Лор остановка носового кровотечения

Первая помощь и остановка носового кровотечения

1. Первая помощь при сильном носовом кровотечении:

• Следует сохранять спокойствие.

• Пациента необходимо усадить, наклонить несколько вперед и попросить открыть рот, чтобы он не заглатывал кровь, а сплевывал ее.

• К затылку и задней поверхности шеи и к переносице прикладывают холод.

• Крылья носа прижимают к перегородке в течение нескольких минут.

Методы остановки носового кровотечения:

I. Симптоматическое лечение:

— Психологическая поддержка (при необходимости вводят седативные препараты) — Пациента усаживают

— Прикладывают пузырь со льдом к области затылка

— При высоком артериальном давлении вводят анти гипертензивные средства — Внутривенно вводят солевые и коллоидные растворы

— Если гематокрит ниже 50%, переливают кровь

— Исследуют коагулограмму и, если пациент принимает антикоагулянты, определяют их концентрацию в плазме крови

II. Местное лечение носового кровотечения:

а) Воздействие на источник кровотечения:

— Местное применение гемостатических препаратов, например тромбина, а также тампонов, пропитанных желатином, оксицеллюлозой или фибрином

— Инъекция в кровоточащую зону сосудосуживающего препарата

— При точечном источнике кровотечения — прижигание теркаутером, электрокоагулятором или лазером

— В настоящее время операцией выбора является эндоскопическое лигирование или коагуляция клиновидно-нёбной и передней и задней решетчатых артерий

— Передняя тампонада марлевым тампоном или раздуваемым баллоном

— Задняя тампонада марлевым тампоном или раздуваемым баллоном

— Селективная эмболизация кровоточащей артерии при выполнении традиционной или цифровой субтракционной ангиографии; в качестве альтернативы выполняют лигирование артерии

б) В зависимости от источника кровотечения и в тех случаях, когда кровотечение не удается остановить другими методами, прибегают к перевязке одной из следующих артерий:

— внутренней верхнечелюстной артерии — передней и задней решетчатых артерий

— наружной сонной артерии

III. Заместительная терапия при кровотечении:

— Переливают свежую кровь, при системной тромбопатии вводят витамин С и гемостатические препараты

— Переливают плазму свежей крови, вводят прокоагулянты в виде фракции Кона, при коагулопатии, если необходимо, вводят витамин К или АКТГ, при васкулопатии — глюкокортикоиды, кальций, витамин С и эстрогены

— При болезни Рандю-Ослера-Вебера прибегают к фотокоагуляции аргоновым лазером или неодимовым лазером на алюмоиттриевом гранате — Дермопластика перегородки носа по Сондеру

— Другим эффективным средством, применяемым при повторных кровотечениях является операция закрытия носовых ходов по Янгу

Кровоснабжение полости носа:

1 — киссельбахово сплетение; 2 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 — клиновидно-нёбная артерия;

4 — глазная артерия; 5 — передняя и задняя решетчатые артерии.

I—IV: артериальные бассейны полости носа.

2. Местные хирургические вмешательства при носовом кровотечении:

а) Коагуляция и химическое прижигание киссельбахова сплетения. Для остановки кровотечения из киссельбахова сплетения можно воспользоваться одним из следующих методов. В повседневной практике врачи часто предпочитают коагулировать кровоточащий сосуд биполярной электрокоагуляцией после предварительной поверхностной анестезии слизистой оболочки.

Широкое распространение получил также традиционный метод химического прижигания нитратом серебра или хромовой кислотой; этот метод и в наши дни является приемлемой альтернативой электрокоагуляции.

Еще один метод остановки рецидивирующего кровотечения заключается в прижигании лазером. Однако этот метод не применим при остром носовом кровотечении. Механизм действия лазеров зависит от длины волны излучаемого ими света.

Так, излучение аргонового лазера и неодимового лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG) избирательно поглощается гемоглобином, вызывая фототермолитический эффект (так называемый оптический кисетный шов), который позволяет применять эти лазеры при рецидивирующем кровотечении из кожи или слизистых оболочек, например при болезни Рандю Ослера Вебера.

Другие лазеры, в частности углекислотный и диодный, вызывают коагуляцию.

