Мастопатия у женщин в возрасте 45 лет
Диффузные изменения в МЖ у женщин после 45 лет выявляются чаще при альгоменорее, предменструальном синдроме (ПМС), хронических воспалительных заболеваниях гениталий. При дисгормональных нарушениях, ожирении, инсулинорезистентности, заболевании печени, миоме матки, аденомиозе, гиперплазии эндометрия чаще обнаруживаются узловые образования. Тем не менее жалобы при обеих формах мастопатии совпадают: боли напряжение, нагрубание, увеличение молочных желез
Консервативное лечение проводят женщинам с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией. Не стоит назначать гормоны при узловой форме мастопатии. При этой форме показана тонкоигольная пункционная биопсия.
При атипической гиперплазии в протоках или дольках по результату цитологии пунктата назначение гормональных препаратов должно быть отсрочено до получения результата гистологического анализа после оперативного лечения. Вопрос о назначении заместительной гормональной терапии при тяжелом климаксе решается совместно гинекологом и маммологом на основании результата анализа и прогноза заболевания после операции.
Некоторые женщины при наличии доброкачественных изменений ткани МЖ проинформированы о возможности развития рака на фоне приема контрацептивов или заместительной гормональной терапии. Это заблуждение, не имеющее никаких оснований. Исключение составляют фиброаденома и другие узловые образования, которые обычно удаляют, и после получения гистологического анализа, подтверждающего доброкачественный процесс, гормоны можно назначить.
С целью терапии диффузной мастопатии женщинам 45—50 лет обычно назначают фитотерапию, гестагены или (при отсутствии противопоказаний) контрацептивы.
Напомним, что, согласно рекомендации ВОЗ, КОК не назначают при курении, тромбоэмболических осложнениях в анамнезе, при тяжелой форме сахарного диабета, тяжелых заболеваниях печени, злокачественных образованиях органов репродуктивной системы.
При отсутствии противопоказаний назначают препараты третьего поколения — жанин, ярину, ярину+, джес, джес+, димиа,линдинет20,зоэли, которые имеютнаимень-ший побочный эффект.
При преобладании мелкокистозного и железистого компонентов (поданным УЗИ) к терапии КОК можно добавить вобэнзим по 5 драже 3 раза в день за 30 мин до еды или через 2 ч после еды, запивая достаточным количеством воды, по схеме: 3 месяца прием, 3 месяца перерыв в течение 1 года. Вместо вобэнзима можно использовать индинол по 2 капсулы 2 раза в день 3—6 месяцев или мастодинон по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день 3—6 месяцев. Дополнительное назначение одного из указанных препаратов ускоряет снятие болей, отека, повышает эффективность терапии.
Увеличение маммографической плотности, сопровождающейся жалобами на боли в МЖ, может наблюдаться в первые 3—4 месяца приема КОК (или ЗГТ), после чего боли самостоятельно прекращаются. При выраженном болевом дискомфорте можно добавить мастодинон в течение 3—4 месяцев.
Контрацептивы не вызывают увеличения рака МЖ. Прием монофазных препаратов в течение года снижает риск мастопатии на 50—75%. Защитные свойства увеличиваются по мере длительности приема (Савельева И. С, 2000). Эффект связан с торможением овуляции, снижением эстрогенов. Контрацептивы последнего поколения, содержащие гестагены с антиандрогенным эффектом, особенно безопасны.
Однако женщины старше 45 лет, продолжающие прием КОК 10 и более лет, имеют повышенный онкологический риск (Merethe Kumle, 3-rd European Breast Cancer Conference, Barcelona, 2002 г.).
Статистика показывает, что у когда-либо применявших КОК увеличивается заболеваемость и смертность от гепа-тоцеллюлярного рака и рака шейки матки, а также матки яичников и толстой кишки при приеме более 10 лет.
Частота рака молочных желез и смертность от него при текущем и недавнем приеме контрацептивов может умеренно, но достоверно возрастать, особенно в случае приема более 10 лет и наличия в составе КОК гестагена с остаточным андрогенным эффектом.
Применительно к раку МЖ наибольшую опасность представляют контрацептивы, содержащие повышенную дозулевоноргестрела (Берштейн Л. М., 2005).
Эстрогенизированные трехфазные препараты не получили признания при лечении мастопатии.
Внимание! Каждая пациентка, даже решив принимать КОК только с целью- контрацепции, должна проконсультироваться с гинекологом.
