Легочное кровотечение в педиатрии

Кровотечение у детей может быть:

• легочным,
• легочно-плевральным,
• внутриплевральным.

Чаще возникает у детей после 5-7 лет жизни.

Причинами кровотечения из легких могут быть:

• инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш),
• инородные тела дыхательных путей,
• травма грудной клетки,
• бронхиты,
• бронхоэктазы,
• абсцедирующие пневмонии,
• туберкулеза,
• синдром Хаммена — Рича,
• синдром Айерсы (первичная легочная гипертония),
• легочный гемосидероз,
• ангиоматоз,
• опухоль,
• заболевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз),
• инфаркт легкого,
• аскаридоз,
• прием некоторых медикаментов (ацетилсалициловая кислота, препараты йода),
• геморрагические диатезы и др.

Симптомы зависят от выраженности легочного кровотечения. В случаях примеси крови в мокроте (кровохарканье) преобладают симптомы основного заболевания (грипп, туберкулез и др.).

Обильное кровотечение может начаться с кровохарканья или внезапно. Ребенок испуган, бледен, АД снижено, может быть потеря сознания, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в легких, при аспирации крови — признаки выключения из дыхания легочной паренхимы.

Характерна ярко-красного цвета пенистая (примесь воздуха) кровь, которая не свертывается, имеет щелочную реакцию.

Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от

• кровавой рвоты (для которой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с примесью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в анамнезе — болезни желудочно-кишечного тракта или печени),
• от кровотечения из десен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый цвет, содержит слизь).

Придать ребенку полусидячее положение с опущенными ногами.

Переливание крови:

при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить кровь в количестве 10 мл/кг, реополиглюкин — 10-15 мл/кг в сочетании с солевыми растворами — 10 мл/кг;

при кровопотере 16-25 мл/кг — переливание плазмозамещающих растворов и свежей донорской крови или прямое переливание в соотношении 2:1,

при кровопотере 26-35 мл/кг и выше — соотношение 1:1 или 1:2 (общий объем средств трансфузионной терапии превосходит кровопотерю в среднем на 20-30%);

Хлорид кальция или глюконат кальция — внутривенно 1-5 мл 10% раствора;

Викасол — внутримышечно 1% раствор (в 1 мл 10 мг), детям до 1 года — 0,002-0,005 г, до 2 лет 0,006 г, 3-4 лет — 0,008 г, 5-9 лет — 0,01 г, 10-14 лет — 0,015 г 2-3 раза;

10% раствор желатина в подогретом виде из расчета 0,1-1 г/кг внутривенно:

Аскорбиновая кислота — 0,5-2 мл 5% раствора внутривенно,

Рутин в суточных дозах до 1 года — 0,0075 г, 1 — 4 лет — 0,02 г, 5-14 лет 0,03 г.

Для угнетения фибринолиза при обильных кровотечениях показано переливание аминокапроновой кислоты (1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела через 4-6 ч).

Для снижения давления в малом круге кровообращения вводят внутривенно эуфиллин; до 1 года — 0,4 мл 2,4% раствора, 1-5 лет — 0,5-2 мл, 6-10 лет — 2-3 мл, 11-14 лет — 5 мл (можно повторять каждые 8 ч), атропин: 0,1-1 мл 0,1% раствора;

Для успакаивания ашля — кодеин по 0,005-0,01 мг 3 раза в день.

При отсутствии эффекта и массивных кровотечениях показано хирургическое лечение.

Госпитализация немедленная в хирургический стационар, в неясных случаях — диагностическая бронхоскопия.

В процессе родов и в течение нескольких недель после них легкие младенца очень уязвимы. Они перестраиваются на новый тип дыхания. Объем легких резко увеличивается, как и количество поступающего в них кислорода. Если младенец родился раньше срока, его легкие еще не закончили подготовку к самостоятельному дыханию. У недоношенных младенцев первые 3 дня после рождения самые сложные, ведь могут развиться тяжелые состояния. К ним относится и легочное кровотечение.

Что такое легочное кровотечение

Легочным кровотечением называют выход крови из капилляров легких или бронхов. Оно может быть вызвано различными патологиями органов дыхания или связано с родовыми травмами. Как и любое внутреннее кровотечение, состояние это чрезвычайно опасное.

Различают две степени легочного кровотечения. Когда кровь выделяется в небольших количествах, это не опасно. Она просто выходит наружу с мокротой во время кашля. Но если кровотечение обширное, это может быть опасно для жизни младенца.

По статистике, ему подвержено всего 0,1 процент новорожденных. Но есть определенные факторы риска, которые могут вызвать кровотечение в дыхательной системе.

Причины

Точно не известно, почему возникает легочное кровотечение. Но есть несколько факторов, усиливающих риск.

1. Низкая масса тела новорожденного. По статистике, развитию легочного кровотечения подвержены 11% новорожденных, масса тела которых меньше 1,5 кг. У доношенных детей риск сильно снижается, медицине известно очень мало таких случаев.
2. Несовместимость резус-факторов у матери и новорожденного.
3. Нахождение на искусственной вентиляции легких. Если ребенок не дышит самостоятельно, врачи вынуждены искусственно стимулировать этот процесс. Но он может дать осложнения в виде пневмонии или кровотечения.
4. Риску подвержены двойни, симптомы у которых могут проявляться в первые 2 недели после рождения. Женский организм рассчитан на вынашивание одного ребенка. Поэтому двойни обычно рождаются раньше срока, и дети слабее. Для близнецов и двойняшек характерна недоношенность, вследствие чего органы дыхания еще не до конца сформированы.
5. Переношенность (оценка от 1 до 5 по шкале Апгар). В таких случаях часто развивается многоводие, что является причиной гипоксии.
6. Введение слишком большого количества жидкости, в результате чего повышается давление в легочных капиллярах, что ведет к их разрывам.
7. Травма дыхательных путей, которая может быть получена в результате интубации. Трахеи младенца очень нежные, поэтому их легко повредить металлическим инструментом.
8. Также травму можно нанести при неправильном выполнении реанимационных мероприятий.
9. Врожденная патология дыхательной системы. Бывает, что даже у полностью доношенных детей легкие не до конца готовы к работе.
10. Инфекции, развившиеся внутриутробно или сразу после рождения.
11. Недостаток кислорода в результате асфиксии.

Последствия

При развитии легочного кровотечения прогнозы крайне неблагоприятны. Примерно 75% детей погибает от него в первые двое суток. Для новорожденного любая потеря крови становится очень значите

• Так как организм теряет большое количество крови, это может привести к ухудшению сердечной деятельности. Давление падает, от чего страдает также мозг, почки, печень и другие жизненно-важные органы.
• Понижение уровня гемоглобина в крови приводит к слабости и вызывает потерю сознания.
• Остановка сердца. При любой дыхательной недостаточности у младенцев есть такой риск. Но здесь она происходит в случае массивной кровопотери. Пульс становится все более слабым и поверхностным, а затем наступает остановка дыхания и сердцебиения.
• Гипоксия. В мозг с кровью поступает меньше кислорода, что приводит к кислородному голоданию. Наступает потеря сознания, за которой часто следует паралич дыхания.
• У детей старше 1 месяца легочное кровотечение вызывает дыхательные расстройства, кровотечения из носоглотки. В зависимости от количества и скорости кровопотери это приводит к состояниям различной степени тяжести. Но смертность здесь не так высока.
• Патологии развития, вызванные тяжелой гипоксии на первых днях жизни. Мозг начинает развиваться медленнее, у таких детей часто бывает задержка речевого развития, различные нарушения моторики.
• Летальный исход. В особенно тяжелых случаях невозможно восстановить функции легких, и младенец погибает. Часто это случается потому, что кровотечение вовремя не удалось обнаружить. Но при массивных кровотечениях бывает невозможно компенсировать кровопотерю переливаниями, и ребенок все равно погибает.

Как правило, терапия при легочном кровотечении направлена на поддержание жизненных функций организма.

Симптомы и лечение легочного кровотечения

Есть следующие показатели, по которым можно определить необходимость более тщательного осмотра дыхательных путей:

• Бледная кожа.
• Затрудненное дыхание.
• Наличие кровянистых выделений из носа и рта.
• Снижение артериального давления.
• Сердечная недостаточность.
• Снижение общего тонуса мышц и эластичности кожи.

При возникновении этих симптомов у новорожденного обычно проводится дополнительное обследование при помощи рентгена, ЭКГ и эндоскопии.

В случае обнаружения признаков крови в легких, назначается соответствующее лечение. Как правило оно заключается в:

1. Поддержке дыхания.
2. Переливании свежей крови.
3. Нормализации температуры.
4. Седации.

Успешность лечения, зависит от того, насколько рано кровотечение было обнаружено. Если речь о новорожденных с низкой массой тела, то счет идет на минуты и часы.

Рекомендации

Прежде всего, риску младенческой смерти, в том числе и от легочных кровотечений, подвержены дети, рожденные вне стен медицинского учреждения.  Если есть риск недоношенности, то роды должны проходить под присмотром специалистов, а новорожденный осмотрен врачом-неонатологом.

В современных перинатальных центрах есть все оборудование для своевременной диагностики и устранения последствий легочного кровотечения.

Проблема. Из эндотрахеальной трубки отмечается поступление крови. Заболеваемость легочными кровотечениями колеблется в пределах 0,8-12 на 1000 живорожденных. Данная патология развивается у > 11% младенцев с массой тела при рождении < 1500 г, которым вводится сурфактант и у 5-7% новорожденных с низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс-синдромом. Как правило, легочное кровотечение встречается чаще всего как острое заболевание новорожденных, находящихся на искусствен­ной вентиляции легких в возрасте 2-4 дней жизни. Уровень смерт­ности сразу после легочного кровоизлияния крайне высок и может достигать 50%.

Основные вопросы

• Имеются ли у младенца какие-либо патологические признаки или симптомы? Как правило, легочное кровотечение развива­ется у младенцев с низкой массой тела, находящихся на искус­ственной вентиляции, и часто у новорожденных из двойни в воз­расте 2—4 дней жизни (обычно в первую неделю жизни). Переношенные младенцы, имеющие низкое количество баллов (от 1 до 5) по шкале Апгар, также подвержены риску возникновения крово­течения. У новорожденного резко нарастает гипоксия, а также могут возникнуть бледность, шок, апноэ, брадикардия и цианоз.
• Имеется ли у младенца гипоксия? Проводилось ли недавно пе­реливание компонентов крови? Гипоксия или гиперволемия (обычно являются следствием избыточного введения жидкос­тей) могут привести к острому повышению легочного капил­лярного давления и развитию легочного кровотечения.
• Нет ли других источников кровотечения? Существует вероят­ность, что имеется несколько источников кровотечения. Следу­ет выполнить коагулограмму и выявить причину гипокоагуля­ции. При необходимости производится вливание коллоидных растворов или компонентов крови.
• Каков уровень гематокрита в крови, поступающей из тра­хеи? Если уровень Hct крови из трахеи близок к уровню Hct ве­нозной крови, имеет место истинное кровотечение, развившееся, как правило, на фоне травм, аспирации материнской крови или геморрагического диатеза. Если уровень Hct на 15-20 про­центных пунктов ниже венозного, вероятно, развитие геморра­гического отека. Данное состояние наблюдается в большинстве случаев наличия у младенца легочного кровотечения (напри­мер, вторичного на фоне открытого артериального протока, введения сурфактантов и левосторонней сердечной недостаточ­ности; другие см. ниже).

Дифференциальная диагностика

Прямая травма. Травма дыхательных путей может быть ре­зультатом назотрахеальной интубации или оротрахеальной ин­тубации. Чрезмерно интенсивно выполненная аспирация так­же может привести к травматизации тканей. Травмы легких, полученные во время установки дренажа в плевральную по­лость, также могут вызвать кровотечение.

Аспирация желудочным содержимым или материнской кровью часто наблюдается при кесаревом сечении. В большинстве случа­ев кровь выделяется из назогастрального зонда, реже — из ЭТТ.

Коагулопатия может быть связана с сепсисом или врожденной патологией. Роль нарушения коагуляции в качестве причины легочного кровотечения неясна, но данное состояние, безуслов­но, усугубляет кровопотерю.

Другие расстройства, связанные с легочным кровотечением

1.  Гипоксия/асфиксия. Острая левожелудочковая недостаточ­ность вследствие асфиксии является крайне важным факто­ром в развитии легочного кровотечения.
2.  Гиперволемия в результате избыточного введения жидкос­ти или перегрузки жидкостью.
3.  Врожденные пороки сердца/застойная сердечная недоста­точность (особенно при отеке легких на фоне О АП).
4.  Легочная патология. Интерстициальная эмфизема легких, РДС, пневмоторакс, аспирация меконием и пневмония (вызванная грамотрицательными микроорганизмами).
5.  Сурфактант. Легочное кровотечение развивается через не­сколько часов после введения сурфактанта и в некоторых случаях связано с быстрым усилением легочного кровотока на фоне улучшения функции легких. Увеличение ЛК, в свою очередь, может вызвать геморрагический отек легких. По­лученные данные показывают взаимосвязь между развити­ем легочного кровотечения с клиническими проявлениями ОАП и введением сурфактанта. Лечебное введение сурфак­тантов не увеличивает риск развития легочных кровотече­ний, в отличие от профилактического введения препаратов данной группы.
6.  Искусственная вентиляция легких и кислородная тера­пия/токсичность .
7.  Гематологические нарушения. Тяжелая Rh-несовмести- мость, тромбоцитопения, геморрагические заболевания но­ворожденных (отсутствие возможности профилактическо­го введения витамина К).
8.  Недоношенность, ЗВУР и/или многоплодная беременность.
9.  Тяжелая гипотермия.
10. Инфекция/сепсис. Сепсис является важной причиной раз­вития кровотечения и ДВС.
11. Дефект цикла мочевины и гипераммониемия.
12. Редкие причины. Проведенные исследования продемонстри­ровали частоту развития легочного кровотечения после вве­дения RhDNas (дорназы альфа) недоношенным новорож­денным при лечении хронических заболеваний легких, мла­денцам 32-недельного гестационного возраста при лечении микроскопического полиангиита, вторичного по отношению к передаче материнского быстро прогрессирующего гломеру- лонефрита, и недоношенным младенцам при множественной лекарственной устойчивости Enterobacter cloacae. Также вы­сок риск легочного кровотечения при наличии в анамнезе хромосомной делеции 22qll, протекающей с множествен­ным расслоением легочной артериальной аневризмы, что и является причиной легочных кровотечений.