б) Передняя тампонада носа при кровотечении. Техника: прежде всего выполняют местную анестезию слизистой оболочки носа. Полоску марли шириной 2-4 см, пропитанную мазью, вводят в полость носа, укладывая слоями в направлении сверху вниз или сзади вперед. Тампонада должна быть достаточно тугой, чтобы сдавить источник кровотечения. В качестве альтернативы можно выполнить пневматическую тампонаду раздуваемым баллоном.

Если передняя тампонада носа при профузном носовом кровотечении окажется неэффективной, например при травме носа или разрыве сосуда при артериальной гипертензии, а также при скрытом источнике кровотечения или его расположении в задней части полости носа, для осуществления гемостаза можно использовать один из следующих способов.

Для остановки носового кровотечения прибегают к тампонаде полости носа с помощью марлевого тампона, пропитанного пантеноловой мазью или смоченного раствором тетракаина с эпинефрином или тромбином. В Великобритании широко используют тампоны, пропитанные висмутом-йодоформом-парафином. В качестве альтернативного средства можно воспользоваться тампонами, представляющими собой напальчник, наполненный поливиниловым спиртом, спрессованным до состояния полимерной пены (Мероцель).

Применяют также гигроскопические тампоны, содержащие оксицеллюлозу (Оксицель), целлюлозу или синтетические материалы, например гидроколлоид (Рапид Рино), которые при смачивании расширяются. К другим средствам относятся желатиновая губка, тампоны с гиалуроновой кислотой или кровоостанавливающими веществами, например тромбином.

Применяют также фибриновый клей. В раздуваемых баллонах, разработанных Мейзингом для тампонады полости носа и носоглотки, давление легко дозируется. К приспособлениям, действующим аналогичным образом, относятся катетеры для остановки носового кровотечения (например, катетер Эпи-Макс), хоанальные баллонные катетеры, баллонные катетеры для носовых кровотечений и катетер Фолея.

Передняя тампонада полости носа
а Тампонада полости носа: 1 — передняя тампонада носа закладыванием тампона в виде вертикальных колен;

2 — полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку).

б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки.

в) Задняя тампонада носа при кровотечении. Задняя тампонада носа — очень болезненная процедура, поэтому ее выполняют под общим обезболиванием с интубацией трахеи или по крайней мере под тщательной местной анестезией.

Принцип. Марлевым тампоном с привязанной к нему нитью перекрывают хоану, фиксируя его в ней и предотвращая тем самым вытекание крови из полости носа в носоглотку. После этого выполняют переднюю тампонаду. Первоначально описанная Беллоком методика задней тампонады была обременительной для пациента, требовала от хирурга определенных навыков, а также выполнения эффективной анестезии. Легче и эффективнее изолировать заднюю часть полости носа от носоглотки, если воспользоваться катетером с раздуваемой манжетой на конце.

Методика. Под общим обезболиванием или, если необходимо, под местной анестезией катетер с надувной манжетой проводят в носоглотку через половину носа, в которой возникло кровотечение. Манжету раздувают водой, пока она не перекроет вход в носоглотку и не предотвратит затекание в нее крови из полости носа, после чего тампонируют переднюю часть полости носа и фиксируют выступающий из нее катетер.

Подобные катетеры с надувной манжетой на конце всегда должны быть в больницах и у всех практикующих оториноларингологов.

При выраженном искривлении перегородки носа или наличии костного шипа может понадобиться хирургическая коррекция.

Осложнения. Несмотря на эффективность тампонады с помощью катетера с раздуваемой манжетой, последняя при чрезмерном давлении на слизистую оболочку может вызвать ее некроз, изъязвление, развитие инфекции и в конечном итоге образование рубца и спаек.

Катетер, оставляемый в полости носа, или нити, привязанные к тампону, перекрывающему вход в носоглотку, не должны сильно давить на крылья носа и колумеллу, так как это может привести к быстрому развитию некроза, по заживлении которого в области верхушки носа и в передней части полости носа образуются рубцы. Постназальный тампон не должен находиться в носоглотке больше, чем требуется, и никогда более 5-7 дней. До удаления тампона профилактически назначают антибиотики, учитывая повышенный риск развития синусита или среднего отита из-за затрудненного оттока, так как тампон при правильном его расположении перекрывает глоточное отверстие слуховой трубы.