При наличии тяжелого климактерического синдрома и диффузной мастопатии в периоде перименопаузы пациентке можно назначить ЗГТ: фемостон 1/10, добавив в течение первых 3—4 месяцев растительные препараты (мастодинон) или вобэнзим для ускорения снятия неприятных симптомов в МЖ (боль, нагрубание).
При заболевании печени часто выявляется гиперэстро-гения. Таким женщинам в возрасте 45—50 лет с наличием диффузной мастопатии рекомендуют прожестожелъ на кожу обеих МЖ с 14-го по 25-й дни цикла по 2,5 г ежедневно 1-2 раза вдень. Всасываясь, он оказывает местный эффект (в кровоток практически не поступает). Курс лечения — 3—6 месяцев.
Системная терапия гестагенами показана при сочетании диффузной мастопатии с гиперплазией эндометрия: дюфас-тон или утрожестан по 1 таблетке 2 раза в день с 14-го по 25-й дни цикла. Курс лечения — 6 месяцев под наблюдением гинеколога.
При инсулинорезистентности, сахарном диабете 2-го типа, сопровождающихся гиперэстрогенией, в качестве гестагенов также используют прожестожель, дюфастон.
Маммографическая плотность после 50 лет не должна выявляться в норме. Однако при некоторых сопутствующих заболеваниях (ожирение, инсулинорезистентность, отечность, гепатит, холецистит и др.) она бывает повышенной.
Необходимо уточнить причину этого явления. Аспираци-онная биопсия при ММ Г-плотности могла бы дать достоверные сведения о состоянии тканей МЖ, но для скрининга она не может быть использована.
При выборе препарата для ЗГТ основываются на оптимальном пути введения, типе гестагена, учитывают возраст женщины, наличие сопутствующих заболеваний.
Внимание! Именно эти составляющие и относят к индивидуальному подбору препарата.
У женщин старшего возраста доза препарата снижается. Чем старше женщина, тем ниже доза.
При высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний, ожирении, инсулинорезистентности, сахарном диабете 2-го типа предпочтение отдают парентеральным препаратам (пластырь, гели) с добавлением гестагенов при сохраненной матке. Перед назначением ЗГТ таким женщинам показана консультация терапевта или эндокринолога.
Пероральные эстрогены (в том числе в составе комбинированных препаратов) стимулируют выработку глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в печени, который связывает эстрогены, андрогены и инсулинопо-добный фактор (ИПФР-1). Гестагены с антиандрогенными свойствами не препятствуют этому. К примеру, климодиен, анжелик вызывают снижение уровня ИПФР в крови, а клиогест, паузогест, норэтистерона и медроксипрогестерона ацетаты, обладающие остаточной андрогенной активностью, противодействуют связыванию ИПФР-1, и он остается высоким.
Ранее отмечалось, что молочные железы способны автономно синтезировать и накапливать гормоны, несмотря на их низкое содержание в крови, увеличивать содержание метаболита 16-альфа (0НЕ1), являющегося риском развития рака. Монотерапия эстрогенами, а также назначение препаратов, содержащих диеногест, дроспиренон, дюфастон, не влияют на соотношение метаболитов 2-альфа (ОНЕ1)/1б-альфа (ОНЕ1) в отличие от медрок-сипрогестерона ацетата и норэтистерона ацетата. При обращении женщин старшего возраста к гинекологу по поводу снижения качества жизни из-за тяжело протекающего климактерического синдрома необходим только индивидуальный подход к назначению терапии.
После подробного сбора анамнеза и осмотра следуют:
- — индивидуальное обследование с оценкой полученных данных (ММГ, УЗИ МЖ и гениталий, уровень гормонов крови, биохимический анализ крови);
- — если привлекались смежные специалисты, необходимо ознакомиться с их заключением;
- — выбор терапии и ее режима:
- монофазный (эстрадиол);
- циклический (эстрадиол + гестаген по циклу);
- комбинированный монофазный (эстрадиол + гестаген в непрерывном режиме).
В основном режим терапии диктуется возрастом и наличием или отсутствием менструации (или матки). Учет сопутствующих заболеваний для выбора препарата и режима терапии очень важен.
В беседе с пациенткой необходимо акцентировать ее внимание на ответственности и аккуратности в выполнении всех советов и назначений, включая скрининговое наблюдение. Желательно оформить информированное согласие пациентки на прием заместительной гормональной терапии если в наличии неоспоримые показания, а противопоказания отсутствуют. При выполнении всех этих условий формула польза/риск сдвинется влево (польза).
Несомненно, при дефиците гормонов предпочтительнее натуральные или близкие к натуральным эстрадиол и прогестерон, не обладающие стимулирующим действием на пролиферацию тканей молочных желез. Такие препараты не вызывают статистически значимого повышения риска рака молочных желез при наблюдении в течение 8 лет. Нет необходимости в ограничении продолжительности терапии после 8 лет с учетом согласия женщины.
После назначения любого препарата для ЗГТ повторная консультация показана через 3 месяца, затем, как правило, ежегодно (проведение гинекологических и маммологических скринингов).
Обычно прием ЗГТ назначают в возрасте 45-55 лет. Это помогает улучшить состояние сосудов и стабилизировать фибриновую капсулу атеросклеротических бляшек. При более позднем назначении ЗГТ возможен разрыв фибриновой капсулы с увеличением риска тромбоза.
Синдром Тернера и преждевременная (или ранняя) менопауза при отсутствии заместительной гормональной терапии повышают риск коронарной болезни и остеопороза. Своевременное, более раннее назначение ЗГТ снижает эти риски
Заместительная гормональная терапия, имея в своем составе эстрадиол в сочетании с гестагеном с остаточным андрогенным эффектом, увеличивает минеральную плотность костей, но такая комбинация не показана при риске развития коронарной болезни и рака молочных желез.
На фоне ЗГТ (особенно при комбинированной монофазной терапии) повышается маммологическая плотность. Это осложняет трактовку снимков. Дополнительно назначенное УЗИ помогает лучше визуализировать структуру молочных желез.
Женщинам со сниженным уровнем липопротеинов высокой плотности («полезный» холестерин) следует назначать препараты ЗГТ для приема внутрь, а при риске рака МЖ (особенно при повышении сульфотазы в ткани МЖ) — трансдермальные эстрогены с добавлением гестаге-нов при наличии матки. При риске РМЖ в первые 6 месяцев желателен дополнительный прием индинола по 2 капсулы 2 раза в день.
Гипертриглицеридемия, являясь маркером инсулино-резистентности, повышенная свертываемость крови могут проявить себя при назначении заместительной гормонотерапии и привести к риску венозной тромбоэмболии.
Внимание! Женщины с гипертриглицеридемией уже имеют риск развития коронарной болезни.
Благоразумно не рекомендовать женщинам старше 70 лет с ИБС и атеросклерозом принимать добавки кальция. Адекватная инсоляция и добавка витамина Dне создают вреда здоровью.
Лечение статинами показано только женщинам с высоким риском смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Часто статины назначают необоснованно и чрезмерно.
Источник
Мастопатия ― это патологическое состояние грудных желёз, вызванное нарушением эндокринной деятельности в организме женщины любого возраста.
Мастопатия проявляется образованием в молочной железе уплотнений различной величины ― как болезненных, так и не вызывающих болевых ощущений до определенного периода.
По статистике проявления мастопатии эпизодически или постоянно отмечает у себя каждая третья женщина. А в возрасте 40-45 лет эта патология выявляется у каждой второй женщины, затем происходит постепенный спад числа случаев обнаружения, что связано с наступающим климактерическим периодом.
Строение и функции молочной железы
Грудные железы имеют дольчатое строение. Каждая её долька состоит из:
· железистой ткани, выполняющей функцию секреции молока;
· жировой ткани, окружающей железистые дольки;
· соединительной плотной ткани, разграничивающей дольки.
Долька имеет свой проток, выходящий к соску.
Любая из тканей, образующих молочную железу, начинает усиленно разрастаться при мастопатии. Это главная морфологическая особенность данного заболевания.
Молочная железа очень чутко реагирует на эндокринные колебания, «подстраиваясь» под происходящие изменения в организме. При созревании яйцеклетки в яичнике наступает время, благоприятное для её оплодотворения ― молочная железа «наливается», готовясь к выполнению своей функции (образованию и выделению молока). Если зарождения новой жизни не произошло, то ткани железы возвращаются к прежнему объёму.
Причины
Чем больше рожает женщина, тем лучше протекают естественные процессы в молочной железе. Этим объясняется низкий процент случаев мастопатии у многорожавших женщин и тех, кто длительно кормил грудью своих детей.
Рост мастопатии в структуре маммологических заболеваний объясняется несколькими причинами:
1. Наследственная предрасположенность.
2. Большинство современных женщин ограничивается 1-2 детьми, поэтому ежемесячные сложные гормональные процессы, ведущие к зачатию, остаются нереализованными, способствуя возникновению данной патологии.
3. Возраст первородящих женщин повышается. Женщины, занятые учёбой, карьерой, осуществлением других жизненных планов, всё позже решаются на рождение ребёнка.
4. Период кормления грудью сокращается до 1-2 месяцев ―часто из-за желания сохранить красивую форму груди. При этом большой выбор питательных смесей для ребёнка в продаже потворствует этому.
5. Аборты резко прерывают естественное течение гормональных процессов, вызывая их нарушения. Если это происходит неоднократно и часто, то в организме формируется различная патология, в том числе и мастопатия.
6. Маститы создают почву для развития структурных изменений в тканях железы.
7. Гинекологические заболевания обычно протекают с изменениями гормонального фона.
Любой гормональный сбой, происходящий в яичниках, щитовидной железе, гипофизе и в надпочечниках, может стать причиной поступления неправильных сигналов к тканям грудной железы. Они начинают разрастаться, т.е. формируется мастопатия после 40 лет и ранее.
Причины возникновения мастопатии после 40 лет
К 40 годам происходит заметное снижение детородной функции, организм готовится к климактерическому периоду, идёт гормональная перестройка. Молочные железы тоже претерпевают возрастные изменения: железистая ткань замещается на соединительную (фиброзную) и жировую. Не всегда эти процессы идут равномерно, нарушение баланса гормонов вызывает разрастание тканей молочной железы. Этому способствуют:
поздние первые роды в 30-35 лет;
· прерывание беременности после 40 лет;
· бесплодие;
· позднее наступление менопаузы;
· ожирение, которое часто выявляется у женщин к этому возрасту;
· стрессовые ситуации.
Формы мастопатии
Разрастание тканей может происходить равномерно во всём объёме молочной железы или локализоваться в отдельных её участках. Соответственно различают такие формы мастопатии после 40 лет:
· диффузную,
· узловую,
· смешанную (увеличение объёма тканей может быть за счёт роста всех её тканей или с преобладанием какой-то одной, чаще железистой или соединительной).
Диффузная форма в свою очередь подразделяется на виды с преимущественным ростом:
· железистой ткани,
· фиброзной ткани (соединительной),
· кистозных образований, кистозная мастопатия (формирование полостей внутри органа).
Диффузная железистая мастопатия часто развивается как преходящее явление у девушек при становлении менструального цикла и у женщин в первой трети беременности. Лечения в этом случае не требуется.
Смешанная форма встречается чаще в репродуктивном возрасте. Мастопатия после 40 лет чаще носит фиброзный или кистозный характер.
Симптомы
Первые признаки мастопатии после 40 лет обычно замечает сама женщина. Реагируя на болевые или другие неприятные ощущения (тяжесть, нагрубание), она непроизвольно начинает прощупывать молочную железу, обнаруживая в ней или общее уплотнение, или отдельные твёрдые комочки.
Перед наступлением менструации уплотнение обычно увеличивается в размерах, возрастает степень его плотности. В это же время появляются или усиливаются боли. Боли могут иррадиировать в лопатку, руку или шею. Могут появиться бесцветные выделения из сосков.
Мастопатия способна вызывать злокачественное перерождение, поэтому при появлении первых её симптомов надо обращаться к врачу.
Проблемами, связанными с грудной железой, занимаются:
· гинеколог,
· эндокринолог,
· маммолог,
· хирург.
При обнаружении патологии может потребоваться консультация и лечение у всех этих специалистов.
Диагностика
Обследование начинается со сбора анамнеза (данных о развитии болезни со слов больной). При этом важно сообщить врачу все наблюдения за развитием патологии:
· когда была впервые замечена;
· с какой скоростью развивается;
· периодичность изменений, связанная с менструальным циклом;
· в чём выражаются неприятные ощущения.
При осмотре врач путём пальпации (прощупывания) определяет:
· консистенцию молочной железы,
· наличие узлов,
· разлитых уплотнений,
· их связь с кожным покровом и между собой,
· цвет кожных покровов,
· вид выделений из соска.
Для объективности такого обследования его надо проводить на седьмой день от начала месячных, когда восстанавливается обычный гормональный фон.
Окончательное установление диагноза возможно только после проведения дополнительного обследования, к которому относится:
1. Рентгенография.
2. УЗИ.
3. МРТ.
4. Биопсия.
5. Допплерография.
6. СВЧ-радиометрия.
7. Пневмоцистография (изучение кистозных полостей).
8. Лабораторное исследование уровня гормонов.
Маммография
Рентгенография молочных желёз называется маммография. Обычно именно с её помощью выявляется мастопатия после 40 лет. Она способна выявить 96% нарушений в структуре грудной железы.
Её преимущества:
1. Обладает высокой информативностью.
2. Даёт чёткую картину протоков.
3. Выявляет как узловую, так и диффузную формы мастопатии.
4. Изучает молочную железу в нескольких проекциях.
5. Применяется в процессе проведения пункции для точного подхода инструмента к патологическому образованию для взятия образца.
Ультразвуковое исследование
Метод УЗИ применяется во всех случаях обнаружения мастопатии для уточнения вида и точного места залегания патологических образований.
Метод безвреден, не требует предварительной подготовки.
Его результативность в возрасте после 40 лет ниже, чем у маммографии, процент выявляемости патологии приближается к 80. Однако в сочетании с рентгенологическим обследованием диагностическая ценность обоих методов заметно возрастает.
Допплерография
Это разновидность ультразвукового обследования (УЗДГ), с помощью которой удаётся изучить кровоток в органе, замерить его скорость и объём. Метод безопасен и достаточно информативен.
Проводится для определения природы уплотнения и уточнения диагноза. Это исследование помогает заподозрить злокачественные формы мастопатии, для которых характерен усиленный и хаотичный кровоток.
Пункционная биопсия
Пункционная биопсия – это метод, заключающийся во взятии материала (плотных тканей или кистозной жидкости) с помощью шприца, имеющего иглу с большим диаметром. Его информативность достигает 100%. Биопсия обязательно применяется при фиброзно-кистозной мастопатии, характерной для женщин после 40 лет.
Лечение
Выбор способа лечения мастопатии зависит от её формы.
Узловую форму обычно удаляют хирургическим путём.
В остальных случаях применяется консервативное лечение при постоянном врачебном наблюдении:
1. Основная роль в терапии отводится приёму гормональных препаратов. Назначать их может только врач. Никакого самолечения быть не может, потому что выбор препаратов зависит от возраста женщины, формы мастопатии и сопутствующих заболеваний.
2. Мочегонные препараты могут блокировать развитие болезни на начальном этапе и купировать болезненность, связанную с нагрубанием железы.
3. Витаминотерапия нормализует обмен веществ.
4. При выраженных болевых ощущениях назначают анальгетики.
5. Если причиной возникновения мастопатии стали частые стрессовые ситуации, то врач назначает успокоительные средства.
Профилактика
Для того, чтобы избежать появления мастопатии после 40 лет, надо соблюдать здоровый образ жизни, а именно:
1. Вести упорядоченную половую жизнь.
2. Избегать абортов.
3. Планировать рождение детей в лучшие сроки репродуктивного периода (20-30 лет).
4. Практиковать кормление грудью до 6-12 месяцев и более.
5. Проводить борьбу с излишним весом.
6. Организовать правильное питание с преобладанием растительной пищи и уменьшением в рационе жирных и острых блюд. Углеводистая калорийная пища способствует развитию мастопатии.
7. Нижнее бельё (бюстгалтер) должно быть мягким, удобным, не стесняющим движения.
8. Гинеколога надо посещать регулярно для выявления ранних форм патологии, которые легко поддаются коррекции Мабюстен .
9. Для профилактики мастопатии после 40 лет женщинам необходимо 2 раза в год проходить маммографию, а не УЗИ.
10. Проверять у врача состояние щитовидной железы и выполнять все назначения по насыщению организма йодом.
11. Регулярно проводить самообследование молочных желёз путём прощупывания их одной или двумя руками.
12. При обнаружении уплотнения в груди не надо откладывать визит к врачу.
Мастопатия после 40 лет ― явление распространённое, но надо помнить, что без лечения это состояние может принять злокачественную форму.
Источник
