Материнская смертность от кровотечений

Материнская смертность недопустимо высока. Ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирает около 830 женщин в мире. По оценкам, в 2015 году примерно 303 000 женщин умерли во время и после беременности и родов. Почти все эти случаи смерти происходят в странах с низким доходом, и большинство из них можно предотвратить.

В ряде стран Африки к югу от Сахары уровни материнской смертности с 1990 года снизились вдвое. В других регионах, включая Азию и Северную Африку, был достигнут еще более значительный прогресс. В период между 1990-2015 гг. глобальный показатель материнской смертности (то есть число случаев смерти матерей на 100 000 живорожденных) снижался всего лишь на 2,3% в год. Однако начиная с 2000 года наблюдались более высокие темпы ускоренного снижения материнской смертности. В некоторых странах ежегодное сокращение материнской смертности в период между 2000-2010 гг. составляло выше 5,5% — уровня, необходимого для достижения ЦТР.

Устойчивые цели развития и Глобальная стратегия охраны здоровья женщин и детей

Убедившись в возможности ускорения этого снижения, страны сейчас объединились вокруг новой задачи — еще более сократить материнскую смертность. Одной из задач Третьей цели устойчивого развития является сокращение глобального показателя материнской смертности до менее 70 на 100 000 рождений, причем ни одна страна не должна иметь коэффициент материнской смертности, более чем в два раза превышающий глобальный средний.

Где происходят случаи материнской смерти?

Высокая материнская смертность в некоторых районах мира отражает несправедливость в доступе к медико-санитарным услугам и подчеркивает огромный разрыв между богатыми и бедными. Почти все случаи материнской смерти (99%) происходят в развивающихся странах. Более половины из этих случаев происходит в Африке к югу от Сахары и почти одна треть — в Южной Азии. Более половины случаев материнской смерти происходят в местах с нестабильными условиями и гуманитарными проблемами.

Коэффициент материнской смертности в развивающихся странах составил в 2015 году 239 на 100 000 случаев рождения живых детей по сравнению с 12 на 100 000 в развитых странах. Между странами отмечаются значительные расхождения в показателях. Имеются также большие расхождения и внутри стран между женщинами с высоким и низким уровнем дохода и между женщинами, живущими в сельских и городских районах.

Самый высокий риск материнской смерти угрожает девушкам-подросткам в возрасте до 15 лет. Осложнения во время беременности и родов являются основной причиной смерти среди девушек подросткового возраста в большинстве развивающихся стран.2,3

Женщины в развивающихся странах имеют, в среднем, гораздо больше беременностей по сравнению с женщинами в развитых странах, и им угрожает более высокий риск смерти в связи с беременностью на протяжении всей жизни: вероятность смерти 15-летней девушки от причины, связанной с материнством, составляет 1 на 4900 в развитых странах по сравнению с 1 на 180 в развивающихся странах. В странах, обозначенных как нестабильные государства, этот риск составляет 1 на 54; это является свидетельством последствий разрушения систем здравоохранения.

Почему женщины умирают?

Женщины умирают в результате развития осложнений во время и после беременности и родов. Большинство из этих осложнений развивается во время беременности и их можно предотвратить. Другие осложнения могут существовать до беременности, но усугубляться во время беременности, особенно если они не находятся под наблюдением. Основными осложнениями, которые приводят к 75% всех случаев материнской смерти, являются следующие:4

• сильное кровотечение (в основном, послеродовое кровотечение);
• инфекции (обычно после родов);
• высокое кровяное давление во время беременности (предэклампсия и эклампсия);
• послеродовые осложнения;
• небезопасный аборт.

В остальных случаях причинами являются такие болезни, как малярия и ВИЧ/СПИД во время беременности, или связанные с ними проблемы.

Как можно спасти жизнь матерей?

Большинство случаев материнской смерти можно предотвратить, так как медицинские методы предотвращения осложнений или их ведения хорошо известны. Всем женщинам необходим доступ к дородовому наблюдению во время беременности, квалифицированной помощи во время родов и помощи и поддержке на протяжении нескольких недель после родов. Здоровье матери и здоровье новорожденного тесно связаны. По оценкам, приблизительно 2,7 миллиона новорожденных младенцев умерли в 2015 г.5 и еще 2,6 миллиона родились мертвыми6. Особенно важно, чтобы все роды принимались квалифицированными медработниками, так как своевременная помощь и лечение могут быть решающими для жизни и смерти как матери, так и младенца. Особенно важно обеспечение присутствия квалифицированных специалистов здравоохранения во время всех родов, так как от своевременной помощи и лечения может зависеть жизнь.

Сильное послеродовое кровотечение: здоровая женщина может умереть через 2 часа, если ей не будет оказана медицинская помощь. Инъекция окситоцина, сделанная немедленно после родов, эффективно снижает риск кровотечения.

Инфекция: после родов можно исключить инфекцию при соблюдении надлежащей гигиены и при выявлении ее ранних признаков и своевременном лечении.

Предэклампсия: необходимо выявлять и надлежащим образом вести до наступления судорог (эклампсии) и других осложнений, представляющих угрозу для жизни. Благодаря введению таких препаратов, как сульфат магния, можно снизить риск развития у женщин эклампсии.

Для предотвращения случаев материнской смерти жизненно важно также предотвращение нежеланных и слишком ранних беременностей. Всем женщинам, включая девушек-подростков, необходим доступ к методам контрацепции, а также к службам обеспечения безопасного аборта в полной мере, разрешенной законом, и качественного ухода после аборта.

Почему матери не получают необходимую им помощь?

Бедные женщины из отдаленных районов с наименьшей вероятностью получают надлежащую медицинскую помощь. Это особенно верно по отношению к регионам с низкой численностью квалифицированных работников здравоохранения, таких как Африка к югу от Сахары и Южная Азия. Несмотря на повышение уровней дородового наблюдения во многих частях мира на протяжении последнего десятилетия, лишь 51% женщин в странах с низким доходом получают квалифицированную помощь во время родов. Это означает, что миллионы родов протекают при отсутствии акушерки, врача или подготовленной медсестры.

В странах с высоким уровнем дохода практически все женщины, по меньшей мере, четыре раза посещают женскую консультацию в дородовой период, получают помощь квалифицированного медицинского работника во время родов и послеродовой уход. В 2015 году в странах с низким уровнем дохода только 40% всех беременных женщин посещали женскую консультацию, по меньшей мере, четыре раза в дородовой период.

Другими факторами, препятствующими обращению женщин за медицинской помощью во время беременности и родов, являются следующие:

• нищета;
• отдаленность;
• отсутствие информации;
• ненадлежащие службы;
• культурные особенности.

Для улучшения охраны материнства необходимо выявить препятствия, ограничивающие доступ к качественным службам охраны материнства, и принимать меры по их устранению на всех уровнях системы здравоохранения.

Деятельность ВОЗ

Улучшение охраны материнства является одним из основных приоритетов ВОЗ. ВОЗ работает над снижением материнской смертности путем обеспечения основанного на фактических данных клинического и программного руководства, установления глобальных стандартов и оказания технической поддержки государствам-членам. Кроме того, ВОЗ пропагандирует более доступные по стоимости и эффективные методы лечения, разрабатывает учебные материалы и руководящие принципы для работников здравоохранения, а также поддерживает страны в проведении политики и программ и осуществлении мониторинга за прогрессом.

Кроме того, ВОЗ пропагандирует более доступные по стоимости и эффективные методы лечения, разрабатывает учебные материалы и руководящие принципы для работников здравоохранения, а также поддерживает страны в проведении политики и программ и осуществлении мониторинга за прогрессом.

