Легочные кровотечения реферат хирургия
Èçëîæåíèå ïðè÷èí ë¸ãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ èçëèÿíèÿ çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà êðîâè â ïðîñâåò áðîíõîâ. Îòëè÷èå ë¸ãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ îò êðîâîõàðêàíüÿ. Ïðîôóçíîå ë¸ãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå è åãî äàëüíåéøèå îñëîæíåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìîñêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
Ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå
Ì.È.Ïåðåëüìàí
Ïîä ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ïîíèìàþò èçëèÿíèå çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà êðîâè â ïðîñâåò áðîíõîâ. Æèäêóþ èëè ñìåøàííóþ ñ ìîêðîòîé êðîâü áîëüíîé, êàê ïðàâèëî, îòêàøëèâàåò.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå óñëîâíî ðàçëè÷àþò ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå è êðîâîõàðêàíüå. Îòëè÷èå ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ îò êðîâîõàðêàíüÿ â îñíîâíîì êîëè÷åñòâåííîå. Êðîâîõàðêàíüå — ýòî íàëè÷èå ïðîæèëîê êðîâè â ìîêðîòå èëè ñëþíå, âûäåëåíèå îòäåëüíûõ ïëåâêîâ æèäêîé èëè ÷àñòè÷íî ñâåðíóâøåéñÿ êðîâè. Ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè êðîâü îòêàøëèâàåòñÿ â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå îäíîìîìåíòíî, íåïðåðûâíî èëè ñ ïåðåðûâàìè.  çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà âûäåëåííîé êðîâè ðàçëè÷àþò êðîâîòå÷åíèÿ ìàëûå (äî 100 ìë), ñðåäíèå (äî 500 ìë) è áîëüøèå, èëè ïðîôóçíûå (ñâûøå 500 ìë). Ïðè ýòîì ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî áîëüíûå è èõ îêðóæàþùèå ñêëîííû ïðåóâåëè÷èâàòü êîëè÷åñòâî âûäåëåííîé êðîâè. ×àñòü êðîâè èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé áîëüíûå ìîãóò íå îòêàøëèâàòü, à àñïèðèðîâàòü èëè çàãëàòûâàòü. Ïîýòîìó êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà ïîòåðè êðîâè ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè âñåãäà ïðèáëèçèòåëüíàÿ. Ïðîôóçíîå ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ïðåäñòàâëÿåò áîëüøóþ îïàñíîñòü äëÿ æèçíè è ìîæåò áûñòðî ïðèâåñòè ê ñìåðòè. Ïðè÷èíàìè ñìåðòè ÿâëÿþòñÿ àñôèêñèÿ èëè òàêèå äàëüíåéøèå îñëîæíåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ, êàê àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ, ïðîãðåññèðîâàíèå òóáåðêóëåçà, ëåãî÷íî-ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Ïàòîãåíåç è ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Ïðè÷èíû è èñòî÷íèêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ âåñüìà ìíîãîîáðàçíû. Îíè çàâèñÿò îò ñòðóêòóðû ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé è ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåòîäîâ èõ ëå÷åíèÿ. Îòíîñèòåëüíî íåäàâíî, 40-50 ëåò íàçàä, áîëüøèíñòâî ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé íàáëþäàëîñü ó áîëüíûõ äåñòðóêòèâíûìè ôîðìàìè òóáåðêóëåçà, àáñöåññîì, ãàíãðåíîé è ðàñïàäàþùèìñÿ ðàêîì ëåãêîãî. Èñòî÷íèêàìè êðîâîòå÷åíèÿ ñ÷èòàëè â îñíîâíîì ñîñóäû ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ — àððîçèðîâàííûå âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ëåãî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ÷àùå ïðîèñõîäÿò èç ñîñóäîâ áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè õðîíè÷åñêèõ íåñïåöèôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè õðîíè÷åñêîì áðîíõèòå. Ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ÷àùå îñëîæíÿåò èíôèëüòðàòèâíûå ôîðìû, êàçåîçíóþ ïíåâìîíèþ, ôèáðîçíî-êàâåðíîçíûé òóáåðêóëåç. Èíîãäà êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò ïðè öèððîòè÷åñêîì òóáåðêóëåçå èëè ïîñòòóáåðêóëåçíîì ïíåâìîôèáðîçå. Äðóãèìè ïðè÷èíàìè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ãðèáêîâûå è ïàðàçèòàðíûå ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ è â ïåðâóþ î÷åðåäü — àñïåðãèëëåìà â îñòàòî÷íîé êàâåðíå èëè âîçäóøíîé êèñòå. Ðåæå èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ñâÿçàí ñ êàðöèíîèäîì áðîíõà, áðîíõîýêòàçàìè, áðîíõèîëèòîì, èíîðîäíûì òåëîì â òêàíè ëåãêîãî èëè â áðîíõå, èíôàðêòîì ëåãêîãî, ýíäîìåòðèîçîì, ïîðîêîì ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ ãèïåðòåíçèåé â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ, îñëîæíåíèÿìè ïîñëå îïåðàöèé íà ëåãêèõ. Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü òàêæå ïðè ñèíäðîìàõ Ãóäïàñ÷åðà è Âåãåíåðà, â ñëó÷àÿõ çàêðûòîé òðàâìû ëåãêèõ è äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðîôóçíîå ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ìîæåò ïðîèçîéòè â ñëó÷àå ïðîðûâà àíåâðèçìû àîðòû â ëåâûé ãëàâíûé áðîíõ. Ìîðôîëîãè÷åñêîé îñíîâîé äëÿ êðîâîòå÷åíèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿþòñÿ àíåâðèçìàòè÷åñêè ðàñøèðåííûå è èñòîí÷åííûå áðîíõèàëüíûå àðòåðèè, èçâèòûå è õðóïêèå àíàñòîìîçû ìåæäó áðîíõèàëüíûìè è ëåãî÷íûìè àðòåðèÿìè íà ðàçíûõ óðîâíÿõ, íî â îñíîâíîì — íà óðîâíå àðòåðèîë è êàïèëëÿðîâ. Ñîñóäû îáðàçóþò çîíû ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèè ñ âûñîêèì äàâëåíèåì êðîâè. Àððîçèÿ èëè ðàçðûâ òàêèõ õðóïêèõ ñîñóäîâ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå èëè â ïîäñëèçèñòîì ñëîå áðîíõà âûçûâàþò êðîâîèçëèÿíèå â ëåãî÷íóþ òêàíü è áðîíõèàëüíîå äåðåâî. Âîçíèêàåò ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ðåæå êðîâîòå÷åíèå ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðè ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîì ïðîöåññå èëè èç ãðàíóëÿöèé â áðîíõå ëèáî êàâåðíå.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è äèàãíîñòèêà.Ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó ìóæ÷èí ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà. Îíî íà÷èíàåòñÿ ñ êðîâîõàðêàíüÿ, íî ìîæåò âîçíèêíóòü âíåçàïíî, íà ôîíå õîðîøåãî ñîñòîÿíèÿ. Ïðåäóñìîòðåòü âîçìîæíîñòü è âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, êàê ïðàâèëî, íåëüçÿ. Àëàÿ èëè òåìíàÿ êðîâü îòêàøëèâàåòñÿ ÷åðåç ðîò â ÷èñòîì âèäå èëè âìåñòå ñ ìîêðîòîé. Êðîâü ìîæåò âûäåëÿòüñÿ è ÷åðåç íîñ. Îáû÷íî êðîâü áûâàåò ïåíèñòîé è íå ñâåðòûâàåòñÿ. Âñåãäà âàæíî óñòàíîâèòü õàðàêòåð îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è îïðåäåëèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Òàêàÿ äèàãíîñòèêà íåðåäêî áûâàåò âåñüìà ñëîæíîé äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè ñîâðåìåííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ è ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Ïðè âûÿñíåíèè àíàìíåçà îáðàùàþò âíèìàíèå íà áîëåçíè ëåãêèõ, ñåðäöà, êðîâè. Ïîëó÷àåìàÿ îò áîëüíîãî, åãî ðîäñòâåííèêîâ èëè íàáëþäàâøèõ åãî âðà÷åé èíôîðìàöèÿ ìîæåò èìåòü âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Òàê, ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè â îòëè÷èå îò êðîâîòå÷åíèÿ èç ïèùåâîäà èëè æåëóäêà êðîâü âñåãäà âûäåëÿåòñÿ ñ êàøëåì è áûâàåò ïåíèñòîé. Àëûé öâåò êðîâè ñâèäåòåëüñòâóåò î åå ïîñòóïëåíèè èç áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé, à òåìíûé — èç ñèñòåìû ëåãî÷íîé àðòåðèè. Êðîâü èç ñîñóäîâ ëåãêîãî èìååò íåéòðàëüíóþ èëè ùåëî÷íóþ ðåàêöèþ, à êðîâü èç ñîñóäîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà — îáû÷íî êèñëóþ. Èíîãäà â ìîêðîòå, âûäåëÿåìîé áîëüíûì ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì, ïðè ìèêðîñêîïèè ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû êèñëîòîóñòîé÷èâûå áàêòåðèè, ÷òî ñðàçó æå âûçûâàåò îáîñíîâàííîå ïîäîçðåíèå íà òóáåðêóëåç. Ñàìè áîëüíûå ðåäêî ÷óâñòâóþò, èç êàêîãî ëåãêîãî èëè èç êàêîé åãî îáëàñòè âûäåëÿåòñÿ êðîâü. Ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ áîëüíîãî ÷àñòî íå ñîîòâåòñòâóþò äåéñòâèòåëüíîñòè, è îöåíèâàòü èõ ñëåäóåò ñ îñòîðîæíîñòüþ. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íåîáõîäèìî îñìîòðåòü íîñîãëîòêó, â ñëîæíîé ñèòóàöèè ñ ïðèâëå÷åíèåì îòîðèíîëàðèíãîëîãà. Ïîñëå îáû÷íîãî ôèçèêàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ — ðåíòãåíîãðàôèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ è ïðè âîçìîæíîñòè çíà÷èòåëüíî áîëåå èíôîðìàòèâíûé ìåòîä — êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ.
Äàëüíåéøàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ òàêòèêà èíäèâèäóàëüíà. Îíà çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, õàðàêòåðà îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðîäîëæåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ è äîëæíà áûòü òåñíî ñâÿçàíà ñ ëå÷åíèåì. Áðîíõîñêîïèþ ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè åùå 20-25 ëåò íàçàä ñ÷èòàëè ïðîòèâîïîêàçàííîé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áëàãîäàðÿ ñîâåðøåíñòâîâàíèþ àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ, àïïàðàòóðû è òåõíèêè èññëåäîâàíèÿ áðîíõîñêîïèÿ ñòàëà âàæíåéøèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Ïîêà ýòî åäèíñòâåííûé ñïîñîá, êîòîðûé ïîçâîëÿåò îñìîòðåòü äûõàòåëüíûå ïóòè è íåïîñðåäñòâåííî óâèäåòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ëèáî òî÷íî îïðåäåëèòü áðîíõ, èç êîòîðîãî âûäåëÿåòñÿ êðîâü. Äëÿ áðîíõîñêîïèè ó áîëüíûõ ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ïðèìåíÿþò êàê æåñòêèé, òàê è ãèáêèé áðîíõîñêîï (ôèáðîáðîíõîñêîï). ×åðåç æåñòêèé áðîíõîñêîï ìîæíî ýôôåêòèâíåå îòñàñûâàòü êðîâü è ëó÷øå âåíòèëèðîâàòü ëåãêèå, à ÷åðåç ãèáêèé óäàåòñÿ îñìîòðåòü áîëåå ìåëêèå áðîíõè.
Âûÿâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ÷àñòî ïîçâîëÿåò ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé — àðòåðèîãðàôèÿ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ áðîíõèàëüíîé àðòåðèîãðàôèè ïóíêòèðóþò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé áåäðåííóþ àðòåðèþ è ïî ìåòîäó Ñåëüäèíãåðà ïðîâîäÿò ñïåöèàëüíûé êàòåòåð â àîðòó è äàëåå â óñòüå áðîíõèàëüíîé àðòåðèè. Ïîñëå ââåäåíèÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî ðàñòâîðà íà ñíèìêàõ îáíàðóæèâàþò ïðÿìûå èëè êîñâåííûå ïðèçíàêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðÿìîé ïðèçíàê — ýòî âûõîä êîíòðàñòèðîâàííîé êðîâè çà ïðåäåëû ñîñóäà (ðèñ. 1). Êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ðàñøèðåíèå ñåòè áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé (ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèÿ) â îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ëåãêîãî, àíåâðèçìàòè÷åñêèå ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ, íàëè÷èå àíàñòîìîçîâ ìåæäó áðîíõèàëüíûìè è ëåãî÷íûìè àðòåðèÿìè, òðîìáîç ïåðèôåðè÷åñêèõ âåòâåé áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé (ðèñ. 2).
Ëå÷åíèå.Âîçìîæíîñòè ýôôåêòèâíîé ïåðâîé ïîìîùè ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè â îòëè÷èå îò âñåõ íàðóæíûõ êðîâîòå÷åíèé î÷åíü îãðàíè÷åíû. Âíå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ó áîëüíîãî ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì âàæíî ïðàâèëüíîå ïîâåäåíèå ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, îò êîòîðûõ ïàöèåíò è åãî îêðóæåíèå òðåáóþò áûñòðûõ è ðåçóëüòàòèâíûõ äåéñòâèé. Ýòè äåéñòâèÿ äîëæíû çàêëþ÷àòüñÿ â ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî. Ïàðàëëåëüíî áîëüíîãî ñòàðàþòñÿ óáåäèòü íå áîÿòüñÿ êðîâîïîòåðè è èíñòèíêòèâíî íå ñäåðæèâàòü êàøåëü. Íàîáîðîò — âàæíî îòêàøëèâàòü âñþ êðîâü èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ñ öåëüþ ëó÷øèõ óñëîâèé äëÿ îòêàøëèâàíèÿ êðîâè ïîëîæåíèå áîëüíîãî âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè äîëæíî áûòü ñèäÿ÷èì èëè ïîëóñèäÿ÷èì. Ãîñïèòàëèçèðîâàòü áîëüíîãî ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì íåîáõîäèìî â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð ñ íàëè÷èåì óñëîâèé äëÿ áðîíõîñêîïèè, êîíòðàñòíîãî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñîñóäîâ è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ.
 ñòàöèîíàðå áîëüíîìó îáåñïå÷èâàþò ïîêîé â ïîëóñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè. Èçìåðÿþò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ). Ïî öâåòó îòêàøëèâàåìîé êðîâè îðèåíòèðîâî÷íî îïðåäåëÿþò èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ — áðîíõèàëüíûå àðòåðèè (àëàÿ êðîâü) èëè âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè (òåìíàÿ êðîâü). Ìåòîäû îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü ôàðìàêîëîãè÷åñêèìè, ýíäîñêîïè÷åñêèìè, ðåíòãåíî-ýíäîâàñêóëÿðíûìè è õèðóðãè÷åñêèìè.
Ê ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ìåòîäàì îòíîñÿò óïðàâëÿåìóþ àðòåðèàëüíóþ ãèïîòåíçèþ, êîòîðàÿ âåñüìà ýôôåêòèâíà ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç ñîñóäîâ áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ — áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé. Ñíèæåíèå ÀÄ äî 85-90 ìì ðò. ñò. ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ òðîìáîçà è îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ ïðè êîíòðîëå çà äàâëåíèåì èñïîëüçóþò îäèí èç ñëåäóþùèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.
