Маточное кровотечение сестринский процесс
Задача № 1.
В приемный покой гинекологического отделения ночью с машиной скорой помощи доставлена школьница 12 лет с явлениями менометроррагии.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: сегодня ночью возникли схваткообразные боли внизу живота, с иррадиацией в область крестца и вскоре началось обильное кровотечение.
Девочка тревожна, беспокойна, плачет, выражает опасение за свое здоровье.
При осмотре дежурным врачом выявлено: сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные. АД-100/60 мм.рт.ст. пульс-80 уд/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижнем отделе. При ректо-абдоминальном исследовании патологии не выявлено.
Врачебный диагноз: ДМК. Ювенильное маточное кровотечение. Первая менструация.
Пациентке назначено: седативные средства, сокращающие средства, кровоостанавливающие и спазмолитические средства.
Задание
Выявить проблемы пациентки, определить цели и объем сестринских вмешательств.
Эталон ответа к задаче № 1.
Проблемы пациентки:
действительные:
— схваткообразные боли внизу живота;
— кровотечение;
— беспокойство;
— нарушение сна.
потенциальные:
—анемия;
— геморрагический шок;
— воспалительный процесс в матке и придатках;
Цель:
— успокоить пациентку;
— облегчить её состояние: остановить кровотечение, избавить от боли;
Сестринское вмешательство:
1. Обеспечить покой.
2. Положить холод на низ живота.
3. Измерить АД, пульс.
4. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки.
5. Выполнять назначения врача.
6. Обучить пациентку личной гигиене.
Задача № 2.
Пациентка 40 лет доставлена машиной скорой помощи в приемный покой гинекологического отделения с предварительным диагнозом: Острый живот. Подозрение на перекрут ножки кисты.
Женщину беспокоят резкие, нарастающие боли в животе, иррадиирующие в паховую область и бедро, тошнота, рвота.
Объективно: положение больной вынужденное, состояние средней тяжести, лицо бледное, АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 90 уд/мин, ритмичный. Живот вздут, напряжен, резко болезнен при пальпации.
Задание
1. Определить и обосновать неотложное состояние женщины.
2. Составить алгоритм оказания неотложной медицинской помощи с аргументацией каждого этапа.
3. Объяснить технику взятия мазка на микрофлору.
Эталон ответа к задаче № 2.
1. Информация, позволяющая определить медсестре неотложное состояние:
— резкие, нарастающие боли в животе с иррадиацией в паховую область и бедро;
— тошнота, рвота;
— вынужденное положение больной;
— резкая болезненность при пальпации живота.
2. Алгоритм действия медсестры:
— вызвать врача, с целью определения дальнейшей тактики
обследования и лечения пациентки;
— уложить больную на кушетку, для придания удобного положения тела;
— измерить АД, посчитать пульс, измерить температуру тела для контроля состояния пациентки;
— провести беседу с пациенткой, с целью убеждения ее в благополучном исходе заболевания и создания благоприятного психологического микроклимата;
— наблюдать за пациенткой до прибытия врача, с целью контроля её состояния.
3. Техника взятия мазка на микрофлору: берется мазок из уретры,
цервикального канала и влагалища разными стерильными инстру-
ментами.
Источник
Кровотечение — излияние крови из кровеносного русла во внешнюю
среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л.
крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам, а 40%-находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИСТОЧНИКУ:
1. Артериальное — пульсирующая струя алой крови;
2. Венозное — медленное истечение темной крови;
3. Капиллярное — небольшое кровотечение со всей поверхности ра-
ны,останавливается самостоятельно;
4. Паренхиматозное — вид капиллярного кровотечения из паренхима-
тозного органа (печени, селезенки, костного мозга),но в отличие от ка-
пиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавлива-
ется.
ПО ПРИЧИНЕ:
1. Посттравматическое — в результате травмы или ран,в т.ч. опера-
ционных;
2. Аррозионное — за счет разъедания стенки сосуда патологическим
процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тка-
ней и стенки сосудов;
3. Диапедезное — кровотечение без повреждения целостности стенок
сосудов-при болезнях крови (гемофилия), авитаминоз (цинга) и др.
ПО СООБЩЕНИЮ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ:
Различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.
1. Наружное — кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэ-
тому его легко диагностировать.
2. Внутреннее — истекающая кровь не имеет сообщения с внешней сре-
дой. Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани.
В полости организма:
а) в брюшную полость — гемоперитонеум, чаще всего при повреждении
паренхиматозных органов;
б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер
или ножевых ранениях;
в) в полость суставов — гемартроз;
г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значитель-
ного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление серд-
ца-тампонаду сердца.
В ткани организма:
а) кровоизлияние — диффузное пропитывание тканей кровью;
б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости;
3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой
опосредованно.
а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное
расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др.),проявляется рвотой
«кофейной гущей» или дегтеобразным стулом, т.е.»меленой».
б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем;
в) кровотечение из мочевых путей- гематурия;
ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ:
1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спон-
танного повреждения стенок сосудов;
2. Раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмы
сосудов- за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания
или прорезывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней, неделю и
даже более после повреждения сосуда- за счет гнойного расплавления
тканей и стенок сосуда.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:
Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ:
При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по
характеру кровотечения легко определить вид кровотечения.
При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздраже-
ния брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Вань-
ки-встаньки».
При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается
сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление ды-
хания при аускультации.
При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота «кофейной гу-
щей» или дегтеобразный стул.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:
Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокруже-
ние, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек»перед глаза-
ми, сердцебиение, тахикардия, падение АД.
Дополнительные методы диагностики кровотечений:
1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, гемоглоби-
на, гематокрита.
2. ФГС — при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
3. Пальцевое исследование прямой кишки — следы кала черного цвета.
4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия — при подозрении на кровотечение из толстой кишки.
5. УЗИ — выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной
полости.
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин- обнаруживается кровь
при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.
7. Пункция плевральной полости в УП-УШ межреберьях — при гемото-
раксе.
8. Лапароцентез, лапароскопия — при подозрении на внутрибрюшное
кровотечение.
ОСЛОЖНЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ:
1. Геморрагический шок
2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения
3. Формирование ложных аневризм.
4. Формирование ложных кист.
5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга,
сердца, легких и др.
6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса.
7. Инфицирование гематом — излившаяся кровь является хорошей пи-
тательной средой для микроорганизмов.
8. Хроническое малокровие — анемия, при длительных небольших по-
терях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.
Методы остановки кровотечения:
Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха;
Требования: жгут накладывают на прокладку, время — 2 часа — ле-
том, 1,5 часа — зимой, к жгуту — сопроводительная записка с указанием
времени наложения. После истечения 1,5-2 часов — жгут снимают на 10-15
мин., затем накладывают снова, но уже на 60 минут — летом, 30 мин.-
зимой.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспортировки.
Окончательные:
1. Механические;
2. Физические (термические);
3. Химические;
4. Биологические.
Механические:
1. Перевязка сосуда в ране;
2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозмож-
ности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления
сосуда в ране.
3. Длительная тампонада ран.
4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);
5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт).
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких
температур.
Низких: а)пузырь со льдом — при капиллярных кровотечениях; б)при
желудочных кровотечениях — промывание желудка холодной водой с кусоч-
ками льда; в)криохирургия — локальное замораживание тканей жидким азо-
том, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки
паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скаль-
пель.
Химические:
Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-амино-
капроновая кислота.
Биологические:
Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая плен-
ка, «Аллоплант», «Биоплант», прядь большого сальника, тампонада мышцей.
Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно
свежецитратной, еще лучше — прямое переливание крови), переливание
плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С»,ви-
тамина «К» или викасола.
Читайте также:
Источник
«Сестринский процесс при кровотечении и гемостазе»
КРОВОТЕЧЕНИЕ (haemorrhagia) — это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
Состав крови Форменные элементы 40 -45% ОЦК (объем циркулиру ющей крови) Плазма 5560%
Распределение крови в кровеносной системе Вены 7080% Артери и 1520% Капилля ры 57, 5%
Классификация кровотечений
По источнику: • Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей. Кровь ярко – алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. • Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. • Капиллярное кровотечение. • Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких.
КРОВОТЕЧЕНИЕ По отношению к окружающей среде Наружное Внутреннее В закрытую полость В открытую полость
В открытую полость • Носовое кровотечение • Желудочное кровотечение • Кишечное кровотечение • Лёгочное кровотечение • Гинекологическое кровотечение • Урологическое кровотечение
В закрытую полость • Гемартроз – скопление крови в полости сустава. • Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. • Гемоперикард – скопление крови в околосердечной сумке. Гемоперитонеум – скопление крови в брюшной полости.
