эстрадиола. Под
влиянием ФСГ происходит рост и созревание
фолликула: пролиферация клеток гранулезы;
синтез рецепторов ЛГ на поверхности
клеток гранулезы; синтез ароматаз,
участвующих в метаболизме андрогенов
в эстрогены; содействие овуляции
совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит
синтез андрогенов в тека-клетках
фолликула; синтез эстрадиола в клетках
гранулезы доминантного фолликула;
стимуляция овуляции; синтез прогестерона
в лютеинизированных клетках гранулезы.
Овуляция осуществляется при достижении
максимального уровня эстрадиола в
преовуляторном фолликуле, который по
механизму положительном обратной связи
стимулирует преовуляторный выброс ЛГ
и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит
через 10-12 часов после пика ЛГ или через
24-36 часов после пика эстрадиола. После
овуляции клетки гранулезы подвергаются
лютеинизации с образованием желтого
тела, под влиянием ЛГ, секретирующего
прогестерон.
Структурное
Формирование желтого тела завершается
к 7-му дню после овуляции, в течение этого
периода наблюдается непрерывное
нарастание концентрации половых гормонов
в крови.
После овуляции во
II
фазу цикла происходит увеличение
концентрации прогестерона в крови по
сравнению с базальным уровнем (4-5-й день
менструального цикла) в 10 раз. Для
диагностики нарушений репродуктивной
функции производят определение во II
фазу цикла концентрации гормонов в
крови: прогестерона и эстрадиола,
совместное действие этих гормонов
обеспечивает подготовку эндометрия к
имплантации бластоцисты; половых
стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ),
синтез которых происходит в печени под
влиянием инсулина, тестостерона и
эстрадиола. В связывании половых
стероидов принимают участие альбумины.
Иммунологический метод исследования
гормонов крови основан на определении
активных форм стероидных гормонов, не
связанных с белками.
Аномалии менструальной
функции это наиболее частая форма
нарушений деятельности репродуктивной
системы.
Аномальные маточные
кровотечения (АМК) — принято называть
любые кровянистые маточные выделения
вне менструации или патологическое
менструальное кровотечение (более 7-8
суток по продолжительности более 80 мл
по объему кровопотери за весь период
менструации).
АМК могут быть
симптомами разнообразной патологии
репродуктивной системы или соматических
заболеваний. Наиболее часто маточные
кровотечения являются клинической
манифестацией следующих заболеваний
и состояний:
Беременность
(маточная и внематочная, а также
трофобластическая болезнь).Миома матки
(субмукозная или интерстициальная
миома с центрипитальным ростом узла).
Онкологические
заболевания (рак матки).
Воспалительные
заболевания половых органов (эндометриты).Гиперпластические
процессы (полипы эндометрия и
эндоцервикса).Эндометриоз
(адеиомиоз, наружный генитальный
эндометриоз)Применение
контрацептивов (ВМС).Эндокринопатии
(синдром хронической ановуляции — СПКЯ)Соматические
заболевания (заболевания печени).
10. Заболевания
крови, в том числе коагулопатии
(тромбоцитопении, тромбоцитопатии,
болезнь Виллебранда, лейкемия).
11. Дисфункциональные
маточные кровотечения.
Дисфункциональные
маточные кровотечения (ДМК)
— нарушения менструальной функции,
проявляющиеся маточными кровотечениями
(меноррагия, метроррагия), при которых
не обнаруживается выраженных изменений
в половых органах. В основе их патогенеза
лежат функциональные нарушения
гипоталамо-гипофизарной регуляции
менструального цикла, в результате чего
изменяется ритм и уровень выделения
гормонов, формируется ановуляция и
нарушение циклических превращений
эндометрия.
Таким образом, в
основе ДМК лежит нарушение ритма и
продукции гонадотропных гормонов и
гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют
морфологические изменения в матки.
ДМК — всегда
диагноз исключения
В общей структуре
гинекологических заболеваний ДМК
составляет 15-20%. Большинство случаев
ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы
или после менархе, когда репродуктивная
система находится в нестабильном
состоянии.
Менструальная
функция регулируется корой головного
мозга, надгипоталамическими структурами,
гипоталамусом, гипофизом, яичниками
маткой. Это сложная система с двойной
обратной связью, для ее нормального
функционирования необходимо слаженная
работа всех звеньев.
