Локализованные и диффузные формы мастопатии
Локализованная мастопатия является частым заболеванием молочных желез, которое представляет онкологическую опасность. Своевременно проведенная диагностика и соответствующее лечения локализованной мастопатии являются резервом для снижения частоты запущенных форм рака фиброаденомы груди и улучшения качества жизни женщин.
Локализованная мастопатия (локализованный фиброаденоматоз)
Локализованной мастопатией называется такой процесс в молочной железе, при котором происходит образование узлов-пролифератов в данном органе.
Они характеризуются нарушенным соотношением между эпителиальной и соединительной тканью, что находит отражение в морфологическом строении молочных желез. Распространенность локализованной мастопатии в современном мире составляет 30-40%, а при наличии гинекологической патологии – достигает 85%. Максимальная частота выявления локализованной патологии приходится на возраст 45 лет, при этом в перименопаузальном возрасте она снижается. Минимальное количество случаев узловой локализованной мастопатии приходится на возраст 75 лет. Однако обратная зависимость характерна для фиброаденомы и рака молочной железы, выявляемость которых увеличивается у женщин в менопаузе (чем старше пациентка, тем больше она имеет факторов риска рака).
Поэтому молочная железа во всех возрастных категориях требует пристального внимания со стороны женщины и со стороны врача.
Гормоны и молочная железа
Молочная железа – это гормон-зависимый орган. Именно это положение и лежит в основе развития мастопатии. Для этого заболевания характерен гормональный дисбаланс. Наибольшее влияние на функциональное и морфологическое состояние грудных желез оказывают эстрогены и прогестерон. Однако немаловажной является роль и таких гормонов, как:
· Пролактин;
· Соматотропин;
· Глюкокортикоиды;
· Инсулин;
· Тироксин и трийодтиронин.
Лечение локализованного фиброаденоматоза >>>
Наибольшее влияние гормоны оказывают на железистые структуры молочной железы, а меньшее – на строму. Гиперплазия (разрастание) последней обычно происходит под действием избытка эстрогенов. Жировая ткань груди в настоящее время рассматривается как депо для прогестерона, эстрогена и андрогенов. Ее клетки (адипоциты) не образуют данные вещества, они захватывают их из кровотока и накапливают. Со временем из андрогенов при участии ароматозы происходит образование определенных эстрогенных фракций – эстрона и эстрадиола (причем монотонная концентрация эстрона является наиболее опасной). Это является дополнительным фактором для развития мастопатии. Данное обстоятельство также объясняет, почему частота рака груди увеличивается с возрастом (с течением времени количество депонированных эстрогенов повышается, что и провоцирует клеточное деление без последующей должной дифференцировки).
Формы локализованной мастопатии и морфологическое строение
С практической точки зрения принято различать два вида локализованной мастопатии:
1. Пролиферирующая
2. Непролиферирующая
Пролиферация приводит к появлению папиллом. Если они локализованы внутри млечных протоков, то называются интрадуктальными, а если внутри кистозного образования – то цистаденопапилломами. Опасность этих изменений заключается в том, что иногда они могут сопровождаться явлениями атипии и озлокачествления. Таким образом, пролиферирующая мастопатия рассматривается как фоновое состояние для развития рака.
Локализованная мастопатия может характеризоваться преобладающим разрастанием либо соединительной, либо железистой ткани. Но на практике чаще всего встречаются сочетанные варианты. В отличие от диффузной мастопатии при локализованном фиброаденоматозе наблюдается образование 1-2 участков с характерными патологическими изменениями, остальная ткань молочной железы интактна, т.е. имеет нормальное строение. Клинически это приводит к появлению таких симптомов, как:
· Образование очаговых уплотнений, не имеющих четких границ, которые не спаяны с кожей (в отличие от рака);
· Образования являются динамически изменяющимися – накануне менструации происходит их увеличение, а после ее окончания их размеры уменьшаются;
· Боль (в сравнении с диффузной мастопатией при этой форме она имеет большую выраженность). Боль часто иррадиирует (распространяется) в лопатку или плечо;
· Иногда наблюдается увеличение подмышечных лимфоузлов. В этом случае требуется тщательная дифференциальная диагностика, проводимая с раком молочных желез.
Причины заболевания
Решающая роль в патогенезе локализованной мастопатии принадлежит состояниям, для которых характерно снижение прогестерона, а также функциональным нарушениям яичников с развитием гиперэстрогенемии (повышенного содержания эстрогенов). Последнее положение подтверждается несколькими обстоятельствами:
· Повышение пролиферативных процессов в эпителии под действием эстрогенов;
· Усиленная активность фибробластов и связанная с этим пролиферация соединительной ткани;
· Частое выявление мастопатии у пациенток с дисфункциональными кровотечениями из матки, миомой и эндометриозом, фолликулярными яичниковыми кистами, ановуляторной формой бесплодия. При всех этих состояниях наблюдается избыток в организме эстрогенов.
Однако наличие нормального менструального цикла вовсе не исключает возможности развития локализованной мастопатии. Это подтверждает то, что в развитии данного заболевания наибольшую роль играет не уровень гормонов в плазме крови, а состояние рецепторов, которое может быть намного выше, чем в норме.
Клинические фазы мастопатии
Клинические фазы локальной мастопатии отражают степень прогрессирования заболевания. Принято выделять три фазы. Особенностями первой фазы являются:
· Чаще всего она наблюдается в возрасте 20-30 лет;
· Менструальный цикл регулярный, но чаще укорочен (его длительность колеблется от 21 до 24 дней);
· Клинические признаки появляются за неделю до менструации, все остальное время они отсутствуют;
· Наиболее частыми симптомами являются – нагрубание и болезненность груди, ткань молочной железы становится плотной, а пальпация чувствительной;
· Морфологические изменения носят диффузный характер, локальные узлы отсутствуют (диффузная мастопатия).
Для второй фазы фиброаденоматоза характерна большая выраженность симптомов и развитие локальных изменений (локальный фиброаденоматоз):
· Они появляются в возрасте пациентки от 30 до 40 лет;
· Боль в груди становится постоянной, она продолжается в течение 2-3 недель до наступления менструации;
· В груди определяются локальные уплотнения, характеризующиеся болезненностью в покое и при пальпации.
Третья фаза – это заключительная стадия мастопатии. Ее особенностями являются:
· Преимущественное развитие в возрасте 40-45 лет;
· Боль становится менее интенсивной и непостоянной, поэтому пациентки часто не обращаются к врачу за помощью;
· Определяются множественные кистозные образования, диаметр которых колеблется от 1 до 3 см;
· Надавливание на околососковое поле приводит к выделению секрета коричневато-зеленого цвета (он исходит из кистозных образований, открывающихся на околососковом кружке).
Стоит отметить, что в 10-15% случаев локальная мастопатия может протекать без болевого синдрома. При этом осмотр и пальпация молочных желез выявляет такие же изменения, как у пациенток, испытывающих сильную боль. Скорее всего, это объясняется различными порогами болевой чувствительности, зависящими от уровня эндорфинов в центральной нервной системе. Механизм возникновения боли при локальном фиброаденоматозе объясняется следующими обстоятельствами:
· Сдавление нервных окончаний кистами и соединительной ткани, которая увеличилась в объеме за счет отека;
· Склерозирование нервных окончаний;
· Вовлечение подмышечных лимфатических узлов в патологический процесс (отмечается у 10% женщин с данным диагнозом).
Программа диагностики
Диагностическая программа при локальном фиброаденоматозе базируется на таких положениях, как:
· Особенности анамнеза;
· Клиническая симптоматика;
· Осмотр и пальпация груди;
· Специальные методы обследования.
Опорными анамнестическими данными, позволяющими предположить наличие мастопатии, являются:
· Аборты;
· Самопроизвольные выкидыши;
· Длительное бесплодие;
· Ановуляторные менструальные циклы;
· Маточные кровотечения дисфункционального характера;
· Миома матки;
· Яичниковые кисты.
Для получения достоверной диагностической информации при пальпации молочной железы ее необходимо проводить с соблюдением определенных правил. К ним относятся:
· Обязательное обследование всех квадрантов груди;
· Ощупывание желез как в вертикальном положении женщины (стоя), так и в горизонтальном (лежа);
· При пальпации стоя руки пациентки с начала должны быть опущены, а затем подняты;
· Сдавливание околососкового кружка для определения наличия выделений из груди и их характера;
· При регулярном менструальном цикле обследовать молочную железу лучше всего спустя 1 неделю после окончания месячных (примерно 12-15-й день цикла).
Для диагностики локальной мастопатии чаще всего применяются следующие специальные методы исследования:
· Ультразвуковое изучение, которое предпочтительно у молодых женщин до 35 лет;
· Рентгенография без контраста (маммография) – применяется как скрининг у женщин старше 35-летнего возраста. Лучше всего, как и УЗИ, проводить на 7-й день цикла;
· Контрастное рентгеновское исследование;
· Термография – изучение температурного спектра молочной железы, изменяющееся при многих заболеваниях (имеет характерную картину при раке и при мастопатии);
· Изучение электропроводимости тканей;
· Пункционная биопсия толстой иглой.
Для раннего выявления мастопатии и возможной злокачественной трансформации всем женщинам старше 40 лет маммография рекомендуется 1 раз в год. Пациенткам старше 50 лет это исследование надо проводить чаще – ежегодно. Однако в возрасте от 66 до 74 лет – периодичность маммографии уменьшается (опять 1 раз в 2 года).
Лечебная тактика
Лечение локальной мастопатии при появлении четко очерченных узлов проводится только хирургическим путем. Если размер фиброаденомы не превышает 2 см в диаметре, то от операции можно воздержаться. В этом случае проводится динамическое наблюдение. Его осуществляет маммолог. Женщина также должна регулярно обследовать молочную железу.
Операции, которые применяются для лечения локального фиброаденоматоза, могут быть разделены на 2 вида:
· Секторальная резекция – вместе с опухолью удаляют и прилежащие ткани молочной железы (сектор);
· Энуклеация, или вылущивание – удаляют только локальное образование, не затрагивая ткани железы.
Однако перед проведением хирургического вмешательства необходимо четко оценить наличие показаний. При локальном фиброаденоматозе к ним относятся:
· Подозрение на злокачественную трансформацию, которое получено путем исследования биопсийного материала (в этом случае выполняется секторальная резекция);
· Быстрый рост опухоли, о котором говорит двукратное увеличение за последние 3 месяца;
· Вылущивание кисты, развившейся как рецидив после ее пункционного опорожнения.
Оперативное лечение при локальной мастопатии выполняется под местным обезболиванием. Длительность вмешательства редко превышает 30-40 минут. Швы снимают через 1-1,5 недели. Течение послеоперационного периода, как правило, гладкое.
Однако избежать операции, наносящей психологическую травму, можно. Для этого необходимо своевременно выявлять диффузные формы мастопатии и проводить консервативное лечение. Однако после его отмены часто развиваются рецидивы (из-за несовершенства гормональной терапии), поэтому за пациентками требуется регулярное диспансерное наблюдение. При малейшем подозрении на рецидив назначается обследование, а по его результатам – курсовое лечение.
Источник
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа обращений женщин в медицинские учреждения по поводу доброкачественных заболеваний молочной железы. Подобные патологические состояния, одним из которых является и диффузная мастопатия, объединены общим термином «мастопатии» и отличаются между собой анатомо-гистологическими признаками, клиническими проявлениями и степенью опасности перерождения в рак. Все эти факторы и обусловливают высокую актуальность проблемы.
Принцип формирования патологических изменений
Мастопатия, или фиброзно-кистозная болезнь (в соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения) является комплексом гиперпластических (разрастание) процессов в молочных железах, обусловленных дисбалансом гормонов в организме.
В клинической практике мастопатии подразделяют на формы:
- диффузные;
- узловые;
- смешанные.
Необходимость такого деления объясняется преимущественно вопросом о том, как лечить диффузную мастопатию, то есть с выбором той или иной тактики лечения. Диффузная мастопатия наблюдается хирургами, гинекологами, терапевтами, онкологами и лечится посредством применением комплексных терапевтических средств, узловая — лечится преимущественно хирургическими методами в онкологических центрах с последующим проведением лекарственной терапии и наблюдается только врачами-онкологами.
Если раньше различные формы встречались у 30-70% женщин преимущественно в возрасте 30-50 лет, а среди женщин с гинекологическими заболеваниями этот показатель составлял 75-98%, то в последние годы мастопатия нередко возникает даже у девушек подросткового возраста и у женщин в инволюционном периоде.
Механизм развития
Фиброзно-кистозная мастопатия характеризуется разнообразными регрессивными и пролиферативными (разрастание) изменениями в тканях желез с формированием патологического соотношения компонентов эпителиальной и соединительной тканей. В результате этого развивается фиброз тканей, их разрастание, образование кист. Такие изменения могут представлять собой отдельные элементы или сосуществовать вместе.
Диффузная форма мастопатии считается одной из стадий (начальной) этого заболевания. Адекватная функция молочных желез зависит от правильного соотношения содержания в ее тканях гормонов эстрогенов и прогестерона. Причем, имеет значение не столько абсолютное, сколько относительное увеличение первых, возникающее в результате недостаточности синтеза прогестерона во второй фазе менструального цикла.
Кроме того, определенную роль играет и повышенная концентрация пролактина в периоды отсутствия беременности и лактации, что напрямую стимулирует процессы пролиферации в тканях-мишенях и повышает содержание в них эстрогенного рецепторного аппарата.
Результатом дисбаланса гормонов, при котором развивается именно двусторонняя диффузная мастопатия, являются:
- увеличение в молочных железах массы и объема (гипертрофия) внутридольковых соединительнотканных компонентов, их морфологические и функциональные перестройки, отек;
- разрастание эпителиальной ткани в протоках;
- закупорка последних при сохранении альвеолярной секреции с формированием кист.
Этиологические факторы риска
Развитие и функционирование молочных желез как части репродуктивной системы организма женщины контролируются гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой. Изменения в них в подростковом возрасте и процессы циклического характера в детородный период жизни. Изменения при беременности и лактации происходят под влиянием гормонов гипоталамуса (рилизинг-факторы) и гипофиза (соматотропный, гонадотропный, тиреотропный, лютеинизирующий гормоны, пролактин), щитовидной железы, надпочечников (кортикостероиды, прогестерон), поджелудочной железы (инсулин) и яичников (эстрогены и прогестерон) и т. д.
Поэтому любые факторы, вызывающие нарушения различных отделов нейроэндокринной системы, приводят к дисбалансу гормонов и развитию диффузной и других форм мастопатии. Основными из этих факторов являются:
- наследственная предрасположенность — болезни молочных желез у ближайших родственников (по линии матери) как доброкачественного, так и злокачественного характера (о доброкачественных образованиях молочных желез можно прочесть здесь);
- частые и хронические стрессовые ситуации и депрессивные состояния в результате бытовых и трудовых конфликтов, неудовлетворенности семейными взаимоотношениями, психоэмоционального перенапряжения;
- факторы, связанные с репродуктивной системой — отсутствие регулярной половой жизни, повторные искусственные прерывания беременности, воспалительные процессы в матке и придатках и другие гинекологические заболевания, число родов и длительность грудного кормления, раннее начало менструаций и поздний период менопаузы и т. д.;
- заболевания и функциональные расстройства нейроэндокринной системы (нарушение функции щитовидной железы, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет, эктопические гормонпродуцирующие опухоли, опухоли гипоталамуса, гипофиза и нарушения кровообращения в сосудах мозга и др.);
- функциональные расстройства или патологические процессы в печени, желчевыводящих путях, кишечнике, что может приводить к задержке выведения из организма избытка эстрогенов;
- хронические никотиновые и алкогольные интоксикации, а также постоянный прием продуктов и напитков, содержащих значительное количество метилксантинов — шоколад, кола, какао, крепко заваренный чай или кофе.
Признаки диффузной мастопатии
Существуют несколько классификаций заболевания. В практических целях наиболее часто используется классификация Рожкова Н. И. (1983 г.), основанная на клинико-рентгенологических данных. В соответствии с ней различают следующие варианты диффузной мастопатии:
- Аденоз, или диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента.
- С преобладанием фиброзного компонента.
- С преобладанием кистозного компонента.
- Диффузная мастопатия смешанного типа.
- Склерозирующий аденоз.
Диагностика того или иного варианта по рентгенограмме определяется соотношением структур молочной железы — соединительной ткани, железистой и жировой.
Основные симптомы зависят от этапа развития болезни. Ее начальная стадия сопровождается тяжестью, чувством увеличения и распирания груди, болезненными ощущениями различного характера в молочных железах, возникающими или усиливающимися за несколько дней до менструаций.
Они могут быть невыраженными и мало отличаться от субъективных ощущений, связанных с обычным набуханием желез перед началом месячных (при отсутствии патологических изменений) и испытываемых многими женщинами. После окончания менструации эти явления исчезают совсем или значительно уменьшаются.
Со временем длительность сохранения болей увеличивается, нарастает и их интенсивность, вплоть до невозможности прикоснуться к железам. У многих женщин наблюдается распространение боли на лопаточную, подмышечную и плечевую области.
Эта начальная стадия диффузной мастопатии названа мастодинией, болезненной грудью, мазоплазией, мастальгией и т. д. Она чаще встречается у женщин, возраст которых менее 35 лет, и нередко сочетается с головными болями, нарушением сна, беспокойством, чувством страха и опасения по поводу возможности наличия злокачественной опухоли.
При пальпации (мануальном обследовании) кроме болезненности определяется умеренное диффузное (распространенное) повышение плотности груди.
В процессе дальнейшего развития патологических изменений боли становятся менее выраженными. При пальпации в различных отделах железистой ткани, чаще всего в верхних наружных квадрантах, определяются грубость долек, небольшие умеренно болезненные уплотненные участки без четкой границы, иногда по типу тяжей, мелкая зернистость. Из сосков (при надавливании) появляется прозрачное, зеленоватое или по типу молозива отделяемое.
Болезненность уплотнений и их величина нарастают перед менструациями и значительно уменьшаются при наступлении последних. Однако с началом менструации полного размягчения уплотнений не происходит.
Лечение диффузной мастопатии
Общепринятый алгоритм лечения заболевания отсутствует. В каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход. В то же время, всегда проводится обследование с целью выявления и возможного устранения причинных факторов заболевания или/и факторов, способствующих его развитию.
При выявлении дисфункциональных расстройств эндокринной системы, хронических воспалительных заболеваний женских репродуктивных органов, психоэмоциональных расстройств, сосудистых нарушений или заболеваний внутренних органов (печень, желчные пути, кишечник) и т. д. осуществляется их лечение или проводится корригирующая терапия.
На начальных стадиях заболевания рекомендуется правильное питание с включением в диету большого количества фруктов, овощей, цитрусовых, злаковых и с одновременным ограничением пряностей, острых, соленых и консервированных продуктов.
Назначается длительный прием раствора йодистого калия (в течение 1 года), увеличенных доз витаминов “A”, “E”, “B1”, “B6”, “C”, возможно проведение легкого физиотерапевтического лечения при выраженной болезненности и отечности желез, но под строгим контролем врача-онколога (!). Однако положительный эффект такого лечения (без воздействия на гормональный фон) отмечен не более чем в 46% случаев.
Относительно высокая эффективность (около 80%) отмечена при добавлении фитотерапевтического препарата «Мастодинон». Это объясняется его воздействием на клетки гипофиза и подавлением избыточной спонтанной и индуцированной секреции пролактина, а также ликвидацией дисбаланса между прогестероном и эстрогенами за счет коррекции синтеза стероидных гормонов в яичниках.
«Мастодинон» выпускается в таблетках и каплях и назначается после еды по 1 таблетке или 30 капель 2 раза в день на протяжении 3-х месяцев. После перерывов возможно проведение повторных курсов лечения, число которых не ограничено.
Фитотерапевтический препарат «Мастодинон»
Прием этого препарата помогает устранить болевой синдром, способствует процессам обратного развития патологических изменений в молочных железах, особенно на начальных стадиях, и нормализации менструального цикла.
На более поздних стадиях (в случаях преобладания кистозных или фиброзных компонентов), рекомендуется добавление энзимного (ферментного) препарата «Вобэнзим». Его действие основано на снижении проницаемости стенки капилляров и уменьшении отека, на модуляции белков иммунной системы (цитокинов), на снижении содержания иммунных патологических комплексов.
При выявлении в результате обследования нарушений гормонального состояния (низкий уровень прогестерона, повышенное содержание пролактина или эстрогенов и т. д.) проводится коррекция гормонального профиля соответствующими препаратами — комбинированными оральными контрацептивами (“Дюфастон”, “Тамоксифен”), в которых основными компонентами являются синтетические гестагены, антигонадотропными средствами (“Дановал”, “Даназол”), стимуляторами рилизинг-гормонов гипоталамуса (“Бусерелин”, ”Синарел”, “Надорелин”). При повышенном уровне пролактина и выделениях из сосков — препаратами, угнетающими пролактин или стимулирующими синтез дофамина (“Парлодел”, “Бромокриптин”, “Бромэргон”), оральными контрацептивами и т. д.
Эффективным, особенно при мастодинии, является гормональный препарат для наружного применения — 1% гель “Прожестожель”, содержащий прогестерон, идентичный эндогенному (синтезируемому в организме). Его необходимо втирать в кожу желез ежедневно 3 – 4 месяца. Всего проводится по 2 курса в 1 год на протяжении двух лет.
Отлично зарекомендовал себя в лечении фиброзно-кистозной мастопатии препарат Мамоклам. Он может быть назначен как в монотерапии, так и в составе комплексной терапии. Заметно уменьшает проявления болезненности молочных желез, приводит к регрессии кист, его действие направлено на нормализацию процессов пролиферации эпителия.
Мамоклам производят из липидного комплекса морской водоросли ламинарии. Благодаря наличию в его составе йода, он восполняет недостаток этого элемента в продуктах питания и корректирует баланс гормонов в организме женщины. Следует отметить, что йод в составе Мамоклам органически связанный, поэтому он безопасно выводится в случае переизбытка и не вызывает явлений йодизма.
Препарат выпускается в виде таблеток, применяется внутрь, до еды, разовая доза — 1–2 таблетки 2–3 раза в день с равными промежутками в течение дня (суточная доза — 3–6 таблеток), продолжительность курса лечения — не более 1 месяца.
В случае необходимости рекомендуется повторять курсы лечения после перерыва от 2 недель до 3 месяцев. Целесообразно проведение, как минимум, двух циклов лечения препаратом «Мамоклам» в год. Тактика лечения определяется достигнутым эффектом. Применение препарата возможно в период беременности и кормления грудью, в физиологических дозах не более 250 мг в день.
Степень опасности заболевания
Может ли перерасти в рак диффузная мастопатия?
Непосредственно — нет. Мастопатия как таковая не считается предраковым заболеванием. Однако их основной характерной особенностью являются общие причинные факторы риска и наличие сходных гормональных и метаболических нарушений. Отмечено значительное сходство и морфологических изменений, при узловых формах мастопатии и злокачественных новообразованиях.
Эти заболевания нередко сочетаются. В соответствии с данными гистологических исследований, раковые опухоли на фоне доброкачественных новообразований встречаются в 46%, то есть в среднем чаще в 5 раз. При этом риск перерождения в злокачественную опухоль при непролиферативных формах мастопатии составляет 0,86%, умеренно пролиферативных — 2,34%, при мастопатии со значительной пролиферацией железистого эпителия — 31, 4%.
Может ли диффузная мастопатия перерасти в узловую?
При сохранении факторов риска, вызвавших заболевание, это возможно. Узловая форма по сути представляет собой следующий этап развития мастопатии. Она характеризуется формированием в обеих или одной из молочных желез одного или множественных постоянных ограниченных уплотнений (узлов), изменения в которых уже не зависят от менструальных циклов.
Учитывая эти факторы, женщины с выявленной мастопатией в любой форме подлежат соответствующему лечению и должны находиться под постоянным динамическим наблюдением.
Источник