1. Àðôîíàä — ðàñòâîð 0,05-0,1% â 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû èëè â èçîòîíè÷åñêîì ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà âíóòðèâåííî êàïåëüíî (30-50 êàïåëü â 1 ìèí è çàòåì áîëåå).
2. Íèòðîïðóññèä íàòðèÿ — ðàñòâîð 0,25-10 ìêã/êã/ìèí — âíóòðèâåííî.
3. Ïåíòàìèí — 0,5-1 ìë 5% âíóòðèìûøå÷íî — äåéñòâèå ÷åðåç 5-15 ìèí.
4. Íèòðîñîðáèä — 0,01 ã (2 òàáëåòêè ïîä ÿçûê), ìîæíî â êîìáèíàöèè ñ èíãèáèòîðàìè àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà.
 ñëó÷àÿõ êðîâîòå÷åíèÿ èç ëåãî÷íîé àðòåðèè äàâëåíèå â íåé ñíèæàþò âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ýóôèëëèíà (5-10 ìë 2,4% ðàñòâîðà ýóôèëëèíà ðàçâîäÿò â 10-20 ìë 40% ðàñòâîðà ãëþêîçû è ââîäÿò â âåíó â òå÷åíèå 4-6 ìèí). Ïðè âñåõ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ äëÿ íåêîòîðîãî óñèëåíèÿ ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè ìîæíî âíóòðèâåííî êàïåëüíî ââîäèòü èíãèáèòîð ôèáðèíîëèçà — 5% ðàñòâîð àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû â èçîòîíè÷åñêîì ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà — äî 100 ìë. ×àñòî ðåêîìåíäóåìîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå õëîðèäà êàëüöèÿ, ïðèìåíåíèå äèöèíîíà, âèêàñîëà íå èìååò ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ äëÿ îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ïîýòîìó íå ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî.
Ïðè ìàëûõ è ñðåäíèõ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, à òàêæå â ñëó÷àÿõ íåâîçìîæíîñòè áûñòðîé ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñïîñîáû ïîçâîëÿþò îñòàíîâèòü ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ó 80-90% áîëüíûõ.
Ýíäîñêîïè÷åñêèì ìåòîäîì îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ áðîíõîñêîïèÿ ñ ïðÿìûì âîçäåéñòâèåì íà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ (äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ, ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ) èëè ñ îêêëþçèåé áðîíõà, â êîòîðûé ïîñòóïàåò êðîâü. Ïðÿìîå âîçäåéñòâèå îñîáåííî ýôôåêòèâíî ïðè êðîâîòå÷åíèè èç îïóõîëè áðîíõà.
Ðèñ. 1. Áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ ó áîëüíîãî ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì. Êîíòðàñòèðîâàíà ðåçêî ðàñøèðåííàÿ ïðàâàÿ áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèÿ. Ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèÿ è ïðîíèêíîâåíèå êîíòðàñòèðîâàííîé êðîâè çà ïðåäåëû ñîñóäîâ. Ñòðåëêàìè óêàçàíû êîíòðàñòèðîâàííûå ÷åðåç àðòåðèî-àðòåðèàëüíûå àíàñòîìîçû âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè
ïðîôóçíûé ë¸ãî÷íûé êðîâîòå÷åíèå êðîâîõàðêàíüå
Ðèñ. 2. Áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ ó áîëüíîãî ñ îñòàíîâèâøèìñÿ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì èç ëåâîãî ëåãêîãî. Òðîìáîç áðîíõèàëüíîé àðòåðèè
Ðèñ. 3. Áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ ó áîëüíîãî ñ êðîâîòå÷åíèåì èç ïðàâîãî ëåãêîãî. Ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèÿ ñ âûõîäîì êîíòðàñòèðîâàííîé êðîâè çà ïðåäåëû ñîñóäîâ
Ðèñ. 4. Áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ ó òîãî æå áîëüíîãî ïîñëå îêêëþçèè ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà áðîíõèàëüíîé àðòåðèè. Êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî.