Во время Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций в 2015 году в Нью-Йорке Генеральный секретарь ООН Пан Ги Мун объявил о начале осуществления Глобальной стратегии по здоровью женщин, детей и подростков на 2016-2030 годы.7 Эта стратегия является дорожной картой для повестки дня на период после 2015 г., как описано в Целях устойчивого развития, и направлена на прекращение всех предотвратимых случаев смерти женщин, детей и подростков, а также на создание условий, в которых эти группы не только выживают, но и успешно развиваются и видят изменение окружающей среды, здоровья и благополучия.

В рамках Глобальной стратегии и цели прекращения предотвратимой материнской смертности ВОЗ вместе с партнерами работает в направлении:

• преодоления неравенств в доступности и качестве медико-санитарных услуг в областях репродуктивного здоровья, здоровья матерей и здоровья новорожденных;
• обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения для всеобъемлющей медико-санитарной помощи в областях репродуктивного здоровья, здоровья матерей и здоровья новорожденных;
• преодоления всех причин материнской смертности, репродуктивной и материнской заболеваемости и связанных с ними инвалидностей;
• укрепления систем здравоохранения путем сбора надежных данных с целью реагирования на потребности и приоритеты женщин и девочек; и
• обеспечения подотчетности для повышения качества помощи и справедливости.

• 1 Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group.
  Alkema L, Chou D, Hogan D, Zhang S, Moller AB, Gemmill A, et al. Lancet. 2016; 387 (10017): 462-74.
• 2 Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study.
  Conde-Agudelo A, Belizan JM, Lammers C. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, 192:342–349.
• 3 Global patterns of mortality in young people: a systematic analysis of population health data.
  Patton GC, Coffey C, Sawyer SM, Viner RM, Haller DM, Bose K, Vos T, Ferguson J, Mathers CD. Lancet, 2009, 374:881–892.
• 4 Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis.
  Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels JD, et al. Lancet Global Health. 2014;2(6): e323-e333.
• 5 Levels and Trends in Child Mortality. Report 2015.
  The Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (UN IGME). UNICEF, WHO, The World Bank, United Nations Population Division. New York, USA, UNICEF, 2015.
• 6 National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis.
  Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C et al. Lancet Glob Health. 2016 Feb;4(2):e98-e108. doi: 10.1016/S2214-109X(15)00275-2.
• 7 Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков, 2016-2030 гг.
  New York: United Nations; 2015.

* — на 100 000 родившихся живыми

Необходимо отметить значительный рост материнской смертности от кровотечений вне стационара (с 4 случаев в 2012 году до 11 случаев в 2013 году, в том числе 7 случаев смерти от кровотечений в последовом и в послеродовом периоде и 4 случая смерти – вследствие предлежания и преждевременной отслойки плаценты).

Не уменьшилась доля летальных исходов от кровотечений в учреждениях родовспоможения I группы (28,6% в 2012 году, 29,4% в 2013 году). По 12 женщин (35,3%) погибли в акушерских стационарах II и III группы (табл. № 26).

По оценкам экспертов в 10 (22,2%) случаях, в том числе в 7 случаях смерти от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, летальный исход можно было предотвратить. К условно предотвратимым отнесены 26 (57,8%) случаев смерти от кровотечений, к непредотвратимым – 9 (20%).

Третье место в структуре материнской смертности в 2013 году заняла эмболия околоплодными водами. Число умерших от эмболии околоплодными водами возросло с 21 в 2012 году до 30 в 2013 году. Показатель материнской смертности увеличился соответственно с 1,10 до 1,58, т.е. на 43,6% (табл. № 8, рис. № 3).

Случаи смерти от эмболии околоплодными водами зарегистрированы во всех федеральных округах, за исключением Северо-Западного федерального округа. Наибольшие показатели материнской смертности от эмболии околоплодными водами отмечены в Дальневосточном (2,30 на 100 000 родившихся живыми), Уральском (2,18) и Приволжском (2,02) федеральных округах (табл. № 11).