Основным моментом
в механизме функционирования эндокринной
системы, регулирующей менструальный
цикл, является – овуляция, большинство
ДМК происходят на фоне ановуляции.
ДМК являются
наиболее частой патологией менструальной
функции, характеризуются рецидивирующим
течением, приводят к нарушению
репродуктивной функции, развитию
гиперпластических процессов в матке и
молочных железах. Рецидивирующие ДМК
приводят к снижению социальной активности
и ухудшению качества жизни женщины,
сопровождаясь психическими (неврозы,
депрессия, нарушение сна) и физиологическими
отклонениями (головные боли, слабость,
головокружение вследствие анемии).
ДМК представляют
собой полиэтиологическое заболевание,
которое, является особым типом реагирования
репродуктивной системы на воздействие
повреждающих факторов.
Маточные
кровотечения в зависимости от возраста
женщины различают:
1. Ювенильные или
пубертатные кровотечения – у девочек
в период полового созревания.
2. Преклимактерические
кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические
– 45-47 лет;
4. Постменопаузальные
— кровотечения у женщин климактерического
возраста через год и более после
менопаузы, наиболее частой причиной
являются опухоли матки.
По состоянию
менструальной функции:
Меноррагии
Метроррагии
Менометроррагии
Этиология и
патогенез ДМК
сложны и многогранны.
Причины ДМК:
психогенные
факторы и стрессумственное и
физическое переутомлениеострые и хронические
интоксикации и профессиональные
вредностивоспалительные
процессы малого тазанарушение функции
эндокринных желез.
В патогенезе
маточных кровотечений принимают участие
следующие механизмы:
1. нарушение
контрактильной активности матки при
миоме, эндометриозе, воспалительных
заболеваниях;
нарушения в
сосудистом обеспечении эндометрия,
причинами которых могут быть
гиперпластические процессы эндометрия,
гормональные нарушения;нарушение
тромбообразования у больных с дефектами
системы гемостаза, особенно в
микроциркуляторно-тромбоцитарном
звене, с образованием меньшего числа
тромбов, по сравнению с нормальным
эндометрием, а также в результате
активации фибринолитической системы;— нарушение
регенерации эндометрия при снижении
гормональной активности яичников или
из-за внутриматочных причин.
Выделяют 2 большие
группы маточных кровотечений:
Овуляторные
(обусловленные
спадом прогестерона).
В зависимости от изменений в яичниках
выделяют следующие 3 типа ДМК:
а. Укорочение
первой фазы цикла;
б. Укорочение
второй фазы цикла — гиполютеинизм;
в. Удлинение второй
фазы цикла — гиперлютеинизм.
Ановуляторные
маточные кровотечения, обусловленные
спадом эстрогенов
(персистенция
фолликулов и атрезия фолликулов).
Маточное кровотечение
всегда возникает на фоне спада уровня
стероидных гормонов.
Овуляторные ДМК | Ановуляторные |
1 | 1 |
2. Персистенция | 2. |
3. Укорочение | 3. |
Клиника при
овуляторных маточных кровотечениях:
может быть,
кровотечение приводящее к анемии;может быть
кровомазание перед менструацией;кровянистые
выделения после менструации;могут быть
кровянистые выделения в середине цикла;невынашивание
беременности и бесплодием.
Источник
Скачать реферат [8,3 Кб] Информация о работе
ЛЕКЦИЯ№3 ПО ГИНЕКОЛОГИИ: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК).
ДМК — кровотечения, не связанные ни с органическими
изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к
нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит
нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК
всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре
гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция
регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами,
гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной
обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная
работа всех звеньев.
Причины ДМК:
·
психогенные факторы и стресс
·
умственное и физическое
переутомление
·
острые и хронические интоксикации
и профессиональные вредности
·
воспалительные процессы малого
таза
·
нарушение функции эндокринных
желез.
Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:
1.
Овуляторные. В зависимости от
изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы
цикла; б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.
2.
Ановуляторные маточные
кровотечения.
Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может
не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание
перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть
кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать
невынашиванием беременности, а часть из них — бесплодием.
ДИАГНОСТИКА:
·
жалобы и анамнез больной
·
обследование по тестам
функциональной диагностики.
·
Гистологическое исследование
эндометрия
ЛЕЧЕНИЕ заключается в том, что цикл восстанавливается
исходя из имеющихся нарушений.
Пример: Диагноз — укорочение 2-й фазы цикла, ее
необходимо удлинить, мы назначаем гестагены прогестерон.
Укорочена 1-я фаза цикла — ее надо удлинить —
назначаем эстрогены.
Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются
редко и, как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в малом
тазу.
АНОВУЛЯТОРНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — встречаются
значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
·
в ювенильном возрасте 20-25%
·
в климактерическом возрасте 60%
Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При
ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие
нарушения:
1.
Отсутствие овуляций.
2.
Нет второй фазы цикла (нет
выделения прогестерона).
3.
Нарушается процесс созревания
фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
4.
На протяжении всего периода цикла
выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не
пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия
эндометрия и полипоз эндометрия)
Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через
7-14 лет развивается аденокарцинома.
Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-йфазыцикласозревает до
зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что
определяет овуляцию
При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв
фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать).
Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.
Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своегоконечногоразвития,а
подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих
случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются
следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также
нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.
В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание
сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень
эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на
уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз
и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое гиперплазированый
эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять
оплодотворенную яйцеклетку.
Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в
яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции
фолликула, ка правило в том и другом случае характерен период задержки
менструаций.
Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается
после задержки. В 20 % — менструация может начаться в срок, но вовремя не
закончиться. Основная жалоба — кровотечение на фоне задержки.
ДИАГНОСТИКА.
·
Тесты функциональной диагностики
(базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции
оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии + ,++; гормональная
кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном
влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при
персистенции — высокий.
·
При гистологическом исследовании
миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.
Окончательный диагноз ставится после выскабливание
полости матки. Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной
патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) — в
ювенильном возрасте. В детородном возрасте — с патологией беременности
(начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В климактерическом возрасте
должна быть онкологическая настороженность!
ЛЕЧЕНИЕ должно быть с учетом этиологии, патогенеза и
принципа согласно которому менструальная функция является функцией целостного
организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. Состоит:
·
общеукрепляющая терапия.
·
Симптоматическая терапия.
·
Гормональная терапия.
·
Хирургическое вмешательство.
Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется
3 цели:
1.
Остановка кровотечения
2.
профилактики кровотечения (регуляция
менструального цикла)
3.
реабилитация больных
Ювенильные кровотечения: остановка их проводится, как
правило, с помощью гормональных препаратом (гормональные гемостаз).
Используется:
·
при отсутствии анемии —
прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый
гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к
этому надо быть готовым.
·
Если есть анемия необходимо так
остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а
выгранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения
эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5
таблеток ил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон,
дабы вызывать менструальноподобную реакцию.
·
Можно применять двухфазные
гормональные оральные контрацептивы (бисекурин): в первый день 5 таблеток, во
второй день — 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует
менструальноподобная реакция.
·
Для профилактики кровотечения
используют гормонотерапию. В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия
фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше
назначить заместительную гормонотерапию — в первую часть цикла — эстрогены, во
вторую половину — прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то
можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.
Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв
и смотрят вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных
функций организма.
Реабилитация — необходимо уменьшить нагрузки, дать
возможность большего отдыха.
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ.
Остановка кровотечения в этом возрасте проводится
путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:
·
лечебную, то есть из матки удаляется
вся гиперплазированная слизистая
·
диагностическую, то есть соскоб
направляется на гистологическое исследование что позволяет провести
дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.
Далее назначают гормональное лечение: препараты
гормональной контрацепции.
КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.
Прежде всего, должна быть онкологическая
настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости
матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую
цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то
надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).
Если при гистологическом исследовании определяется
только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно
идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.
Для сохранения цикла назначается препарат длительного
действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается
циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно
вхоит в менопаузу.
Для подавления цикла используется тестостерон.
Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос
об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта
от гормонотерапии.
Скачать полную версию реферата [8,3 Кб] Информация о работе
Источник