P.S. Все носовые тампоны надо надежно фиксировать во избежание аспирации. Особая осторожность необходима при использовании мазей из-за возможности образования обезображивающих липогранулем (даже спустя несколько лет после тампонады), которые требуют хирургического удаления.

Места перевязки артерий при кровотечении из носа
Точки, в которых можно перевязать крупные артерии для остановки профузного носового кровотечения:

а Общий вид. 1 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 2 — перевязка наружной сонной артерии; 3 — наружная сонная артерия; 4 — внутренняя сонная артерия; 5 — общая сонная артерия.

б Перевязка или эмболизация решетчатых артерий.

в Перевязка или эмболизация внутренней верхнечелюстной или клиновидно-нёбной артерии в крылонёбной ямке, г Эмболизация с помощью спирали.

г) Эндоскопическое выявление источника кровотечения и осуществление гемостаза. Эндоскопическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией с выполнением при необходимости коррекции перегородки носа и резекцией ячеек решетчатого лабиринта.

Под эндоскопическим контролем можно прижечь решетчатую и клиновидно-нёбную артерии с помощью биполярного электрокоагулятора.

— Эмболизация артерии. При рецидивирующих носовых кровотечениях, которые не поддаются консервативному лечению, выполняют интервенционную эмболизацию под рентгенологическим контролем. Наиболее современным является метод селективной эмболизации кровоточащей артерии при выполнении цифровой субтракционной ангиографии. Селективную эмболизацию можно выполнить и без сложного оборудования во время традиционной ангиографии. Эмболизируют, например, верхнечелюстную и лицевую артерии.

— Лигирование кровоточащего сосуда. К лигированию кровоточащего сосуда прибегают в случае опасного для жизни кровотечения, если остановить его упомянутыми выше методами и средствами не удается. В зависимости от источника кровотечения лигируют внутреннюю верхнечелюстную артерию в крылонёбной ямке, переднюю и заднюю решетчатые артерии или наружную сонную артерию у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше уровня отхождения язычной артерии.

Однако следует отметить, что указанные способы остановки носового кровотечения были разработаны в то время, когда эндоскопия как метод выявления источника кровотечения и его остановки еще не была разработана.

Болезнь Рандю-Вебера-Ослера

д) Кровотечение при наследственной телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера-Вебера). Гомозиготные носители гена данного заболевания страдают повторными кровотечениями даже в детском возрасте, отчасти в результате гемогрансфузий. Больным с данной патологией следует избегать травмирования слизистой оболочки, смазывать ее мазями или растительным маслом, смачивать изотоническими растворами или вводить в полость носа тампоны, пропитанные раствором антибиотиков.

Современный метод симптоматического лечения наследственной телеангиэктазии известен как «оптический кисетный шов». Он состоит в воздействии на данный участок пораженной кожи или слизистой оболочки лучом аргонового или Nd:YAG-лазера до появления нежного белесого пятна (т.е. не коагулируя кожу или слизистую).

Вначале наблюдается выраженная тканевая реакция и возобновление незначительного кровотечения, но по мере формирования рубца и облитерации сосудов риск кровотечения и его интенсивность уменьшаются.

При дермопластике по Сондерсу слизистую оболочку передней части перегородки носа удаляют и на ее место трансплантируют расщепленный кожный лоскут, выкроенный из отдаленных участков тела.

Полное закрытие полости носа с помощью лоскутов, мобилизованных в области внутренних клапанов носа (операция Янга), с успехом выполняют у больных с тяжелыми частыми кровотечениями, которым описанные выше методы остановки кровотечения не помогали.

Болезнь Рандю-Вебера-Ослера
а — телеангиэктазии губ

б — телеангиэктазии языка

в — эндоскопическая картина телеангиэктазии у пациента с болезнью Рандю-Вебера-Ослера.

Дистальная часть двенадцатиперстной кишки. Видны множественные поражения более отдаленных частей тонкой кишки

— Также рекомендуем «Симптомы искривления перегородки носа и операция при ней»

Оглавление темы «Болезни носа»:

Симптомы внутримозговых осложнений воспаления пазухи носа
Симптомы остеомиелита костей черепа и нижней челюсти при воспалении пазухи носа
Все причины отека лица списком
Все причины носового кровотечения и обследование при них
Первая помощь и остановка носового кровотечения
Симптомы искривления перегородки носа и операция при ней
Симптомы нагноения носовой перегородки — абсцесса и гематомы
Симптомы дырки (перфорации) носовой перегородки и ее лечение
Симптомы перелома костей носа и их лечение
Как делается репозиция костей носа при переломе — методы

Источник

2. Носовые кровотечения

Причины носовых кровотечений делят на местные и общие. Среди местных причин выделяют:

1) травмы носа и околоносовых пазух;

2) атрофические процессы слизистой оболочки переднего отдела перегородки носа, сопровождающиеся образованием корок, удаление которых нарушает сосудистую стенку;

3) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух;

4) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы);

5) инородные тела полости носа.

Общие причины, вызывающие носовое кровотечение:

1) артериальная гипертензия и атеросклероз;

2) острые инфекционные поражения верхних дыхательных путей преимущественно вирусного генеза;

3) септические состояния (хрониосепсис), интоксикации, в том числе алкогольные;

4) заболевания внутренних органов (цирроз печени, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз);

5) нейровегетативные и эндокринные вазопатии, наблюдаемые у девочек в период полового созревания, у девушек и женщин при нарушении функции яичников, при токсикозе второй половины беременности, викарные (замещающие) носовые кровотечения при задержке менструаций;

6) гипо– и авитаминоз;

7) понижение атмосферного давления, физическое перенапряжение и перегревание.

Чаще всего носовые кровотечения возникают в передненижнем отделе носовой перегородки, что связано с особенностью кровоснабжения данной области.

Именно в этом месте заканчиваются конечные ветви артерий, снабжающие перегородку носа. Артериальная и венозная сеть образует здесь несколько слоев сосудистого сплетения, которое легко травмируется.

Наиболее тяжелые кровотечения наблюдаются из задненижних отделов полости носа (бассейн наружной сонной артерии). Кровотечение из этой области чаще отмечается у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.

При травмах носа кровотечение обычно возникает из верхних отделов, снабжающихся из передней решетчатой артерии (бассейн внутренней сонной артерии).

Клиника и диагностика

Если кровотечение происходит из передненижних отделов перегородки носа, то его легко удается обнаружить при передней риноскопии.

При кровотечении из глубоких отделов полости носа источник геморрагии в большинстве случаев установить не удается.

Носовое кровотечение может возникнуть внезапно. Иногда ему предшествуют продромальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, общая слабость). Обычно кровоточит одна сторона. Интенсивность кровотечения бывает разной – от небольшого вплоть до массивного, профузного. Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни являются так называемые сигнальные носовые кровотечения, которые характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием изливающейся крови. После самопроизвольного прекращения кровотечения развивается тяжелый коллапс.

Сигнальные носовые кровотечения являются признаком нарушения целостности крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основания черепа при тяжелой травме, расслаивающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли.

Такие носовые кровотечения являются показанием для срочной госпитализации больного в стационар.

В ряде случаев возникает проблема дифференциальной диагностики между носовым кровотечением и кровотечением из нижних отделов дыхательных путей, а также из пищевода и желудка. Кровь при легочном кровотечении пенистая, кровотечение сопровождается кашлем, при желудочном кровотечении – темная, свернувшаяся. Следует иметь в виду, что заглатывание крови при носовом кровотечении сопровождается рвотой со сгустками темной, бурого цвета свернувшейся крови с примесью желудочного содержимого, как и при желудочном кровотечении. Однако сте-кание по задней стенке алой крови подтверждает носовое кровотечение.

Лечение

При кровотечении из переднего отдела перегородки носа следует его остановить прижатием пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа лучше дополнительно ввести адекватный комок ваты – сухой или смоченный 3 %-ным раствором пероксида водорода. Больной не должен запрокидывать голову назад, так как при этом на шее пережимаются яремные вены, и кровотечение может усилиться.