Из 30 женщин, умерших вследствие эмболии околоплодными водами,
27 погибли в послеродовом периоде, 2 – во время родов и одна – во время беременности от массивной эмболии околоплодными водами на фоне преждевременной отслойки низко расположенной плаценты.

Распределение умерших женщин по уровню акушерского стационара в 2013 году практически не изменилось (табл. № 26). Как и в 2012 году, большинство женщин погибли в акушерских стационарах II группы (52,4% в 2012 году, 51,7% в 2013 году). В учреждениях родовспоможения I группы погибли 9 женщин, т.е. 31,0% (в 2012 году – 28,6%), в акушерских стационарах III группы – 5, т.е. 17,2% (в 2012 году – 19,0%).

Непредотвратимыми признаны 26 (86,7%) случаев смерти, условно предотвратимыми – 4 (13,3%).

В 2013 году сохранилась положительная динамика смертности от септических осложнений после родов и абортов. Показатель материнской смертности снизился с 1,47 на 100 000 родившихся живыми в 2012 году
до 1,21 в 2013 году (на 17,7%). Доля септических осложнений в структуре материнской смертности уменьшилась с 11,1% в 2012 году до 9,4% в 2013 году (табл. № 9).

Несмотря на сохраняющееся в течение последних трех лет снижение материнской смертности от сепсиса в целом по Российской Федерации, показатель материнской смертности от септических осложнений в федеральных округах нестабильный. После повышения в 2012 году достигнуто снижение
в 2013 году показателя материнской смертности от сепсиса в Центральном
(на 33,1%), Уральском (на 75,1%) и Южном (на 85,8%) федеральных округах.

В то же время продолжился рост материнской смертности от сепсиса в Северо-Кавказском федеральном округе (на 51,5% к уровню 2012 года).
В Северо-Западном федеральном округе показатель увеличился с 0 в 2012 году до 2,39 на 100 000 родившихся живыми в 2013 году.

В 2013 году от септических осложнений всего погибли 23 женщины,
из них 8 – от сепсиса после прерывания беременности в сроке до 22 недель
и 15 – от послеродового сепсиса.

Из 8 случаев смерти от сепсиса после аборта, в 7 случаях прерывание беременности произошло в 17-20 недель.

Уменьшилось число случаев смерти женщин от септических осложнений после самопроизвольного прерывания беременности (с 6 случаев в 2012 году до 3 случаев в 2013 году), после неуточненного (с 5 до 3 случаев)
и криминального (с 3 до 2 случаев) аборта.

В 2013 году уменьшилось число случаев смерти от сепсиса после кесарева сечения (с 8 случаев в 2012 году до 3 случаев в 2013 году).

Неблагоприятным является рост доли женщин, умерших от сепсиса, в условиях ЦРБ (с 22,2% в 2012 году до 31,8% в 2013 году).

Из 23 случаев смерти от септических осложнений предотвратимыми признаны только 2, непредотвратимыми – 9, условно предотвратимыми — 12.

Показатель материнской смертности от преэклампсии и эклампсии
в 2013 году снизился незначительно — с 1,26 на 100 000 родившихся живыми в 2012 году до 1,21 в 2013 году, т.е. на 4,0% (табл. № 8, рис. № 3).

Случаи смерти от преэклампсии и эклампсии не зарегистрированы только в Уральском федеральном округе. Положительная динамика показателя материнской смертности от гипертензивных расстройств, вызванных беременностью, в 2013 году сохранилась в Приволжском (снижение показателя 66,4% к уровню 2012 года) и Уральском федеральных округах.

По сравнению с 2012 годом, показатель материнской смертности от преэклампсии и эклампсии увеличился в Центральном (на 133,8%), Северо-Кавказском (на 52,5%) и Южном (на 33,7%) федеральных округах.

Клиническими проявлениями во время беременности явились преэклампсия и эклампсия – 15 случаев (65,2%), отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства – 8 (34,8%). В структуре тяжелых осложнений, закончившихся летальным исходом, отмечена высокая доля эклампсии (34,8%), острой печеночной недостаточности, острого жирового гепатоза, HELLP-синдрома (34,8%), коагулопатических кровотечений (30,4%).

Частота кесарева сечения составила 78,3%, гистерэктомии – 34,8%.

Из 23 женщин, погибших от преэклампсии и эклампсии, 22 умерли в стационаре. Несмотря на увеличение удельного веса умерших от преэклампсии и эклампсии в акушерских стационарах III группы (с 52,5% в 2012 году до 63,6% в 2013 году), неблагоприятным является рост доли умерших в акушерских стационарах I группы (соответственно с 13,0% до 31,8%).

Анализ случаев смерти 7 женщин, погибших в условиях центральных районных больниц, свидетельствует о наличии во всех случаях длительно текущей гестационной артериальной гипертензии (или преэклампсии) на фоне экстрагенитальных заболеваний (болезней сердечно-сосудистой системы, болезней почек, эндокринной системы), что являлось основанием для перевода женщин в акушерские стационары III группы. Отсутствие своевременного направления пациенток в учреждения родовспоможения III группы не позволило предотвратить случаи смерти этих женщин вследствие нарушения функций центральной нервной системы в результате кровоизлияния в мозг, эклампсии, нарушения функции печени (HELLP-синдромом), ДВС синдрома.

Подавляющее большинство (78,3%) случаев смерти от преэклампсии и эклампсии расценены как предотвратимые и условно предотвратимые.

От тромбоэмболии легочной артерии в 2013 году умерли 12 (4,9%) женщин (в 2012 году – 14, т.е. 5,6%). Показатель материнской смертности от тромбоэмболии легочной артерии снизился с 0,74 на 100 000 родившихся живыми в 2012 году до 0,63 в 2013 году, т.е. на 14,9% (табл. № 8, рис. № 3).

В 2013 году не зарегистрированы случаи смерти от тромбоэмболии легочной артерии в Сибирском федеральном округе.

Наибольший показатель материнской смертности от тромбоэмболии легочной артерии имел место в Северо-Кавказском (1,22 на 100 000 родившихся живыми), Северо-Западном (1,19) и Дальневосточном (1,15) федеральных округах.

В двух случаях тромбоэмболия легочной артерии развилась в послеродовом периоде у женщин, беременность у которых наступила в результате экстракорпорального оплодотворения.

Из 10 женщин, умерших от тромбоэмболии легочной артерии в стационаре (табл. № 26), 4 женщины погибли в акушерских стационарах
I группы (в 2012 году – 3), 2 – в стационарах II группы (в 2012 году – 6) и 4 – в учреждениях родовспоможения III группы (в 2012 году – 3).

Непредотвратимыми признаны 8 (66,7%) случаев смерти, условно предотвратимыми – 4 (33,3%).

В 2013 году продолжилось снижение материнской смертности от осложнений анестезиологического пособия. Показатель материнской смертности снизился на 28,4% (с 0,74 на 100 000 родившихся живыми в 2012 году до 0,53 в 2013 году), число случаев смерти уменьшилось с 14 до 10
(табл. № 8, рис. № 3).

Случаи материнской смерти от осложнений анестезии не зарегистрированы в Северо-Западном, Южном и Дальневосточном федеральных округах.

Максимальный показатель материнской смертности от осложнений анестезии отмечен в Сибирском федеральном округе (1,40 на 100 000 родившихся живыми), минимальный – в Приволжском федеральном округе (0,25 на 100 000 родившихся живыми).

Основными причинами материнской смерти от осложнений анестезиологических пособий и реанимационных мероприятий в 2013 году явились осложнения эпидуральной анестезии и анафилактический шок на препараты для анестезии (табл. № 13).

Не зарегистрированы случаи смерти от осложнений интубации и осложнений катетеризации подключичных вен.

Таблица № 13