Легочные кровотечения диагностика и дифференциальная диагностика

Бронхо-легочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней. Академик АМН СССР профессор Томского Медицинского Института Яблоков Д.Д.. Издательство Томского Университета. Томск. 1971 год.

Ведущие специалисты в области фтизиатрии

Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее

Шовкун Людмила Анатольевна Профессор, Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского мединститута

Прочитать о докторе подробнее

Полозюков Илларион Александрович, Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории
Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.

В каждом случае кровохарканья прежде всего следует ре­шить вопрос, имеет ли место истинное кровохарканье, т. е. вы­деление крови из бронхолегочной системы или псевдокрово­харканье, при котором источником кровотечения является полость рта, носоглотка или пищевод. При дифференциаль­ной диагностике природы кровохарканья необходимо всесто­роннее систематическое исследование, которое мы изложим в последовательности, рекомендуемой в практической работе врача.

Анамнез, точно и тщательно собранный, может дать ценные указания для определения вида кровохарканья. При собира­нии анамнеза не следует ограничиваться только кратким ука­занием больного на то, что у него было кровохарканье или ле­гочное кровотечение. «Здесь, —пишет Николь К. (1928),—врачи часто делают ту ошибку, что удовлетворяются подобным заяв­лением, не вдаваясь в дальнейшие расспросы о характере кро­вохарканья и не пытаясь исследовать больного, и выяснить, действительно ли кровь была из легких и нет ли у больного других болезней, могущих дать такое кровотечение, похожее на haemoptoe». Необходимо детально расспросить больного о времени и обстоятельствах, при которых произошло крово­харканье, как много выделилось крови, вид ее, выделялась ли она с кашлем или без него, не было ли рвоты, какие ощуще­ния он чувствовал непосредственно перед и вовремя крово­харканья. В ряде случаев анамнез позволяет отличить крово­харканье от псевдо-кровохарканья. Так, если больной расска­зывает, что появлению кровохарканья предшествовало ощу­щение «теплой струи» или «кипения» в груди, то с высокой степенью вероятности, можно думать о легочном кровотечении; если солоноватый вкус во рту предшествует или сразу следует за кашлем, то в. большинстве случаев это псевдо-кровохар­канье. Рассказ больного о наблюдавшихся у него ежедневных утренних («туалетных») небольших (несколько плевков) кровохарканьях, проходящих без кашля, заставляет думать о псевдо-кровохаркании. В абсолютном большинстве случаев в основе этих «кровохарканий» лежат страдания носоглотки, десен, миндалин. Днем больные не замечают капиллярных кровотечений, свойственных этим заболеваниям, ночью же кровь собирается в области гортани, надгортанника, задержи­вается там до утра, когда и отплевывается. Иногда кровь эта выделяется ночью, и тогда больной, обнаружив утром кровь на подушке, считает, что у него было кровохарканье во сне. Однако, как правило, при истинном кровохаркании больной всегда просыпается. «Нужно помнить, — пишет В. А. Равич- Щербо,— что во сне кровохарканья не бывает». При подозре­нии на то, что кровь выделяется из носоглотки, необходимо провести ларингоскопическое исследование. При псевдокро­вохаркании у больных с epistaxis, когда из носа совсем не вы­деляется или выделяется очень малое количество крови, осмотр задней стенки глотки ясно показывает вытекающую из хоан кровь. А. Гельфон (1931) описал 16 случаев кровохар­канья. У восьми больных они носили упорный характер и имели своим источником язычную миндалину, в легких па­тологических изменений не было; у больных сначала ошибоч­но было диагностировано легочное кровотечение и только в дальнейшем при тщательном исследовании верхних дыха­тельных путей было найдено место кровотечения. Случаи псевдокровохарканья из язычной миндалины описаны также рядом других авторов.

Штейберг (1932) подчеркивает, что в каждом случае кровохарканья у детей, особенно младшего-возраста, необхо­димо производить исследование носоглотки, с целью исключе­ния кровотечения из нее, так как у них, даже при обычных носовых кровотечениях, кровь может не выделяться наружу через нос, но затекать назад, в носоглотку, выделяясь с мокро­той через рот. Недоучет этого может привести к диагности­ческим ошибкам. Если кровохарканью предшествует боль в груди или появление одышки, то скорее можно подозревать эмболию, инфаркт легкого или рак легкого. Лихорадка, пред­шествующая кровохарканью, указывает в большинстве слу­чаев на воспалительные процессы в легких (туберкулез, абс­цесс) или рак легкого. Повышение температуры в связи с легочным кровотечением может быть обусловлено аспирационной пневмонией. Кровохарканье при наличии одновре­менно поражения почек (нефрит) должно побудить подумать о возможности нодозного периартериита или синдрома Гуд­пасчера; при поражениях носоглотки, носовых кровотечениях и наличии легочных очагов —о синдроме Вегенера.

Всестороннее внимательное исследование больного яв­ляется необходимым условием при дифференциации причины кровохарканья. Излишняя боязнь исследования может при­вести к, грубым диагностическим ошибкам. При аускульта­ции легких после свежего кровотечения нередко находятся мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; это хотя и не решает вопроса об этиологии кровохарканья, но позво­ляет часто установить сторону кровотечения. В случаях на­ходки других стетакустических симптомов в значительной степени облегчается и диагноз основного заболевания. Необ­ходима тщательная аускультация сердца, учитывая то, что иногда митральный стеноз впервые диагностируется при ис­следовании по поводу кровохарканья. Увеличенная болезнен­ная печень, набухшие шейные вены, отеки на нижних конеч­ностях позволяют предположить застойные кровохарканья. Плотная печень и увеличенная селезенка должны вызвать подозрение, что источником кровотечения могут быть расши­ренные вены пищевода. При исследовании нижних конечно­стей следует обратить внимание на признаки тромбоза, кото­рый может явиться источником эмболии легочной артерии.

Очень ценные указания на характер кровохарканья или кровотечения может дать исследование мокроты. Врач должен сам посмотреть ее. При бронхолегочных кровотечениях выде­ляется свежая кровь, ярко-красная, пенистая; вскоре она темнеет и через несколько дней становится черной, но, как правило, не принимает вида кофейной гущи, как это нередко бывает при кровавой рвоте (раке желудка, реже язвенной болезни). До­вольно распространено мнение, что при легочных кровотече­ниях туберкулезные микобактерии в мокроте почти никогда не обнаруживаются и поэтому некоторые врачи (как мы убеди­лись в консультационной практике) даже не направляют кро­вавую мокроту на микроскопическое исследование. Однако число положительных находок микобактерий туберкулеза оказывается далеко не редким, если внимательно искать и выбирать для исследования только гнойные частицы мокроты. Ф. А. Михайлов также дал положительную оценку иссле­дованию кровянистой мокроты на микобактерии туберкулеза.

И. А. Костовецкая (1968), произведя 148 анализов (у 107 больных) кровянистой мокроты на микобактерии ту­беркулеза, обнаружила их в 82,5% случаев.

Менее надежно цитологическое исследование мокроты на раковые клетки, так как их очень трудно обнаружить при сильном легочном кровотечении. Только после прекращения его при ряде повторных анализов мокроты удается в большом проценте случаев найти клетки опухоли.

При всяком кровохаркании обязательна рентгенография грудной клетки в двух плоскостях; рентгеноскопия при одно­временном контрастировании пищевода может показать суже­ние ретрокардиального пространства или варикозное расши­рение вен пищевода. Томография легких помогает выявить по­лости, сужение бронхов, бронхоэктазы. Бронхография дает ценные данные для распознавания кровоточащих бронхозктазов, бронхогенного рака. Однако проводить ее во время или вскоре после сильного легочного кровотечения не рекомен­дуется, так как засоренные кровяными сгустками бронхи мо­гут дать повод к ложному толкованию наблюдаемой картины (Brandt П., 1967).

Очень важное значение в диагностике источника кровохар­канья имеет бронхоскопия, показания к которой в настоящее время, благодаря применению новых оптических инструмен­тов и хорошей анестезии, могут быть расширены. Каждый больной с кровохарканьем, диагноз которого нельзя устано­вить другими методами исследования, должен быть бронхо­скопирован. Бронхоскопия может выявить при неясной или нормальной рентгенологической картине рак, туберкулез, а также не дающие затемнения на рентгенограммах инород­ные тела в бронхах. Lemoine J. и Finet F. (1950), применяя бронхоскопическое исследование у,400 больных с кровохар­каньем неясной этиологии при нормальной рентгенологиче­ской картине, установили причину его в 73% случаев.

Segarra F. (1958), изучая корреляцию между кровохар­каньем, рентгенологической картиной и бронхоскопией у 675 больных с кровохарканьем и анормальными рентгено­граммами, обнаружил при помощи бронхоскопии поражения, обусловившие кровохарканье, у 498 (73%) больных.

При предположении, что источником кровохарканья яв­ляются такие заболевания, как артериовенозная аневризма, расслаивающая аневризма аорты, необходимо проводить ангиографию легочной артерии и аорты.

В некоторых случаях возникают существенные затрудне­ния при дифференциальной диагностике легочных и желудоч­ных кровотечений. Обильное желудочное кровотечение с по­следующей кровавой рвотой приводит к тому, что кровь пере­полняет рот и нос, при этом значительная часть ее аспирируется, а затем откашливается. Поэтому вполне понятно, что не каждый больной и окружающие его могут дать врачу точ­ные сведения относителен того, что главная масса крови действительно выделилась со рвотой и лишь относительно небольшое количество ее дальнейшем откашлялось. С дру­гой стороны, нужно иметь; виду также и та, что при сильном легочном кровотечении наблюдается заглатывание крови, сильный кашель нередко вызывает рефлекторную рвоту и с ней извергается проглоченная кровь, и, таким образом, создается картина, весьма похожая на желудочное кровотече­ние. В. А. Равич-Щербо наблюдал случай, когда больному после желудочного кровотечения, ошибочно трактуемого как легочное, делались попытки наложения искусственного пнев­моторакса на правое легкое, в котором имелись явления ста­рого фиброза, безусловно активного.

Нам пришлось встретить 3 случая, где больные, были на­правлены в клинику с диагнозом легочного кровотечения (ту­беркулезной этиологии), которых при более внимательном изучении анамнеза и обструктивном исследовании было уста­новлено, что имело место не легочное, а желудочное крово­течение, обусловленное наличием язвенной болезни желудка.

Приводим дифференцильно диагностическую схему, облег­чающую распознавание личного кровотечения от желудоч­ного

Иногда (правда, очень редко) при сильных кровотечениях приведенные в таблице признаки могут оказаться стертыми и не удается на высоте ковотечения выяснить его источник (легкие или желудок), в пробных случаях врач должен вести линию терапии, как при желудочном кровотечении (абсолют­ный покой, щадящая диет, капельное переливание крови, викасол).

Особенно затруднителен дифференциальный диагноз, ха­рактеризующий кровотечения при сочетании легочного тубер­кулезного процесса с заболеванием желудка (язвенной бо­лезнью). Примером, иллюстрирующим это, может служить нижеприводимый случай.

Б-ной Ре-н, 18 л., студент. поступил в туботделение жел. дор. больни­цы 4/1 1939 г. с жалобами на кашель, одышку, боль в груди, высокую температуру и только что перенесенное обильное легочное кровотечение. Кровотечение сопровождалось кашлем и рвотой, крови вышло свыше 1 литра. После кровотечения температура повысилась до 38,5°, с такой температурой больной принят туботделение. Объективное исследова­ние. Кожа и слизистые оболочки очень бледные. Одышка, тахикардия. Легкие: слева — притупление перкуторного звука с верхней горизонталь­ной границей на уровне IV ребра; дыхание резко ослаблено, голосовое дрожание отсутствует. Справа нa протяжении всего легкого прослуши­вается жесткое дыхание и большое количество влажных мелко- и сред­не-пузырчатых хрипов. Сердце смещено вправо. При исследовании живота болевых точек не обнаружено. Температура колеблется в пределах: ут­ренняя 36—37°, вечерняя 38—35°. В мокроте обнаружены БК. Рентге­нологическое исследование: слева—картина гидропневмоторакса, справа— распространенная мелкоочаговая  пятнистость с расплывчатыми контурами.

При осмотре большого у нас создалось впечатление, что бывшее у пе­го обильное кровотечение было легочного происхождения и было обус­ловлено имеющимся у него туберкулезом; мысли о желудочном, крово­течении у нас не было, так как больной совершенно не предъявлял жалоб на желудочно-кишечный тракт. И только через семь дней после поступления его в стационар выяснилась истинная причина кровотечения:

Таблица 12 Схема дифференциального диагноза haemoptoe и haematemesis

нам удалось наблюдать (11/1 1939 г.) у него кровавую рвоту, сопровож­дающуюся кашлем; последующего кровохарканья не было. В дальнейшем у больного появились и желудочные жалобы. Через 7 дней кровотечение повторилось. Было сделано переливание крови. 20/1 — появились симп­томы, очень под9зритеяьные на перфорацию язвы. На операции— язва в нисходящей части 12-перстной кишки.

Таким образом, в данном случае имелось, сочетание двух болезненных процессов: туберкулеза легких и язвы 12-перстной кишки. При этом первый процесс был ярко выражен, вто­рой протекал скрыто; симптомы первого, ‘по-видимому, затуше­вывали проявления второго. Приведенный случай подчерки­вает необходимость всестороннего критического анализа природы кровотечения у туберкулезного больного.

Prophetis N., Armitage И. и Triboletti Е. (1959), сообщая о легочном кровотечении при разрыве туберкулезной анев­ризмы аорты в легкое, отметили, что у данного больного, имевшего язву 12-перстной кишки, наблюдавшиеся легочные кровотечения сначала ошибочно рассматривались как желу­дочные. Кровавая рвотная масса в дальнейшем выделялась с кашлем. Больному была даже ошибочно произведена гастрэктомия и только в дальнейшем оказалось, что в дейст­вительности имели место легочные кровотечения, обусловлен­ные разрывом аневризмы аорты.

Итак, кровохарканье может быть обусловлено самыми различными патологическими процессами, локализирующи­мися в разных органах и системах. Для правильной оценки характера кровохарканья и рациональной терапии его необ­ходимо самое тщательное, всестороннее изучение больного и углубленный анализ добытых данных. Только таким путем удается распознать причину и понять порой очень – сложный патогенез кровотечения и благодаря этому применить с успе­хом патогенетическую терапию.

В.ОК. 06.01.2016г.

ОПТ.ОК. 06.01.2016г.