Если перечисленные мероприятия остаются безуспешными, прибегают к передней тампонаде, а в случае ее недостаточности – к задней тампонаде носа. Наиболее известны способы Микулича, Воячека и Лихачева. Все виды тампонады носа при носовом кровотечении желательно производить после предварительной анестезии слизистой оболочки 5 – 10 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина. Однако во время продолжающегося кровотечения сделать это не всегда удается. Тампонада в зависимости от состояния больного производится в сидячем или лежачем положении.

Передняя тампонада носа по Микуличу. Осуществляется наиболее быстро и просто. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом. В полость носа с помощью корнцанга вводится приготовленный из марлевого бинта тампон шириной 1–2 см и длиной до 70 см, пропитанный вазелиновым маслом, на глубину до 6–7 см.

Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен к хоанам по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Постепенно весь тампон укладывается в полость носа по принципу «гармошки» снизу вверх до тех пор, пока он плотно не заполнит соответствующую половину носа. Излишек тампона отрезают, а оставшийся конец наматывается на ватку.

Задняя тампонада носа. К данному виду остановки носового кровотечения прибегают, когда исчерпаны все другие способы. Задний ватно-марлевый тампон для носоглотки готовят и стерилизуют заранее. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе. Тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями.

После местной анестезии через кровоточащую половину носа в ротоглотку вводится резиновый катетер, конец которого с помощью корнцанга выводится через рот наружу. К выведенному концу катетера привязываются обе нити. При выведении катетера обратно через нос благодаря привязанным к нему нитям тампон вводится в носоглотку, плотно подтягиваясь к хоанам. Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду носа. Заканчивается тампонада завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем» обязательно бантом, что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Третью нить тампона без натяжения укладывают между щекой и десной нижней челюсти и фиксируют ее конец полоской лейкопластыря на щеке или в области уха на стороне тампонады. За эту нить производят удаление тампона из носоглотки после предварительного развязывания или срезания банта и удаления передних тампонов.

Носоглоточный тампон желательно пропитать антибиотиками, а также гемостатическими препаратами. Он должен быть, как и другие тампоны, смазан вазелиновым маслом.

Во избежание инфицирования тампоны в полости носа держат в течение 2 суток. Более продолжительное пребывание тампонов в полости носа и в носоглотке чревато развитием синуситов и среднего отита.

Все виды тампонады носа завершаются наложением горизонтальной либо при ранении спинки носа – вертикальной пращевидных повязок.

Хирургические способы остановки носового кровотечения. Используются при неэффективности тампонады и рецидивирующих носовых кровотечениях.

С целью облитерации сосудов слизистой оболочки перегородки носа используются различные склерозирующие препараты (0,5–1 мл 5%-ного раствора двусолянокислого хинина).

Наиболее часто при повторных носовых кровотечениях из переднего отдела перегородки носа производят отслойку слизистой оболочки в области кровотечения с последующей тампонадой.

Если источником носового кровотечения являются решетчатые артерии (ветви внутренней сонной артерии), возможно эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения.

Образовавшуюся полость после вскрытия решетчатых клеток туго тампонируют. В случае упорного кровотечения, исходящего из бассейна наружной сонной артерии, возможно клипирование челюстной артерии через верхнечелюстную пазуху.

Среди методов остановки носового кровотечения путем перевязки магистрального сосуда на протяжении наиболее распространенным является перевязка наружной сонной артерии (при условии кровотечения, исходящего из сосуда, принадлежащего ее бассейну).

Перевязка наружной сонной артерии – серьезное хирургическое вмешательство, требующее достаточной хирургической подготовленности врача и знания топографической анатомии шеи. Один из распространенных доступов к наружной сонной артерии осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Следует иметь в виду, что у больных, страдающих теми или иными общими заболеваниями, носовое кровотечение развивается в результате нарушения гомеостаза. В связи с этим наряду с местными мероприятиями по остановке кровотечения и компенсации кровопотери необходимо приложить усилия для устранения причин, вызвавших носовое кровотечение.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Лор остановка носового кровотечения

Первая помощь и остановка носового кровотечения

Похожие главы из других книг: