Маточное кровотечение классификация гинекология

С кровянистыми выделениями из половых путей знакома каждая женщина. Они появляются регулярно и продолжаются в течение нескольких дней. Ежемесячные кровотечения из матки наблюдаются у всех здоровых женщин фертильного возраста, то есть способных к рождению детей. Это явление считается нормой (менструация). Тем не менее существуют и аномальные маточные кровотечения. Они встречаются, когда в организме происходят нарушения. Чаще всего такие кровотечения появляются из-за гинекологических заболеваний. В большинстве случаев они представляют опасность, так как могут иметь серьезные последствия.

Определение аномальных маточных кровотечений

Аномальное маточное кровотечение – это состояние, при котором происходит надрыв сосудистой стенки тела или шейки матки. Оно не связано с менструальным циклом, то есть появляется независимо от него. Кровянистые выделения могут наблюдаться часто. В этом случае они имеют место в период между менструациями. Иногда аномальное маточное кровотечение появляется редко, например раз в несколько месяцев или лет. Также данное определение подходит и для длительной менструации продолжительностью более 7 дней. Кроме того, аномальной считается потеря крови от 200 мл за весь период «критических дней». Данная проблема может возникнуть в любом возрасте. В том числе у подростков, а также среди женщин, находящихся в периоде менопаузы.

Аномальное маточное кровотечение: причины появления

Причины появления крови из половых путей могут быть различными. Тем не менее этот симптом всегда является поводом для срочного обращения за медицинской помощью. Часто аномальное маточное кровотечение возникает из-за онкологических патологий или заболеваний, предшествующих им. В связи с тем, что данная проблема является одним из поводов удаления детородного органа, важно вовремя выявить причину и устранить её. Существует 5 групп патологий, вследствие которых может возникнуть кровотечение. Среди них:

1. Заболевания матки. Среди них: воспалительные процессы, эктопическая беременность или угроза прерывания, миома, полипы, эндометриоз, туберкулез, рак и т. д.
2. Патологии, связанные с секрецией гормонов яичниками. К ним относятся: кисты, онкологические процессы придатков, раннее половое созревание. Также кровотечения могут возникать вследствие нарушения функций щитовидной железы, стрессовых ситуаций, приема противозачаточных средств.
3. Патологии крови (тромбоцитопении), печени или почек.
4. Ятрогенные причины. Кровотечения, вызванные оперативным вмешательством на матке или яичниках, введением ВМС. Кроме того, к ятрогенным причинам относится прием антикоагулянтов и других лекарственных средств.
5. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). Их этиология до конца не ясна. Эти кровотечения не связаны с заболеваниями половых органов и не вызваны другими перечисленными причинами. Считается, что они возникают из-за нарушения гормональной регуляции в головном мозге.

Механизм развития кровотечений из половых путей

Патогенез аномальных кровотечений зависит от того, какой именно причиной они были вызваны. Механизм развития при эндометриозе, полипах и онкологических процессах схож. Во всех этих случаях кровоточит не сама матка, а патологические элементы, которые имеют собственные сосуды (миоматозные узлы, опухолевая ткань). Эктопическая беременность может протекать по типу аборта или разрыва трубы. Последний вариант является очень опасным для жизни женщины, так как вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение. Воспалительные процессы в полости матки вызывают надрыв сосудов эндометрия. При нарушении гормональной функции яичников или головного мозга происходят изменения в менструальном цикле. В результате может наблюдаться несколько овуляций вместо одной или, напротив, полное отсутствие. Тот же механизм имеет и прием оральных контрацептивов. Введение внутриматочной спирали может вызвать механическое повреждение органа, тем самым приводя к кровотечению. В некоторых случаях причину установить не удается, поэтому механизм развития тоже остается неизвестным.

Аномальные маточные кровотечения: классификация в гинекологии

Существует ряд критериев, согласно которым классифицируются маточные кровотечения. К ним относят причину, частоту, период менструального цикла, а также объем потерянной жидкости (легкая, средняя и тяжелая степень). По этиологии выделяют: маточные, яичниковые, ятрогенные и дисфункциональные кровотечения. ДМК различаются по характеру нарушений менструального цикла. Среди них:

1. Ановуляторные маточные кровотечения. Также их называют однофазными ДМК. Они возникают вследствие кратковременной персистенции или атрезии фолликулов.
2. Овуляторные (2-фазные) ДМК. К ним относится гипер- или гипофункция желтого тела. Чаще всего так протекает аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода.
3. Полименорея. Кровопотеря происходит чаще, чем раз в 20 дней.
4. Пройменорея. Цикл не нарушен, но «критические дни» длятся более 7 дней.
5. Метроррагии. Этот вид нарушений характеризуется беспорядочными кровотечениями, без определенного интервала. Они не связаны с менструальным циклом.

Симптомы при маточных кровотечениях

В большинстве случаев невозможно сразу установить причину появления крови из половых путей, так как симптомы практически одинаковы при всех ДМК. К ним относят боли внизу живота, головокружение и слабость. Также при постоянных кровопотерях наблюдается снижение АД и бледность кожи. Чтобы различить ДМК между собой, необходимо посчитать: сколько дней оно длится, в каком объеме, а также установить интервал. Для этого рекомендуется отмечать каждую менструацию в специальном календаре. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода характеризуются длительностью более 7 дней и интервалом менее 3 недель. У женщин фертильного возраста обычно наблюдаются менометроррагии. В климактерическом периоде кровотечения обильные, длительные. Интервал составляет 6-8 недель.

Диагностика кровотечений из матки

Чтобы выявить аномальное маточное кровотечение, важно следить за своим менструальным циклом и периодически посещать гинеколога. Если данный диагноз все же подтвержден, необходимо обследоваться. Для этого берутся общие анализы мочи и крови (анемия), мазок из влагалища и шейки матки, проводится гинекологический осмотр. Также необходимо сделать УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить наличие воспаления, кист, полипов и других процессов. Помимо этого, важно сдать анализы на гормоны. Это касается не только эстрогенов, но и гонадотропинов.

Чем опасны кровотечения из матки

Аномальные кровотечения из матки – это довольно опасный симптом. Данный признак может говорить о нарушенной беременности, опухоли и других патологиях. Массивные кровотечения приводят не только к потере матки, но даже к летальному исходу. Они встречаются при таких заболеваниях, как эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли или миоматозного узла, апоплексия яичника. Эти состояния требуют немедленной хирургической помощи. Необильные кратковременные кровотечения не так страшны. Тем не менее причины их могут быть различными. Они могут привести к малигнизации полипа или миомы, бесплодию. Поэтому обследование крайне важно для женщины любого возраста.

Как лечить маточные кровотечения?

Лечение аномальных маточных кровотечений следует начать незамедлительно. В первую очередь необходима гемостатическая терапия. Это касается обильных кровопотерь. На область матки накладывают пузырь со льдом, внутривенно вводят физиологический раствор или эритроцитарную массу. Также производят хирургическое лечение (чаще всего удаление одного из придатков). При необильных кровотечениях назначается консервативная терапия. Она зависит от причины ДМК. В большинстве случаев это гормональные лекарственные средства (препараты «Джес», «Ярина») и кровоостанавливающие медикаменты (раствор «Дицинон», таблетки «Глюконат кальция», «Аскорутин»).

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 30 сентября 2013;
проверки требуют 7 правок.

Под термином «маточные гинекологические кровотечения» (в отличие от «акушерских») следует понимать такие кровотечения, когда вместо нормальных менструальных выделений имеются слишком обильные крови (гиперменорея), слишком частые менструации (полименорея) или появляются кровотечения с нарушением ритма — метроррагии, или ациклические кровотечения. Прежде все эти виды, гинекологических кровотечений разделяли на меноррагии и метроррагии. В последнее время эти термины заменены терминами «циклические» и «ациклические» кровотечения. Проблема гинекологических кровотечений имеет большую историю. Ее можно разделить на три периода. Первый — ложноанатомическое учение Руге, согласно которому причина гинекологических кровотечений объясняется различными гистологическими изменениями эндометрия; при дальнейшем изучении эти изменения оказались отдельными фазами менструального цикла. Второй период можно назвать периодом ложнофункционального учения, по которому обильное маточное кровотечение объяснялось обилием яичниковых гормонов, а скудное — понижением продукции половых гормонов.

Третий период — период изучения функций половых органов в свете учения И. П. Павлова. В свою очередь функции последних рассматриваются во взаимодействии с функциями целостного организма, находящегося под общим регулирующим влиянием центральной нервной системы.

Маточные кровотечения отличаются большим разнообразием в зависимости от этиологии и патогенеза, возраста больной, условий окружающей среды и т. д. Классификация гинекологических кровотечений до сих пор не разработана окончательно еще и потому, что этиология и патогенез маточных кровотечений не всегда могут быть точно выяснены.

Одной из лучших современных классификаций маточных кровотечений мы считаем классификацию М. Д. Гутнера, основанную на патогенетических и клинико-морфологических признаках.

Дополнением к этой классификации является классификация А. Э. Мандельштама кровотечений в постклимактерическом периоде.

1. Кровотечения на почве поражения матки (шейки или тела):

а) язвенные процессы различного характера;

б) полипы (слизистые или фиброматозные);

в) злокачественные новообразования (рак, саркома), реже доброкачественные аденомы).

2. Кровотечения на почве поражения яичников:

а) развитие гормонопродуцирующих опухолей;

б) развитие раковой опухоли (саркомы).

3. Кровотечения из матки на почве экстрагенитальных процессов;

а) атероматоз сосудов;

б) гипертоническая болезнь;

в) декомпенсированный порок сердца.

4. Кровотечения из влагалища, вульвы, уретры (язвы различного происхождения, рак, травма и др.).

На основе классификации А. С. Гологорского нами составлена классификация гинекологических (маточных) кровотечений, отражающая причины той или иной группы, их. В классификации все кровотечения делятся на две группы: 1) кровотечения, сопровождающиеся морфолого-анатомическими изменениями в половых органах и 2) кровотечения без этих изменений, т. е. функциональные или, вернее, дисфункциональные. Первая группа кровотечений в свою очередь делится на три подгруппы: 1) циклические, 2) ациклические и 3) циклические несвоевременные (переходные).

 

Перейдем к рассмотрению причин и характера кровотечений при заболеваниях, сопровождающихся циклическими, ациклическими и переходными кровотечениями.

А. Циклические кровотечения

1. Внутристеночные фибромиомы. Прежде некоторые авторы, как Гальбан, объясняли механизм циклических кровотечений при интрамуральных фибромиомах матки следующим образом. Мышечная стенка матки, заключающая в своей толще узлы фибромиомы, не способна к длительным и сильным сокращениям, вследствие чего сосуды базального слоя во время менструации не сдавливаются полностью и не тромбируются, что приводит к обильным и затяжным кровотечениям. Чем ближе миоматозные узлы расположены к базальному слою эндометрия, тем обильнее кровотечение, величина узлов при этом не имеет большого значения. В новейшее время многие авторы считают, что фиброматозные узлы в миометрии создают только предрасположение к маточным кровотечениям, действительной же причиной считают гормональные влияния. Так, Беклер причиной циклических кровотечений при фибромиомах считает повышенную продукцию эстрогенных гормонов, что приводит к гиперплазии эндометрия.

2. Внутренний аденомиоз матки. Появление маточных кровотечений в прежнее время объясняли понижением сократительной способности маточной мускулатуры. Сторонники гипергормонального влияния яичников видят причину кровотечения в циклических и патологических изменениях эндометрия. Маточное кровотечение при внутреннем аденомиозе обнаруживается у 3/4 больных.

3. Причина кровотечений при воспалительных заболеваниях придатков матки, в том числе хронических спаечного характера, заключается в активной и пассивной геперемии, развитии эндометритов специфического порядка, гонорейном и туберкулезном, а также зависит от периоофоритов разной этиологии, нарушающих нормальное созревание и функцию фолликулов и желтых тел.

4. Ретродевиации матки, в особенности фиксированные и субфиксированные, сопровождающиеся явлениями тазового застоя, вызывают нередко значительные циклические кровотечения. Они устраняются излечением этих неправильных положений матки.

5. Гипоплазия и инфантилизм матки вызывают циклические менструальные кровотечения довольно редко; в этих случаях чаще наблюдаются аменорея или краткие необильные менструальные кровотечения.

6. Патологический климактерий может вызывать циклические, но чаще ациклические кровотечения, которые характеризуются беспорядочным течением с периодическими возвращениями к циклическим кровотечениям или временной аменорее.

При исследовании определяется небольшое увеличение и плотность матки; менструации нередко носят характер ановуляторных (однофазных).

7. Общие заболевания, в том числе нервные и психические потрясения, могут вызвать постоянные изменения менструаций, приближающиеся по типу к циклическим кровотечениям; это согласуется с мнениями современных авторов о решающей роли центральной нервной системы в патогенезе аномалий менструального цикла.

Острые и хронические инфекции — тифы, грипп и малярия — часто вызывают обильные менструации. Развивающийся при этих заболеваниях авитаминоз играет не последнюю роль. Большую роль играют также заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические нефриты, а также цирроз печени. Наконец, заболевания эндокринных органов, вызывающие различные аномалии менструальных циклов, нередко способствуют появлению циклических кровотечений. Это может наблюдаться при гипо- и гипертиреозах, гипофизарной недостаточности, заболеваниях поджелудочной железы. Оказывают влияние также физическое переутомление, авитаминозы, болезни обмена веществ и др.

Б. Ациклические кровотечения

1. Подслизистые фибромиомы матки. При субмукозных фибромиомах, занимающих значительную часть полости матки или даже всю ее, слизистая опухоли постоянно травмируется вследствие трения о стенки матки; это трение, вызываемое каждым физическим напряжением больной, и приводит к кровотечению. Второй причиной кровотечений при подслизистых фибромиомах является перерастяжение миометрия и патологическое разращение и утолщения эндометрия при этом заболевании. Но самые обильные кровотечения, приводящие больных часто к анемии, вызываются некрозом подслизистого фиброматозного узла.

2. Слизистые и фиброзные полипы тела и шейки матки вначале вызывают обычно умеренные кровотечения, при этом эндометральный цикл протекает нормально. Нередко эти повторяющиеся небольшие кровянистые выделения связываются с менструациями. С усилением кровотечения из полипов менструальные кровотечения становятся ациклическими.

3. Внутренний аденомиоз матки, для которого характерны циклические кровотечения и дисменорея, дает картину ациклических кровотечений в климактерическом возрасте или при сочетании; с подслизистыми миомами и полипами или с хроническим воспалительным заболеванием придатков и тазовой брюшины.

4. Рак шейки и тела матки. При ранних стадиях рака шейки матки кровотечение носит характер контактный, в виде небольших кровянистых пятен при сохранении более или менее обычного типа менструации. По мере роста раковой опухоли и разрушения сосудистых веточек кровотечения становятся более частыми и обильными и перекрывают циклические менструальные кровотечения. При раке тела матки причина кровотечения заключается в распаде опухоли. Так как рак тела матки развивается чаще всего в менопаузе, то кровотечения носят ациклический характер. Более обильные кровотечения наблюдаются при распространении опухоли глубоко в миометрии.

5. Источники ациклических кровотечений могут находиться вне матки, что наблюдается при новообразованиях, язвенных процессах влагалища, уретры (полипы, рак, туберкулез, гуммозные и трофические язвы).



6. Эндометриты. Хронические и специфические эндометриты — туберкулезные и гонорейные — также могут вызывать длительные ациклические кровотечения. Клиническая картина этих эндометритов излагается в главах о гонорее и туберкулезе гениталий.

7. Эрозии влагалищной части шейки матки, а также экстропион (выворот слизистой цервикального канала при разрывах шейки) также могут давать ациклические кровотечения, обычно небольшие или контактные (при коитусе). Одновременно с этими ациклическими кровянистыми выделениями происходят нормальные менструации, так как эндометральные (маточные) и яичниковые компоненты менструального цикла не нарушены.

8. Довольно частой причиной ациклических кровотечений является нарушенная нормальная и патологическая беременность: плацентарные остатки и полипы, децидуальные эндометриты, пузырный занос. Эти кровотечения, с известным правом, относятся к акушерским, здесь же о них упоминается в связи с госпитализацией таких больных в гинекологические стационары.

9. Общие, инфекционные, эндокринные заболевания, а также болезни крови могут быть причиной не только циклических, но и ациклических кровотечений.

В. Переходные кровотечения

К ним относятся: 1) добавочные и 2) межменструальные кровотечения.

Эти кровотечения А. С. Гологорский называет переходными формами между циклическими и ациклическими кровотечениями.

Добавочные кровотечения могут возникать до или после менструальных кровотечений, непосредственно присоединяясь к ним. Продолжительность этих кровотечений превышает 10-12 дней. Эндометральный и яичниковый циклы протекают нормально. В основе добавочных кровотечений лежат те же заболевания, что и при ациклических кровотечениях.

Межменструальные кровотечения вклиниваются между двумя месячными, но не позднее 17-19-го дня цикла.

Внеполовые заболевания также могут вызвать до- и послеменструальные и межменструальные гинекологические кровотечения. Они объясняются токсической дистрофией миокарда при инфекционных заболеваниях либо застоем крови в тазу при болезнях сердца, печени, почек и легких.

О терапии в статье Лечение гинекологических кровотечении