Легочные кровотечения госпитальная хирургия

Лёгочное кровотечение (синоним гемоптоэ) — истечение крови
из легочных или бронхиальных сосудов, сопровождающееся выделением крови из
дыхательных путей.
Л.к. может возникать при неспецифических воспалительных процессах в легких
или бронхах, туберкулезе и раке легких, аневризмах, в системе легочного
кровообращения, легочном эндометриозе, при наличии инородных тел в легких и
бронхах, эмболии легочных артерий, грибковых и паразитарных заболеваниях легких,
ранениях и травмах грудной клетки, пороках митрального клапана сердца и при ряде
других заболеваний. Небольшая примесь крови в мокроте определяется обычно в
первые дни после операций на легких, в т.ч. после биопсии легочной ткани.
Наиболее часто кровотечение происходит из бронхиальных артерий, которые
избыточно развиты и аневризматически изменены в области хронического
воспалительного процесса. В случае остро возникших деструктивных поражений
легочной ткани, а также при ранениях и травмах грудной клетки источником
кровотечения обычно бывают легочные артерии и вены. Возникновению Л.к.
способствуют гипертензия в малом круге кровообращения, нарушение свертываемости
крови.
Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем. Количество ее может
быть различным — от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного
кровотечения непрерывной струей. В ряде случаев кровохарканье является
предвестником обильного кровотечения из легких. Выделяемая из дыхательных путей
кровь жидкая, без сгустков, пенистая, имеет щелочную реакцию. У больных с
обильным кровотечением в нижних отделах легких можно выслушать разнокалиберные
влажные хрипы.
Диагноз основывается на характерных клинических признаках и данных анамнеза.
Локализацию источника кровотечения можно установить при рентгенологическом
исследовании (по характеру поражения легких), более точно — при
трахеобронхоскопии . Если источник кровотечения с помощью этих
методов выявить не удается, прибегают к катетеризации бронхиальных артерий и
бронхиальной артерио-графии.
Дифференциальный диагноз при Л.к. проводят прежде всего с желудочным и
пищеводным кровотечениями. При желудочных кровотечениях кровь,
выделяющаяся с рвотными массами, может напоминать по виду
кофейную гущу, имеет кислую реакцию, которую сохраняет даже будучи
аспирированной. При свежих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода
кровь в рвотных массах может выглядеть мало измененной, но обычно она имеет
темный цвет и не бывает пенистой.
Легочное кровотечение необходимо дифференцировать также с кровотечениями из
аррозированных сосудов слизистой оболочки рта, носа и глотки; источник таких
кровотечений выявляют при осмотре полости рта, фаринго- и риноскопии.
Все пациенты с Л.к. должны быть госпитализированы в пульмонологическое
отделение или отделение грудной хирургии. Возможности первой помощи при Л.к.
весьма ограничены. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на
предупреждение обтурации бронхов сгустками крови, а при нарушении дыхания — на
восстановление проходимости дыхательных путей. Больному придают сидячее или
полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается
кровотечение; в таком положении снижается опасность аспирации крови в
противоположное легкое. Наблюдающийся при Л.к. упорный кашель не следует
полностью подавлять, чтобы не препятствовать откашливанию излившейся в бронхи
крови и не создавать условий для возникновения аспирационной пневмонии. Если
бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, кровь отсасывают через
катетер или, что более эффективно, через бронхоскоп. Сопутствующий обтурации
бронхов бронхоспазм купируют введением м-холинолитиков (сульфат атропина по
0,5—1 мл 0,1% раствора подкожно) и b-адреномиметиков (алупент, салбутамол,
беротек ингаляционно). При асфиксии показаны экстренная интубация трахеи,
отсасывание крови и искусственная вентиляция легких.
Одновременно с мероприятиями по предупреждению обтурации бронхов и
восстановлению их проходимости проводят гемостатическую терапию. При Л.к. без
нарушения гемодинамики внутривенно вводят ингибиторы протеаз (контрикал по 10
000—20 000 ЕД или гордокс по 100 000 ЕД) и фибринолиза (аминокапроновую кислоту
— до 100 мл 5% раствора). С целью профилактики тромбоза и эмболий лечение
кокгрикалом, гордоксом и аминокапроновой кислотой необходимо проводить под
контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. При невозможности определить
показатели свертывающей системы крови целесообразнее назначать гемофобин (по 2—3
чайные ложки внутрь), этамзилат (по 2—4 мл 12,5% раствора внутривенно или
внутримышечно), фибриноген (по 2 г в изотоническом растворе хлорида натрия
внутривенно). Внутривенное введение хлорида или глюконата кальция, наложение
жгутов на конечности при Л.к. менее эффективны.
В случае кровотечения из системы бронхиальных артерий целесообразно снизить
АД (если оно нормальное или повышенное), поддерживая систолическое АД на уровне
не менее 80—90 мм рт. ст. С этой целью вводят пентамин по 3 мл 5% раствора
внутримышечно, бензогексоний по 0,5—1 мл 2,5% раствора подкожно или
внутримышечно; внутривенно капельно под постоянным контролем АД можно применять
арфонад.
Легочное кровотечение, вызывающее постгеморрагическую анемию, является
показанием к заместительной трансфузии эритроцитной массы (переливания
консервированной крови следует избегать). Для устранения гиповолемии, возникшей
после большой кровопотери, рекомендуется введение нативной плазмы, полиглюкина,
реополиглюкина или желатиноля.
При отсутствии гемостатического эффекта от медикаментозных методов показана
бронхоскопия, во время которой проводят окклюзию бронха кровоточащего сегмента.
В случае неэффективности бронхоскопии может быть выполнена бронхиальная
артериография с последующей эндоваскулярной окклюзией бронхиальных артерий. Эти
способы позволяют остановить Л.к. у большинства больных. Однако нередко при Л.к.
возникает необходимость в оперативном вмешательстве на легких.

