Маточное кровотечение курсовая работа

ДМК — кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

Причины ДМК:

психогенные факторы и стресс

умственное и физическое переутомление

острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

воспалительные процессы малого таза

нарушение функции эндокринных желез.

Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:

Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы цикла; б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.

Ановуляторные маточные кровотечения.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них — бесплодием.

ДИАГНОСТИКА:

жалобы и анамнез больной

обследование по тестам функциональной диагностики.

Гистологическое исследование эндометрия

ЛЕЧЕНИЕ заключается в том, что цикл восстанавливается исходя из имеющихся нарушений.

Пример: Диагноз — укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, мы назначаем гестагены прогестерон.

Укорочена 1-я фаза цикла — ее надо удлинить — назначаем эстрогены.

Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко и, как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в малом тазу.

АНОВУЛЯТОРНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:

в ювенильном возрасте 20-25%

в климактерическом возрасте 60%

Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:

Отсутствие овуляций.

Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).

Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.

На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)

Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.

Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию

При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.

Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.

В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, ка правило в том и другом случае характерен период задержки менструаций.

Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % — менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба — кровотечение на фоне задержки.

Диагностика.

Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии + ,++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции — высокий.

При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.

Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки. Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) — в ювенильном возрасте. В детородном возрасте — с патологией беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В климактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!

ЛЕЧЕНИЕ должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. Состоит:

общеукрепляющая терапия.

Симптоматическая терапия.

Гормональная терапия.

Хирургическое вмешательство.

Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели:

Остановка кровотечения

профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)

реабилитация больных

Ювенильные кровотечения: остановка их проводится, как правило, с помощью гормональных препаратом (гормональные гемостаз). Используется:

при отсутствии анемии — прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.

Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выгранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5 таблеток ил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон, дабы вызывать менструальноподобную реакцию.

Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы (бисекурин): в первый день 5 таблеток, во второй день — 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует менструальноподобная реакция.

Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительную гормонотерапию — в первую часть цикла — эстрогены, во вторую половину — прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.

Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций организма.

Реабилитация — необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха.

Кровотечения в детородном возрасте.

Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:

лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая

диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.

Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.

Кровотечения в климактерическом возрасте.

Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).

Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.

Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно вхоит в менопаузу.

Для подавления цикла используется тестостерон. Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.

    Дифференциально-диагностические 
данные могут быть получены при осмотре.
Так, гипертрихоз и ожирение — типичные
признаки поликистозных
яичников.

    Основным 
этапом диагностики и дифференциальной
диагностики является раздельное
выскабливание слизистой оболочки канала
шейки матки и тела матки. По виду полученного
соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный)
можно косвенно судить о характере патологического
процесса в эндометрии. Точно установить
структуру соскоба позволяет гистологическое
исследование. Как правило, при ДМК, у женщин
репродуктивного возраста в эндометрии
обнаруживают гиперпластические процессы:
железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз,
атипическую гиперплазию. При рецидивирующих
ДМК выскабливание проводят под контролем гистероскопии (предпочтительнее
в жидкой среде, т.к. промывание полости
матки улучшает видимость и повышает информативность
метода). Во время гистероскопии можно
выявить не удаленные при выскабливании
полипы и обрывки слизистой оболочки матки,
миоматозные узлы, эндометриоидные ходы.

    Гистерография 
менее информативна, проводится только
с водорастворимыми контрастными веществами
через 1-2 дня после выскабливания. При
аденомиозе на рентгенограмме хорошо
видны ветвистые тени, проникающие в толщу
миометрия.

    Ультразвуковое 
исследование позволяет оценить структуру
миометрия, выявить и определить размеры
миоматозных узлов и очагов эндометриоза,
установить поликистозные изменения яичников
(увеличение их размеров, утолщение капсулы,
мелкие кистозные образования диаметром
8-10 мм), обнаружить и уточнить положение
внутриматочного контрацептива или его
части. Кроме того, ультразвуковое исследование
имеет важное значение в диагностике маточной
и внематочной беременности.

    Лечение
включает хирургический гемостаз и профилактику
рецидивов ДМК. Проводят раздельное выскабливание
слизистой оболочки канала шейки матки
и тела матки (соскоб направляют на гистологическое
исследование). Попытка остановить ДМК
у женщины репродуктивного возраста консервативными
методами, в т.ч. с помощью гормональных
препаратов, должна расцениваться как
врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии
проводится такая же терапия, как при этих
состояниях у больных с ювенильным кровотечением.

    Для
профилактики рецидивов ДМК применяют
гормональные препараты, состав и доза
которых подбираются в зависимости от
результатов гистологического исследования
соскоба слизистой оболочки матки. При
железисто-кистозной гиперплазии эндометрия
назначают эстроген-гестагенные препараты
типа оральных контрацептивов (нон-овлон,
бисекурин, овидон и др.) по 1 таблетке с
5-го по 25-й день после выскабливания, затем
с 5-го по 25-й день менструального цикла
в течение 3-4 мес.; при рецидивирующей гиперплазии
— в течение 4-6 месяцев. Можно применять
также чистые гестагены (норколут, препараты
прогестерона) или кломифен с последующим
назначением оксипрогестерона капроната.
Норколут принимают по 5
мгвнутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания,
затем в эти же дни менструального цикла,
курс лечения 3-6 месяцев. Оксипрогестерона
капронат вводят внутримышечно по 1
мл12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день
после выскабливания, затем в эти же дни
менструального цикла, курс лечения 3-4
мес. (при рецидивирующей гиперплазии
— 4-6 мес.). Кломифен (кломифенцитрат, клостильбегит)
назначают по 50-1000
мгс 5-го по 9-й день цикла, затем вводят
внутримышечно 2
мл12,5% раствора оксипрогестерона
капроната на 21-й день цикла. Курс лечения
3 месяца. Начинать лечение этим препаратом
рекомендуется после появления менструальноподобных
выделений, вызванных приемом эстроген-гестагенных
препаратов или гестагенов после выскабливания.

    При
рецидивирующей железисто-кистозной 
гиперплазии по окончании курса 
лечения проводят контрольное цитологическое
исследование аспирата эндометрия или 
контрольное выскабливание слизистой
оболочки матки с последующим гистологическим
исследованием.

    При
аденоматозе или атипической 
гиперплазии эндометрия показано введение
12,5% раствора оксипрогестерона капроната 
по 4млвнутримышечно 2 раза в неделю
в течение 3 мес., затем 2 раза в неделю по
2 млв течение 3 месяцев. После окончания
лечения проводятся контрольное выскабливание
слизистой оболочки матки и гистологическое
исследование соскоба.

    Противопоказаниями 
для гормональной терапии являются
тромбоэмболия, желтуха во время 
предшествующих беременностей, варикозное
расширение вен нижних конечностей и прямой
кишки, обострение хронического холецистита,
гепатита.

    Прогноз
при правильном лечении, как правило, благоприятный.
У 3-4% женщин, не получающих адекватной
терапии, возможна эволюция гиперпластических
процессов эндометрия (аденоматоз, атипическая
гиперплазия) в аденокарциному. Большинство
женщин с ДМК страдают ановуляторным бесплодием. Прогестерондефицитное
состояние является благоприятным фоном
для развития фиброзно-кистозной мастопатии,
миомы матки, эндометриоза. Риск возникновения
эндометриоза резко возрастает при повторных
выскабливаниях слизистой оболочки матки.

    Профилактика
ДМК репродуктивного возраста аналогична
профилактике ювенильных кровотечений.
К эффективным профилактическим мерам
относят также применение оральных контрацептивов,
которые не только снижают частоту нежелательных
беременностей, а следовательно, и абортов,
но и подавляют пролиферативные процессы
в эндометрии.  

    Пременопаузальные
ДМК.

    Дисфункциональные
маточные кровотечения
в периоде пременопаузы (пременопаузальные)
— у женщин 45-55 лет, являются самой частой
гинекологической патологией, эти кровотечения
возникают вследствие возрастных изменений
функционального состояния гипоталамических
структур, регулирующих функцию яичников.
Старение этих структур выражается, прежде
всего, в нарушении цикличности выброса
люлиберина и соответственно лютропина
и фоллитропина. В результате нарушается
функция яичников: удлиняется период роста
и созревания фолликула, не происходит
овуляция, формируется персистенция или
атрезия фолликула, желтое тело либо не
образуется, либо секретирует недостаточное
количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное
состояние на фоне относительной гиперэстрогении,
что приводит к таким же изменениям эндометрия,
как при ДМК репродуктивного периода.
Такие гиперпластические процессы, как
атипическая гиперплазия, аденоматоз,
в пременопаузе встречаются значительно
чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это
обусловлено не только нарушениями гормональной
функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией,
повышающей риск развития злокачественных
новообразований эндометрия.

    Состояние
больных так же, как и при 
ДМК других возрастных периодов, определяется
степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая
большую частоту сопутствующих заболеваний
и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая
болезнь, ожирение, гипергликемия), ДМК,
у женщин 45-55 лет протекает тяжелее, чем
в другие возрастные периоды. Нарушения
в системе свертывания крови, характерные
для ювенильных кровотечений и ДМК репродуктивного
периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе
наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.

    Диагноз
ДМК затруднен, т.к. в климактерическом
периоде возрастает частота возникновения
эндометриоза, миомы и аденокарциномы
матки, полипов эндометрия, являющихся
причиной маточных кровотечений, ациклический
характер которых может быть обусловлен
возрастной ановуляцией. ДМК в период
пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом
матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25%
случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев),
у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно
эндометриоз и миома матки. Относительно
редкой причиной ДМК и рецидивирующих
процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные
(гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.

    Для
выявления органической внутриматочной
патологии проводят раздельное выскабливание 
слизистой оболочки канала шейки матки
и тела матки. После этого выполняют гистероскопию
в жидкой среде, гистерографию с водорастворимыми
контрастными веществами и ультразвуковое
исследование матки и яичников. Ультразвуковое
исследование яичников позволяет выявить
увеличение одного из них, что следует
расценивать как признак гормонально-активной
опухоли.

    Основным 
лечебным мероприятием является раздельное
выскабливание слизистой оболочки канала
шейки матки и тела матки. Применение консервативного
гемостаза гормональными препаратами
до выскабливания является грубой врачебной
ошибкой. В дальнейшем тактика лечения
ДМК определяется наличием сопутствующей
гинекологической патологии, заболеваниями
других органов и систем, возрастом больной.
Абсолютным показанием для удаления матки
является сочетание ДМК с рецидивирующей
аденоматозной или атипической гиперплазией
эндометрия, узловатой формой эндометриоза
(аденомиоза) матки, подслизистой миомой
матки. Относительным показанием для оперативного
лечения служит сочетание ДМК с рецидивирующей
железисто-кистозной гиперплазией эндометрия
у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью
к глюкозе и клинически выраженным сахарных
диабетом, артериальной гипертензией.

    Для
профилактики рецидивов ДМК в период
пременопаузы после выскабливания применяют
чистые гестагены, дозы зависят от характера
гиперпластического процесса в эндометрии
и возраста больной.

    Следует
учитывать, что гестагены противопоказаны 
при тромбоэмболии, инфаркте миокарда
или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите,
варикозном расширении вен нижних конечностей
и прямой кишки, хронических гепатитах
и холециститах, желчнокаменной болезни,
хроническом пиелонефрите. Относительными
противопоказаниями к их приему являются
выраженное ожирение (превышение массы
тела на 50% и более), гипертоническая болезнь
(при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания
сердца, сопровождающиеся отеками.

    Женщинам 
до 48 лет при обнаружении в 
соскобе железисто-кистозной гиперплазии 
назначают внутримышечные инъекции
оксипрогестерона капроната по 1 или
2 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после
выскабливания, затем в эти же дни менструального
цикла в течение 4-6 месяцев. Применяют
также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го
по 25-й день включительно после выскабливания,
а затем в эти же дни менструального цикла
в течение 4-6 месяцев. Женщинам старше
48 лет с целью подавления менструаций
назначают оксипрогестерона капронат
в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора
внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении
6 мес.