Гематома • скопление крови в мягких тканях
По степени кровопотери: • Легкая степень – потеря до 10 -12% ОЦК (500 -700 мл). • Средняя степень – потеря до 1520% ОЦК (1000 -1400 мл). • Тяжелая степень – потеря 20 -30% ОЦК (1500 -2000 мл). • Массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).
Показатели Количество крови, мл ОЦК, % Кол-во эритроцитов, 1 X 10, 2/л Норма Средняя Тяжёлая Лёгкая кровопотеря теря 5500 500 -700 1000 -1400 1500 -200 10 -12 15 -20 20 -30 м. : 4 -5, 5 ж. : 3, 7 -5, 1 не менее 3, 5 -2, 5 меньше 2, 5 Уровень гемоглобина, г/л м. : 134 -167 ж. : 117 -160 больше 100 83 -100 меньше 83 Гематокрит, % м. : 40 -48 ж. : 36 -42 больше 30 25 -30 ЧСС, уд. /мин 60 -80 до 80 80 -100 АД систолич. , мм рт. ст. 110 -120 больше 120 110 -90 Шоковый индекс Алговера 0, 5 0, 7 1 меньше 25 больше 100 меньше 90 больше 1, 1
Индекс Алговера •
Гематокрит •
По течению: • Острые • Хронические
По времени возникновения: • Первичные – после действия повреждающего фактора • Вторичные – возникают через некоторое время после устранения кровотечения. (например, из-за разрушения тромба)
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Общие симптомы при кровопотере • Классические признаки кровотечения: • Бледные, влажные кожные покровы. • Тахикардия. • Снижение АД. • Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери.
Жалобы: • слабость, • головокружение, особенно при подъеме головы, • «темно в глазах» , «мушки» перед глазами, • чувство нехватки воздуха, • беспокойство, • тошнота.
При объективном исследовании: • бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз, • гиподинамия, • заторможенность и другие нарушения сознания, • тахикардия, нитевидный пульс, • снижение АД, • одышка, • снижение диуреза.
Способы определения объема кровопотери • по непосредственному количеству излившейся крови при наружном кровотечении; • по весу перевязочного материала ( при кровопотере во время операции )
Осложнения кровотечений
Геморрагический шок • один из видов гиповолемического шока. Клиническая картина шока может появляться начиная с кровопотери 20 – 30 % ОЦК, что во многом зависит от исходного состояния больного.
Обморок • кратковременная потеря сознания из-за спазма сосудов головного мозга.
Коллапс • острое сосудистое и на ее фоне сердечная недостаточность. Состояние характеризуется резким падением артериального давления и уменьшением ОЦК.
Постгеморрагическая анемия
Гемостаз – остановка кровотечения Методы: • Временный • Окончательный
Временные способы: Механические: • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Давящая повязка Тугая тампонада Пальцевое прижатие в ране Пальцевое прижатие на протяжении Максимальное сгибание конечности Наложение зажима Возвышенное положение Наложение жгута
Давящая повязка
Тампонада раны (полости)
Точки прижатия артерий
Максимальное сгибание конечности
Наложение артериального жгута
Правила наложения артериального жгута • перед наложением жгута надо остановить кровотечение, нажав пальцем на артерию выше раны • Максимальное время наложения жгута на одно место: летом – 1 час; зимой – 0, 5 часа. • жгут нельзя накладывать на голую часть тела, под него нужно подкладывать какую-либо мягкую ткань • на листе бумаге напишете свое имя, дату и время наложения жгута и примите все меры для доставки пострадавшего в больницу
Критерии эффективности наложенного жгута • Кровотечение прекратилось • Кожа дистальнее жгута приобрела бледный (мраморный) цвет • Пульсация на периферических артериях дистальнее жгута отсутствует.
Окончательные способы: Механические: • 1. • 2. • 3. • 4. • 5. Давящая повязка Тугая тампонада Сосудистый шов Лигирование сосуда Протезирование
Наложение сосудистого шва
Шунтирование (протезирование) сосуда
Окончательные способы: Физический: • 1. • 2. • 3. • 4. Холод (Криокоагуляция) Горячий изотонический Na. Cl Электрокоагуляция Лазерный луч
Электоркоагуляция
Лазерная коагуляция
Окончательные способы: Химический: • 1. Сосудосуживающие препараты • 2. Повышающие свертываемость крови
Окончательные способы: Биологический: • 1. Местное применение гемостатических средств • 2. В/в применение гемостатических средств
Источник