Библиогр.: Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь, под ред.
Е.И. Чазова, с. 181, М., 1990; Чернобровый Н.П. и др. Критические состояния в
пульмонологии, Киев, 1989.

Ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå

Ïîä ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ïîíèìàþò èçëèÿíèå çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà êðîâè â ïðîñâåò áðîíõîâ. Æèäêóþ èëè ñìåøàííóþ ñ ìîêðîòîé êðîâü áîëüíîé, êàê ïðàâèëî, îòêàøëèâàåò.

 êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ðàçëè÷àþò ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå è êðîâîõàðêàíüå. Îòëè÷èå ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ îò êðîâîõàðêàíüÿ â îñíîâíîì êîëè÷åñòâåííîå.

Êðîâîõàðêàíüå – ýòî íàëè÷èå ïðîæèëîê êðîâè â ìîêðîòå èëè ñëþíå, âûäåëåíèå îòäåëüíûõ ïëåâêîâ æèäêîé èëè ÷àñòè÷íî ñâåðíóâøåéñÿ êðîâè.

Ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè êðîâü îòêàøëèâàåòñÿ â çíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå, îäíîìîìåíòíî, íåïðåðûâíî èëè ñ ïåðåðûâàìè.  çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà âûäåëåííîé êðîâè ðàçëè÷àþò êðîâîòå÷åíèÿ ìàëûå (äî 100 ìë), ñðåäíèå (äî 500 ìë) è áîëüøèå, èëè ïðîôóçíûå (ñâûøå 500 ìë). Ïðè ýòîì ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî áîëüíûå è èõ îêðóæàþùèå ñêëîííû ïðåóâåëè÷èâàòü êîëè÷åñòâî âûäåëåííîé êðîâè. ×àñòü êðîâè èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé ìîæåò àñïèðèðîâàòüñÿ èëè çàãëàòûâàòüñÿ, ïîýòîìó êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà ïîòåðè êðîâè ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè âñåãäà ïðèáëèçèòåëüíàÿ.

Ïàòîãåíåç è ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ.

Ïðè÷èíû è èñòî÷íèêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ çàâèñÿò îò ñòðóêòóðû ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé è ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Åùå îòíîñèòåëüíî íåäàâíî, 40–50 ëåò íàçàä, áîëüøèíñòâî ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé íàáëþäàëîñü ó áîëüíûõ ñ äåñòðóêòèâíûìè ôîðìàìè òóáåðêóëåçà, àáñöåññîì, ãàíãðåíîé è ðàñïàäàþùèìñÿ ðàêîì ëåãêîãî. Èñòî÷íèêàìè êðîâîòå÷åíèÿ áûëè â îñíîâíîì ñîñóäû ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ – àððîçèðîâàííûå âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ëåãî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ÷àùå ïðîèñõîäÿò èç ñîñóäîâ áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè õðîíè÷åñêèõ íåñïåöèôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè õðîíè÷åñêîì áðîíõèòå.