    При
выявлении в соскобе аденоматозной 
или атипической гиперплазии эндометрия
и противопоказаниях для оперативного
лечения (тяжелые соматические заболевания)
применяют оксипрогестерона капронат
в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора
внутримышечно 3 раза в неделю в течение
3 месяцев, затем по 2 мл этого раствора
2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В
конце 3-го и 6-го месяца лечения проводят
контрольное выскабливание слизистой
оболочки канала шейки матки и тела матки
с тщательным гистологическим исследованием
соскоба.

    В
последние годы препараты андрогенов
для подавления менструальной функции
почти не используются, поскольку они
вызывают симптомы вирилизации и артериальную
гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной
гиперплазии, аденоматоза или атипической
гиперплазии эндометрия андрогены слабо
подавляют митотическую активность и
патологические митозы в клетках эндометрия,
способны метаболизироваться в эстрогены
в жировой ткани и клетках патологически
измененного эндометрия.

    При
гиперпластических процессах в 
эндометрии у женщин с ДМК в период
пременопаузы успешно используют криохирургию.
В качестве хладагентов применяют жидкий
азот. В специально сконструированных
приборах с принудительной циркуляцией
азота охлаждение криозонда достигает
-180-170°. Криодеструкции подвергаются эндометрий
и подлежащие слои миометрия на глубину
4 мм. Спустя 2-3 месяца эндометрий замещается
рубцовой тканью. Противопоказаний нет.

    Во 
время лечения, направленного на предотвращение
рецидивов ДМК, необходимо проводить мероприятия,
способствующие устранению обменно-эндокринных
нарушений. Рекомендуется питание с ограничением
жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных
жиров растительными, углеводов до 200 г,
жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4-6
г в сутки при нормальном содержании белков.
Принимать пищу следует не реже 4 раз в
сутки, что способствует нормализации
желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические
(полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеинемические
(ленетол), липотропные (метионин, холина
хлорид) препараты, витамины С, А, В6.

    Прогноз
при правильном лечении во многих случаях
благоприятный. Однако высок риск развития
аденоматозных и атипических изменений
эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного
эндометрия (частота развития этих процессов
при пременопаузальных ДМК может достигать
40%). Факторами, повышающими риск перехода
железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную
и атипическую, а также в аденокарциному,
являются: ожирение, нарушенная толерантность
к глюкозе и клинически выраженный сахарный
диабет, артериальная гипертензия.

    Исследования,
проведенные во многих странах, показали,
что у женщин, применяющих оральные
контрацептивы, ДМК в период пременопаузы
возникают очень редко; поэтому оральную
контрацепцию можно расценивать как профилактику
ДМК. 

    II.
Овуляторные дисфункциональные
маточные кровотечения составляют около
20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного
возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные
и обусловленные персистенцией
желтого тела.  

    Межменструальные 
ДМК.

    Межменструальные 
дисфункциональные 
маточные кровотечения наблюдаются
в середине менструального цикла, в дни,
соответствующие овуляции, продолжаются
2-3 дня и никогда не бывают интенсивными.
В их патогенезе основную роль играет
падение уровня эстрогенов в крови после
овуляторного пика гормонов.

    Диагноз
устанавливают на основании появления 
необильных кровянистых выделений 
в дни менструального цикла, соответствующие 
падению базальной температуры 
или пику эстрогенов и гонадотропинов
в крови. Дифференциальный диагноз 
проводят с полипами эндометрия и 
канала шейки матки, эндометриозом шейки
матки, ее канала и тела матки, эрозией
и раком шейки матки. Используют кольпоскопию,
позволяющую выявить различные патологические
процессы шейки матки; гистероскопию
(сразу после прекращения выделений), которая
дает возможность обнаружить эндометриальные
«ходы» и полипы в канале шейки матки
и в полости матки; гистерографию
(выполняемую на 5-7-й день менструального
цикла), с помощью которой можно определить
полипы слизистой оболочки тела матки,
эндометриоз канала шейки матки и тела
матки.