Îêêëþçèÿ áðîíõà ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà ïðè ìàññèâíûõ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ. Îñóùåñòâëÿþò îêêëþçèþ ïîðîëîíîâîé ãóáêîé, ñèëèêîíîâûì áàëëîííûì êàòåòåðîì, ìàðëåâîé òàìïîíàäîé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü òàêîé îêêëþçèè ìîæåò âàðüèðîâàòü, íî îáû÷íî áûâàåò äîñòàòî÷íî 2-3 äíåé. Îêêëþçèÿ áðîíõà ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü àñïèðàöèþ êðîâè â äðóãèå îòäåëû áðîíõèàëüíîé ñèñòåìû è èíîãäà îêîí÷àòåëüíî îñòàíàâëèâàåò êðîâîòå÷åíèå. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîñëåäóþùåé îïåðàöèè îêêëþçèÿ áðîíõà äàåò âîçìîæíîñòü óâåëè÷èòü âðåìÿ äëÿ ïîäãîòîâêè ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó è óëó÷øèòü óñëîâèÿ åãî âûïîëíåíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ îñòàíîâèâøèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì áðîíõîñêîïèþ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü âîçìîæíî ðàíüøå, ëó÷øå â ïåðâûå 2-3 äíÿ. Ïðè ýòîì ÷àñòî ìîæíî îïðåäåëèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Îáû÷íî ýòî ñåãìåíòàðíûé áðîíõ ñ îñòàòêàìè ñâåðíóâøåéñÿ êðîâè. Âîçîáíîâëåíèå êðîâîòå÷åíèÿ áðîíõîñêîïèÿ, êàê ïðàâèëî, íå ïðîâîöèðóåò. Ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíî-ýíäîâàñêóëÿðíàÿ îêêëþçèÿ êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. Ëå÷åáíóþ îêêëþçèþ áðîíõèàëüíîé àðòåðèè ïðîèçâîäÿò ñðàçó æå ïîñëå áðîíõèàëüíîé àðòåðèîãðàôèè è óòî÷íåííîé òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè êðîâîòå÷åíèÿ. ×åðåç êàòåòåð ââîäÿò êóñî÷êè òåôëîíîâîãî âåëþðà, ñèëèêîíîâûå øàðèêè, ôèáðèííóþ ãóáêó, ñãóñòêè àóòîêðîâè, à ïðè íàëè÷èè øèðîêîãî ñîñóäà — ñïåöèàëüíóþ ìåòàëëè÷åñêóþ ñïèðàëü ñî øëåéôîì èç òåôëîíîâûõ íèòåé. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü è äðóãèå ìàòåðèàëû, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò òðîìáîçó è îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ èç áðîíõèàëüíîé àðòåðèè.
 ñëó÷àå êðîâîòå÷åíèÿ èç ñèñòåìû ëåãî÷íîé àðòåðèè äëÿ âðåìåííîãî ãåìîñòàçà ìîæíî îñóùåñòâèòü êàòåòåðèçàöèþ è âðåìåííóþ áàëëîííóþ îêêëþçèþ àðòåðèè.
Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé èëè ñîñòîÿíèÿõ, íåïîñðåäñòâåííî óãðîæàþùèõ æèçíè áîëüíîãî, íåîáõîäèìî îöåíèòü ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó.
Îïåðàöèè ïðè ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ìîãóò áûòü ýêñòðåííûìè, ñðî÷íûìè, îòñðî÷åííûìè è ïëàíîâûìè. Ýêñòðåííûå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿò âî âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ñðî÷íûå — ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, à îòñðî÷åííûå èëè ïëàíîâûå — ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, ñïåöèàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîëíîöåííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè. Ïðèìåðîì ïîêàçàíèÿ ê ýêñòðåííîé îïåðàöèè ìîæåò áûòü êðîâîõàðêàíüå ó áîëüíîãî ñ àíåâðèçìîé àîðòû — ïðèçíàê óãðîæàþùåãî ïðîðûâà. Åñëè ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè óñòàíîâëåíû, ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà åå ñâîåâðåìåííîå âûïîëíåíèå. Âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà íåðåäêî ïðèâîäèò ê ïîâòîðíûì êðîâîòå÷åíèÿì, àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè, ïðîãðåññèðîâàíèþ çàáîëåâàíèÿ (ðèñ. 3, 4).
Îñíîâíîé îïåðàöèåé ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ ëåãêîãî ñ óäàëåíèåì åãî ïîðàæåííîé ÷àñòè è èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Çíà÷èòåëüíî ðåæå, ãëàâíûì îáðàçîì â ñëó÷àÿõ êðîâîòå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ëåãî÷íûì òóáåðêóëåçîì, ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû êîëëàïñîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà (òîðàêîïëàñòèêà, ýêñòðàïëåâðàëüíàÿ ïëîìáèðîâêà), à òàêæå õèðóðãè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ áðîíõà, ïåðåâÿçêà áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé.
Ïîñëå ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ èíîãäà ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â ÷àñòè÷íîì çàìåùåíèè ïîòåðÿííîé êðîâè. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóþò ýðèòðîöèòíóþ ìàññó è ñâåæåçàìîðîæåííóþ ïëàçìó.
Âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ íåîáõîäèìà áðîíõîñêîïèÿ äëÿ ñàíàöèè áðîíõîâ, òàê êàê îñòàâøàÿñÿ â íèõ æèäêàÿ è ñâåðíóâøàÿñÿ êðîâü ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè. Ïîñëå îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè è îáîñòðåíèÿ òóáåðêóëåçà íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, à áîëüíûì òóáåðêóëåçîì — è ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû. Îñíîâîé ïðîôèëàêòèêè ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ÿâëÿåòñÿ ñâîåâðåìåííîå è ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ëåãêèõ.  ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì â àíàìíåçå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ñâîåâðåìåííî â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.  ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì â àíàìíåçå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ñâîåâðåìåííî â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Лёгочное кровотечение (синоним гемоптоэ) — истечение крови
из легочных или бронхиальных сосудов, сопровождающееся выделением крови из
дыхательных путей.
Л.к. может возникать при неспецифических воспалительных процессах в легких
или бронхах, туберкулезе и раке легких, аневризмах, в системе легочного
кровообращения, легочном эндометриозе, при наличии инородных тел в легких и
бронхах, эмболии легочных артерий, грибковых и паразитарных заболеваниях легких,
ранениях и травмах грудной клетки, пороках митрального клапана сердца и при ряде
других заболеваний. Небольшая примесь крови в мокроте определяется обычно в
первые дни после операций на легких, в т.ч. после биопсии легочной ткани.
Наиболее часто кровотечение происходит из бронхиальных артерий, которые
избыточно развиты и аневризматически изменены в области хронического
воспалительного процесса. В случае остро возникших деструктивных поражений
легочной ткани, а также при ранениях и травмах грудной клетки источником
кровотечения обычно бывают легочные артерии и вены. Возникновению Л.к.
способствуют гипертензия в малом круге кровообращения, нарушение свертываемости
крови.
Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем. Количество ее может
быть различным — от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного
кровотечения непрерывной струей. В ряде случаев кровохарканье является
предвестником обильного кровотечения из легких. Выделяемая из дыхательных путей
кровь жидкая, без сгустков, пенистая, имеет щелочную реакцию. У больных с
обильным кровотечением в нижних отделах легких можно выслушать разнокалиберные
влажные хрипы.
Диагноз основывается на характерных клинических признаках и данных анамнеза.
Локализацию источника кровотечения можно установить при рентгенологическом
исследовании (по характеру поражения легких), более точно — при
трахеобронхоскопии . Если источник кровотечения с помощью этих
методов выявить не удается, прибегают к катетеризации бронхиальных артерий и
бронхиальной артерио-графии.
Дифференциальный диагноз при Л.к. проводят прежде всего с желудочным и
пищеводным кровотечениями. При желудочных кровотечениях кровь,
выделяющаяся с рвотными массами, может напоминать по виду
кофейную гущу, имеет кислую реакцию, которую сохраняет даже будучи
аспирированной. При свежих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода
кровь в рвотных массах может выглядеть мало измененной, но обычно она имеет
темный цвет и не бывает пенистой.
Легочное кровотечение необходимо дифференцировать также с кровотечениями из
аррозированных сосудов слизистой оболочки рта, носа и глотки; источник таких
кровотечений выявляют при осмотре полости рта, фаринго- и риноскопии.
Все пациенты с Л.к. должны быть госпитализированы в пульмонологическое
отделение или отделение грудной хирургии. Возможности первой помощи при Л.к.
весьма ограничены. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на
предупреждение обтурации бронхов сгустками крови, а при нарушении дыхания — на
восстановление проходимости дыхательных путей. Больному придают сидячее или
полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается
кровотечение; в таком положении снижается опасность аспирации крови в
противоположное легкое. Наблюдающийся при Л.к. упорный кашель не следует
полностью подавлять, чтобы не препятствовать откашливанию излившейся в бронхи
крови и не создавать условий для возникновения аспирационной пневмонии. Если
бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, кровь отсасывают через
катетер или, что более эффективно, через бронхоскоп. Сопутствующий обтурации
бронхов бронхоспазм купируют введением м-холинолитиков (сульфат атропина по
0,5—1 мл 0,1% раствора подкожно) и b-адреномиметиков (алупент, салбутамол,
беротек ингаляционно). При асфиксии показаны экстренная интубация трахеи,
отсасывание крови и искусственная вентиляция легких.
Одновременно с мероприятиями по предупреждению обтурации бронхов и
восстановлению их проходимости проводят гемостатическую терапию. При Л.к. без
нарушения гемодинамики внутривенно вводят ингибиторы протеаз (контрикал по 10
000—20 000 ЕД или гордокс по 100 000 ЕД) и фибринолиза (аминокапроновую кислоту
— до 100 мл 5% раствора). С целью профилактики тромбоза и эмболий лечение
кокгрикалом, гордоксом и аминокапроновой кислотой необходимо проводить под
контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. При невозможности определить
показатели свертывающей системы крови целесообразнее назначать гемофобин (по 2—3
чайные ложки внутрь), этамзилат (по 2—4 мл 12,5% раствора внутривенно или
внутримышечно), фибриноген (по 2 г в изотоническом растворе хлорида натрия
внутривенно). Внутривенное введение хлорида или глюконата кальция, наложение
жгутов на конечности при Л.к. менее эффективны.
В случае кровотечения из системы бронхиальных артерий целесообразно снизить
АД (если оно нормальное или повышенное), поддерживая систолическое АД на уровне
не менее 80—90 мм рт. ст. С этой целью вводят пентамин по 3 мл 5% раствора
внутримышечно, бензогексоний по 0,5—1 мл 2,5% раствора подкожно или
внутримышечно; внутривенно капельно под постоянным контролем АД можно применять
арфонад.
Легочное кровотечение, вызывающее постгеморрагическую анемию, является
показанием к заместительной трансфузии эритроцитной массы (переливания
консервированной крови следует избегать). Для устранения гиповолемии, возникшей
после большой кровопотери, рекомендуется введение нативной плазмы, полиглюкина,
реополиглюкина или желатиноля.
При отсутствии гемостатического эффекта от медикаментозных методов показана
бронхоскопия, во время которой проводят окклюзию бронха кровоточащего сегмента.
В случае неэффективности бронхоскопии может быть выполнена бронхиальная
артериография с последующей эндоваскулярной окклюзией бронхиальных артерий. Эти
способы позволяют остановить Л.к. у большинства больных. Однако нередко при Л.к.
возникает необходимость в оперативном вмешательстве на легких.
Библиогр.: Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь, под ред.
Е.И. Чазова, с. 181, М., 1990; Чернобровый Н.П. и др. Критические состояния в
пульмонологии, Киев, 1989.
Источник