Ìîðôîëîãè÷åñêîé îñíîâîé äëÿ êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ àíåâðèçìàòè÷åñêè ðàñøèðåííûå è èñòîí÷åííûå áðîíõèàëüíûå àðòåðèè, èçâèòûå è õðóïêèå àíàñòîìîçû ìåæäó áðîíõèàëüíûìè è ëåãî÷íûìè àðòåðèÿìè íà ðàçíûõ óðîâíÿõ, íî â îñíîâíîì íà óðîâíå àðòåðèîë è êàïèëëÿðîâ. Ñîñóäû îáðàçóþò çîíû ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèè ñ âûñîêèì äàâëåíèåì êðîâè. Àððîçèÿ èëè ðàçðûâ òàêèõ õðóïêèõ ñîñóäîâ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå èëè ïîäñëèçèñòîì ñëîå áðîíõà âûçûâàþò ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ó áîëüíûõ òóáåðêóëåçîì ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ÷àùå îñëîæíÿåò ôèáðîçíî-êàâåðíîçíûé òóáåðêóëåç è èíôèëüòðàòèâíûé òóáåðêóëåç ñ äåñòðóêöèåé. Èíîãäà êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò ïðè öèððîòè÷åñêîì òóáåðêóëåçå èëè ïîñòòóáåðêóëåçíîì ïíåâìîôèáðîçå.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è äèàãíîñòèêà.

Ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ïðè òóáåðêóëåçå ñëåäóåò îòëè÷àòü îò êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ìíîãèõ äðóãèõ áðîíõîëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ: àáñöåññå, ãàíãðåíå è èíôàðêòå ëåãêîãî, äåñòðóêòèâíîé ïíåâìîíèè, áðîíõîýêòàçàõ, äîáðîêà÷åñòâåííûõ è çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ, êèñòàõ, ýíäîìåòðèîçå, ãðèáêîâûõ è ïàðàçèòàðíûõ áîëåçíÿõ ëåãêèõ, èíîðîäíûõ òåëàõ, îñëîæíåíèÿõ ïîñëå îïåðàöèé íà ëåãêèõ. Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü òàêæå ïðè çàêðûòîé òðàâìå ëåãêèõ è äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ñòåíîçå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ðåâìàòè÷åñêîì âàñêóëèòå, ãåìîððàãè÷åñêîì äèàòåçå, ïðîðûâå â áðîíõ àíåâðèçìû àîðòû.

Ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó ìóæ÷èí ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà. Îíî íà÷èíàåòñÿ ñ êðîâîõàðêàíüÿ, íî ìîæåò âîçíèêíóòü âíåçàïíî, íà ôîíå õîðîøåãî ñîñòîÿíèÿ.

Ïðåäóñìîòðåòü âîçìîæíîñòü è âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, êàê ïðàâèëî, íåëüçÿ. Àëàÿ èëè òåìíàÿ êðîâü îòêàøëèâàåòñÿ ÷åðåç ðîò â ÷èñòîì âèäå èëè âìåñòå ñ ìîêðîòîé. Êðîâü ìîæåò âûäåëÿòüñÿ è ÷åðåç íîñ. Îáû÷íî êðîâü áûâàåò ïåíèñòîé è íå ñâåðòûâàåòñÿ.

Ïðîôóçíîå ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ïðåäñòàâëÿåò áîëüøóþ îïàñíîñòü äëÿ æèçíè è ìîæåò ïðèâåñòè ïðè òóáåðêóëåçå ê ñìåðòè. Ïðè÷èíàìè ñìåðòè ÿâëÿþòñÿ àñôèêñèÿ èëè òàêèå äàëüíåéøèå îñëîæíåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ, êàê àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ, ïðîãðåññèðîâàíèå òóáåðêóëåçà è ëåãî÷íî-ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Êàæäûé áîëüíîé ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì äîëæåí áûòü ýêñòðåííî ãîñïèòàëèçèðîâàí, ïî âîçìîæíîñòè â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð ñ íàëè÷èåì óñëîâèé äëÿ áðîíõîñêîïèè, êîíòðàñòíîãî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ.

Òðàíñïîðòèðîâàòü áîëüíîãî ñëåäóåò â ñèäÿ÷åì èëè ïîëóñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè. Ïîñòóïàþùóþ â äûõàòåëüíûå ïóòè êðîâü áîëüíîé äîëæåí îòêàøëèâàòü. Îïàñíîñòü êðîâîïîòåðè â òàêèõ ñëó÷àÿõ, êàê ïðàâèëî, çíà÷èòåëüíî ìåíüøå îïàñíîñòè àñôèêñèè.

Âñåãäà âàæíî óñòàíîâèòü õàðàêòåð îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è îïðåäåëèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Òàêàÿ äèàãíîñòèêà íåðåäêî áûâàåò âåñüìà ñëîæíîé äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè ñîâðåìåííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ è ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ.

Ïðè âûÿñíåíèè àíàìíåçà îáðàùàþò âíèìàíèå íà áîëåçíè ëåãêèõ, ñåðäöà, êðîâè. Ïîëó÷àåìàÿ îò áîëüíîãî, åãî ðîäñòâåííèêîâ èëè íàáëþäàâøèõ åãî âðà÷åé èíôîðìàöèÿ ìîæåò èìåòü âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Òàê, ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè â îòëè÷èå îò êðîâîòå÷åíèÿ èç ïèùåâîäà èëè æåëóäêà êðîâü âñåãäà âûäåëÿåòñÿ ñ êàøëåì. Àëûé öâåò êðîâè ñâèäåòåëüñòâóåò î åå ïîñòóïëåíèè èç áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé, à òåìíûé – èç ñèñòåìû ëåãî÷íîé àðòåðèè. Êðîâü èç ñîñóäîâ ëåãêîãî èìååò íåéòðàëüíóþ èëè ùåëî÷íóþ ðåàêöèþ, à êðîâü èç ñîñóäîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà – îáû÷íî êèñëóþ. Èíîãäà â ìîêðîòå, âûäåëÿåìîé áîëüíûì ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì, ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû êèñëîòîóñòîé÷èâûå áàêòåðèè, ÷òî ñðàçó æå âûçûâàåò îáîñíîâàííîå ïîäîçðåíèå íà òóáåðêóëåç.

Ñàìè áîëüíûå ðåäêî ÷óâñòâóþò, èç êàêîãî ëåãêîãî èëè èç êàêîé åãî îáëàñòè âûäåëÿåòñÿ êðîâü. Ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ áîëüíîãî î÷åíü ÷àñòî íå ñîîòâåòñòâóþò äåéñòâèòåëüíîñòè è îöåíèâàòü èõ ñëåäóåò ñ îñòîðîæíîñòüþ.

Áðîíõîñêîïèþ ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè åùå 20–25 ëåò íàçàä ñ÷èòàëè ïðîòèâîïîêàçàííîé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áëàãîäàðÿ ñîâåðøåíñòâîâàíèþ àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ è òåõíèêè èññëåäîâàíèÿ áðîíõîñêîïèÿ ñòàëà âàæíåéøèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Ïîêà ýòî åäèíñòâåííûé ñïîñîá, êîòîðûé ïîçâîëÿåò îñìîòðåòü äûõàòåëüíûå ïóòè è íåïîñðåäñòâåííî óâèäåòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ëèáî òî÷íî îïðåäåëèòü áðîíõ, èç êîòîðîãî âûäåëÿåòñÿ êðîâü.

Âàæíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ðåíòãåíîãðàôèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ íåîáõîäèìà âî âñåõ ñëó÷àÿõ. Äàëüíåéøàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ òàêòèêà èíäèâèäóàëüíà. Îíà çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, õàðàêòåðà îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðîäîëæåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ è äîëæíà áûòü òåñíî ñâÿçàíà ñ ëå÷åíèåì.

Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ìåòîäàìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ÊÒ è áðîíõèàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ. Ó áîëüíûõ ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì íåÿñíîé ýòèîëîãèè îáà ýòèõ ìåòîäà è îñîáåííî áðîíõèàëüíàÿ àòðåðèîãðàôèÿ ÷àñòî ïîçâîëÿþò âûÿâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Íà ñíèìêàõ îáíàðóæèâàþò åãî ïðÿìûå èëè êîñâåííûå ïðèçíàêè. Ïðÿìûì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ âûõîä êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà çà ïðåäåëû ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðè áðîíõèàëüíîé àðòåðèîãðàôèè (ðèñ. 24.1, 24.2). Êîñâåííûå ïðèçíàêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ: ðàñøèðåíèå ñåòè áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé (ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèÿ) â îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ëåãêîãî, àíåâðèçìàòè÷åñêèå ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ, òðîìáîç ïåðèôåðè÷åñêèõ âåòâåé áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé, ïîÿâëåíèå ñåòè àíàñòîìîçîâ ìåæäó áðîíõèàëüíûìè è ëåãî÷íûìè àðòåðèÿìè (ðèñ. 24.3).

Ëå÷åíèå.

Êîíñåðâàòèâíûå, òåðàïåâòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ íàõîäÿò øèðîêîå ïðèìåíåíèå ïðè ìàëûõ è ñðåäíèõ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ. Ëå÷åíèå ñîñòîèò â íàçíà÷åíèè ïîêîÿ, ïîëóñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè áîëüíîãî, ñíèæåíèè êðîâÿíîãî äàâëåíèÿ â ñèñòåìå áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé èëè ëåãî÷íîé àðòåðèè, ïîâûøåíèè ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè. Ñíèæåíèå êðîâÿíîãî äàâëåíèÿ â áðîíõèàëüíûõ àðòåðèÿõ äîñòèãàåòñÿ êàïåëüíûì âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 0,05–0,1 % ðàñòâîðà àðôîíàäà â 5 % ðàñòâîðå ãëþêîçû èëè â èçîòîíè÷åñêîì ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà (30–50 êàïåëü â 1 ìèí). Ìàêñèìàëüíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïðè ýòîì íå äîëæíî áûòü íèæå 90 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå â ñèñòåìå ëåãî÷íîé àðòåðèè ñíèæàþò íàëîæåíèåì âåíîçíûõ æãóòîâ íà êîíå÷íîñòè, âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ýóôèëëèíà (5–10 ìë 2,4 % ðàñòâîðà ýóôèëëèíà ðàçâîäÿò â 10–20 ìë 40 % ðàñòâîðà ãëþêîçû è ââîäÿò â âåíó â òå÷åíèå 4–6 ìèí). Äëÿ óñèëåíèÿ ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè âíóòðèâåííî ââîäÿò 10 % ðàñòâîð õëîðèäà èëè ãëþêîíàòà êàëüöèÿ (10–15 ìë), èíãèáèòîð ôèáðèíîëèçà – 5 % ðàñòâîð àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû â èçîòîíè÷åñêîì ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà êàïåëüíî äî 100 ìë.

Ó áîëüíûõ èíôèëüòðàòèâíûì è êàâåðíîçíûì òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ äëÿ áûñòðîé îñòàíîâêè ìàëîãî èëè ñðåäíåãî êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà êîëëàïñîòåðàïèÿ â âèäå íàëîæåíèÿ èñêóññòâåííîãî ïíåâìîòîðàêñà è, ðåæå, ïíåâìîïåðèòîíåóìà.

Ïðè áðîíõîñêîïèè èíîãäà óäàåòñÿ îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå ìåòîäîì âðåìåííîé îêêëþçèè áðîíõà ïîðîëîíîâîé èëè êîëëàãåíîâîé ãóáêîé. Òàêàÿ îêêëþçèÿ áðîíõà ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü àñïèðàöèþ êðîâè â äðóãèå îòäåëû áðîíõèàëüíîé ñèñòåìû è èíîãäà îêîí÷àòåëüíî îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå.

Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîñëåäóþùåé îïåðàöèè îêêëþçèÿ áðîíõà äàåò âîçìîæíîñòü óâåëè÷èòü âðåìÿ äëÿ ïîäãîòîâêè ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó è óëó÷øèòü óñëîâèÿ åãî âûïîëíåíèÿ.

Êðîâîòå÷åíèå èç îïóõîëè áðîíõà ìîæåò áûòü îñòàíîâëåíî ÷åðåç áðîíõîñêîï ïîñðåäñòâîì äèàòåðìîêîàãóëÿöèè èëè ëàçåðíîé ôîòî êîàãóëÿöèè. Ïðè ìàññèâíûõ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ áðîíõîñêîïèþ íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü ïðè ïîëíîé ãîòîâíîñòè ê áîëüøîé îïåðàöèè íà ëåãêîì.

Ó áîëüíûõ ñ îñòàíîâèâøèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì äèàãíîñòè÷åñêóþ áðîíõîñêîïèþ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü âîçìîæíî ðàíüøå, ëó÷øå â ïåðâûå 2–3 äíÿ. Ïðè ýòîì ÷àñòî ìîæíî îïðåäåëèòü ñåãìåíòàðíûé áðîíõ – èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ – ïî íàëè÷èþ â íåì îñòàòêîâ ñâåðíóâøåéñÿ êðîâè. Âîçîáíîâëåíèå êðîâîòå÷åíèÿ áðîíõîñêîïèÿ, êàê ïðàâèëî, íå ïðîâîöèðóåò.

Ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì îñòàíîâêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ îêêëþçèÿ êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. Ëå÷åáíóþ îêêëþçèþ (çàêóïîðêó) áðîíõèàëüíîé àðòåðèè ìîæíî ïðîèçâåñòè ÷åðåç êàòåòåð ñðàçó æå ïîñëå áðîíõèàëüíîé àðòåðèîãðàôèè è óòî÷íåííîé òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè êðîâîèçëèÿíèÿ. Äëÿ îêêëþçèè àðòåðèè ÷åðåç êàòåòåð ââîäÿò êóñî÷êè òåôëîíîâîãî âåëþðà, ñèëèêîíîâûå øàðèêè, ôèáðèííóþ ãóáêó, ñãóñòêè àóòîêðîâè, à ïðè íàëè÷èè øèðîêîãî ñîñóäà – ñïåöèàëüíóþ ìåòàëëè÷åñêóþ ñïèðàëü ñî øëåéôîì èç òåôëîíîâûõ íèòåé.

Ìîæíî èñïîëüçîâàòü è äðóãèå ìàòåðèàëû, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò òðîìáîçó è îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ èç áðîíõèàëüíîé àðòåðèè.

 ñëó÷àå êðîâîòå÷åíèÿ èç ñèñòåìû ëåãî÷íîé àðòåðèè äëÿ âðåìåííîãî ãåìîñòàçà ìîæíî îñóùåñòâèòü êàòåòåðèçàöèþ è âðåìåííóþ áàëëîííóþ îêêëþçèþ àðòåðèè.

Ïðè ïðîôóçíîì êðîâîòå÷åíèè ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â ÷àñòè÷íîì çàìåùåíèè ïîòåðÿííîé êðîâè. Ñ ýòîé öåëüþ ëó÷øå èñïîëüçîâàòü ýðèòðîöèòíóþ ìàññó è ñâåæåçàìîðîæåííóþ ïëàçìó. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè è îáîñòðåíèÿ òóáåðêóëåçà íåîáõîäèìî íàçíà÷èòü àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ è ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû.

Äèôôåðåíöèðîâàííîå ïðèìåíåíèå ïåðå÷èñëåííûõ ñïîñîáîâ ïîçâîëÿåò îñòàíîâèòü ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå ó 80–90 % áîëüíûõ. Ïðè èõ íåýôôåêòèâíîñòè, à òàêæå ïðè ñîñòîÿíèÿõ, íåïîñðåäñòâåííî óãðîæàþùèõ æèçíè áîëüíîãî, íåîáõîäèìî îáñóäèòü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó.

Îïåðàöèè ïðè ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ìîãóò áûòü ýêñòðåííûìè – âî âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ñðî÷íûìè – ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, è îòñðî÷åííûìè èëè ïëàíîâûìè ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, ñïåöèàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîëíîöåííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè. Áûâàþò ñëó÷àè, êîãäà ýêñòðåííîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî àáñîëþòíî íåîáõîäèìî. Ïðèìåðàìè ìîãóò áûòü àððîçèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè êàçåîçíî*íåêðîòè÷åñêèì ëèìôàòè÷åñêèì óçëîì èëè âîçíèêíîâåíèå àîðòîáðîíõèàëüíîãî ñâèùà. Ñëåäóåò òàêæå îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñâîåâðåìåííîñòü îïåðàöèè, åñëè óñòàíîâëåíû ïîêàçàíèÿ ê íåé. Âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà íåðåäêî ïðèâîäèò ê ïîâòîðíûì êðîâîòå÷åíèÿì, àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè, ïðîãðåññèðîâàíèþ çàáîëåâàíèÿ.

Îñíîâíîé îïåðàöèåé ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ ëåãêîãî ñ óäàëåíèåì åãî ïîðàæåííîé ÷àñòè è èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Çíà÷èòåëüíî ðåæå, â îñîáûõ ñëó÷àÿõ, ìîãóò áûòü ïîêàçàíû êîëëàïñîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà (òîðàêîïëàñòèêà, ýêñòðàïëåâðàëüíàÿ ïëîìáèðîâêà), îêêëþçèÿ áðîíõà, ïåðåâÿçêà áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé.

Âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ íåîáõîäèìà áðîíõîñêîïèÿ äëÿ ñàíàöèè áðîíõîâ, òàê êàê îñòàâøàÿñÿ â íèõ æèäêàÿ è ñâåðíóâøàÿñÿ êðîâü ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè.

Ïðîôèëàêòèêà ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåííîì, âîçìîæíî ðàííåì è ýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè òóáåðêóëåçà è äðóãèõ áðîíõîëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé.