Легочное кровотечение при давлении
Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Общие сведения
Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.
Легочное кровотечение
Причины легочного кровотечения
Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.
Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).
Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.
Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.
Патогенез
Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.
Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.
Классификация
В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.
В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.
В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.
Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.
Диагностика
Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.
Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.
В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.
Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Прогноз
Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.
Источник
Смертельно опасное осложнение многих заболеваний – легочное кровотечение. Пациенты с такими болезнями должны знать о возможных признаках ухудшения своего состояния и вовремя обратиться к врачу. Угроза жизни при этом зависит даже не от объема теряемой крови, а от невозможности нормально дышать. Поэтому важно уметь оказать первую помощь больному с таким серьезным состоянием.
Вызвать легочное кровотечение могут десятки разнообразных заболеваний. Их можно сгруппировать таким образом:
- бронхоэктатическая болезнь, опухоли бронхов;
- заболевания легких: пневмония, инфаркт, туберкулез,рак, абсцесс, эхинококк, аскаридоз, пневмокониозы, синдром Гудпасчера, эндометриоз;
- болезни сердца и сосудов: порок митрального клапана (стеноз), левожелудочковая недостаточность, гипертонический криз, аневризма аорты;
- внешние факторы: травмы грудной клетки, перегревание, иногда эмоциональный стресс;
- ревматические болезни и заболевания крови: волчанка, тромбоцитопения, саркоидоз, лейкоз, васкулиты, цинга, тяжелая почечная недостаточность в степени уремии, передозировка антиагрегантов или антикоагулянтов;
- инфекции: грипп, корь, коклюш, сифилис, геморрагическая лихорадка, чума в легкой форме.
Легочное кровотечение наблюдается нечасто: оно составляет лишь около 2% от всех случаев кровопотерь. Однако смертность при нем достигает 80%. Диагностика причин патологии всегда довольно сложна и проводится в стационаре после остановки истечения крови и стабилизации состояния пациента.
Самые частые причины патологии – рак легких у пожилых больных, бронхоэктазы у пациентов более молодого возраста.
В практической работе врачу важнее знать объем, скорость и тяжесть кровотечения, чтобы сначала оказать больному необходимую помощь. С этой целью предложено множество классификаций патологии.
| Степень интенсивности | |
| 1. Кровохарканье | |
| 2. Массивное | |
| 3. Профузное | |
| Объем теряемой крови | |
| Малое | До 100 мл в сутки |
| Среднее | 100 – 500 мл в сутки |
| Тяжелое | Более 500 мл в сутки |
| Особо тяжелое | Более 500 мл за короткое время |
Также при оценке тяжести истечения крови из легких учитывают такие характеристики:
- повторяемость;
- интенсивность (скрытое или явное);
- степень снижения АД и гемоглобина.
Легочное кровотечение может иметь такие клинические варианты:
- молниеносное, сопровождающееся остановкой дыхания;
- непрерывное;
- нарастающее (усиливающееся);
- закончившееся;
- рецидивирующее.
Длительные небольшие эпизоды практически не угрожают жизни. Опасным признаком становится их учащение или увеличение объема теряемой крови.
Существует три основных фактора, способствующих формированию патологии.
При хроническом воспалении в тканях легких образуются измененные сосудистые сплетения с тонкими стенками. Также стенки сосудов могут быть непосредственно поражены, например, опухолью (это называется аррозией). При малейшем повышении внутригрудного давления, например, при кашле, стенки таких сосудов лопаются.
Легочная гипертензия очень часто приводит к такой патологии. Повышение давления в системе легочной артерии возможно при пороках сердца или при хронических легочных заболеваниях.
- Нарушение свертывания крови
Первоначально повышенная свертываемость при легочном кровотечении быстро сменяется гипокоагуляцией, то есть отсутствием свертываемости.
Признаки легочного кровотечения:
- острая кровопотеря (бледность, потливость, нарушение сознания, слабый частый пульс, резкое снижение давления);
- выделение несвернувшейся крови через нос и рот;
- легочно-сердечная недостаточность (одышка, выраженная слабость, синюшность кожи);
- обструкция (закупорка) бронхов (кашель, удушье, остановка дыхания).
Врачи должны как можно скорее:
- исключить истечение крови из пищеварительного тракта и ЛОР-органов;
- установить вероятный процесс в легких, вызвавший патологический процесс;
- оценить скорость, объем кровопотери и тяжесть состояния больного;
- проанализировать показатели крови и ее свертываемость.
Помимо лабораторных исследований, используются такие инструментальные методы диагностики:
- фибробронхоскопия, во время которой можно не только обнаружить источник, но и остановить кровопотерю;
- рентгенография легких для уточнения диагноза (опухоль, ателектаз, туберкулез);
- компьютерная томография (бронхоэктазы, патология лимфоузлов и грудных сосудов);
- ангиопульмонография для точного определения источника кровопотери.
Для первой помощи больному нужно:
Прибывшие врачи для предупреждения удушья больного выполняют интубацию трахеи или главных бронхов по отдельности, аспирацию содержимого и обеспечивают поступление в легкие кислорода.
Остановка кровотечения выполняется в стационаре. Обычно для нее используют фибробронхоскопию или ригидную бронхоскопию жестким аппаратом. Метод позволяет определить источник потери крови, остановить ее, удалить инородное тело, провести лазерную, электрокоагуляцию, радиоволновую терапию и другие лечебные воздействия. Одна из основных используемых методик – эндоскопическая окклюзия (закупорка) бронха.
Также назначается медикаментозное лечение. Его цели:
- восстановление проходимости бронхов;
- устранение кашля;
- снижение давления в легочных сосудах;
- нормализация свертывания крови;
- борьба с анемией, вызванной кровопотерей;
- лечение воспаления в легких и интоксикации;
- нормализация жизненно важных функций.
Такое лечение позволяет остановить кровотечение I – II степени у80 – 90% пациентов.
При массивном кровотечении из легких назначается хирургическая операция:
- резекция (удаление) измененного участка легкого или всего органа;
- перевязка легочной артерии (это паллиативная операция, ведущая к серьезным последствиям, но позволяющая остановить интенсивное кровотечение);
- эндоваскулярная методика – внутрисосудистое введение искусственных эмболов, закупоривающих пораженную бронхиальную артерию.
Эмболизация – малоинвазивное вмешательство, оно успешно у 80 – 100% больных. Часто она проводится перед более обширной хирургической операцией.
В одной форме легочной гипертензии крошечные артерии в легких, называемые легочными артериолами, и капилляры сужаются, блокируются или разрушаются. Это затрудняет кровообращение в ваших легких и повышает давление в артериях легких. По мере того, как давление повышается, нижняя правая камера вашего сердца (правый желудочек) усердно работает, чтобы перекачивать кровь через ваши легкие, в результате чего ваша сердечная мышца ослабевает и терпит неудачу.
Некоторые формы легочной гипертензии являются серьезными состояниями, которые становятся все хуже и иногда смертельны. Хотя некоторые формы легочной гипертензии не излечимы, лечение может помочь уменьшить симптомы и улучшить качество жизни.
Признаки и симптомы легочной гипертензии на ранних стадиях могут быть заметны в течение нескольких месяцев или даже лет. По мере прогрессирования болезни симптомы ухудшаются.
- Одышка, в первое время во время тренировки, а в будущем и в состоянии покоя
- Усталость
- Головокружение или обмороки
- Давление или боль в груди
- Отек в лодыжках, ногах и в конечном итоге в вашем животе (асцит)
- Синеватый цвет губ и кожи (цианоз)
- Усиленное сердцебиение
У вашего сердца две верхние камеры (предсердия) и две нижние камеры (желудочки). Каждый раз, когда кровь проходит через ваше сердце, нижняя правая камера (правый желудочек) накачивает кровь в легкие через большой кровеносный сосуд (легочная артерия).
В ваших легких кровь выделяет углекислый газ и поглощает кислород. Богатая кислородом кровь течет через кровеносные сосуды в легких (легочные артерии, капилляры и вены) в левую сторону вашего сердца. Обычно кровь течет легко через сосуды в легких, поэтому артериальное давление обычно значительно в нижней части легких.
При легочной гипертензии повышение артериального давления обусловлено изменениями в клетках, которые выстраивают ваши легочные артерии. Эти изменения могут привести к тому, что стенки артерий станут жесткими и толстыми, и может образоваться дополнительная ткань. Кровеносные сосуды также могут стать воспаленными и плотными.
Эти изменения в легочных артериях могут уменьшить или заблокировать кровоток через кровеносные сосуды. Это затрудняет кровообращение, повышая артериальное давление в легочных артериях.
Легочная гипертензия подразделяется на пять групп, в зависимости от причины ее появления.
- Причина неизвестна, известная как идиопатическая легочная артериальная гипертензия
- Специфическая мутация гена, которая может вызывать развитие легочной гипертензии в семьях, также называется наследственной артериальной гипертензией легких
- Некоторые лекарственные средства или незаконные наркотики, такие как метамфетамины, или определенные токсины
- Сердечные аномалии, присутствующие при рождении (врожденные пороки сердца)
- Другие состояния, такие как нарушения соединительной ткани (склеродермия, волчанка, другие), ВИЧ-инфекция или хроническое заболевание печени (цирроз)
- Левосторонняя клапанная болезнь сердца, такая как митральный клапан или болезнь аортального клапана
- Отказ нижней левой камеры сердца (левый желудочек)
- Хроническая обструктивная болезнь легких, такая как эмфизема
- Болезнь легких, такая как легочный фиброз, состояние, которое вызывает рубцевание в ткани между воздушными мешками легких (интерстиция)
- Апноэ сна и другие расстройства сна
- Долгосрочное воздействие больших высот у людей, которые могут подвергаться более высокому риску легочной гипертензии
- Хронические сгустки крови в легких (легочная эмболия)
- Расстройства крови
- Нарушения, влияющие на несколько органов в организме, такие как саркоидоз
- Метаболические расстройства, такие как гемогенное заболевание
- Опухоли, прижатые к легочным артериям
- Синдром Эйзенменгера, тип врожденной болезни сердца, вызывает легочную гипертензию. Это чаще всего вызвано большим отверстием в вашем сердце между двумя нижними сердечными камерами (желудочками), которые называются дефектом межжелудочковой перегородки.
Это отверстие в вашем сердце заставляет кровь циркулировать аномально в вашем сердце. Кислородная кровь (красная кровь) смешивается с синей кровью. Затем кровь возвращается в легкие вместо того, чтобы идти к остальной части вашего тела, увеличивая давление в легочных артериях и вызывая легочную гипертензию.
Ваш риск развития легочной гипертензии может быть высок, если:
- Вы молодой человек (18-25 лет), так как идиопатическая легочная артериальная гипертензия чаще встречается у молодых людей
- У вас избыточный вес
- У вас есть семейная история болезни
- У вас есть одно из условий, которые могут увеличить риск развития легочной гипертензии
- Вы используете незаконные наркотики, такие как кокаин
- Вы принимаете определенные препараты, подавляющие аппетит
Легочная гипертензия может привести к ряду осложнений, в том числе:
Правостороннее увеличение сердца и сердечная недостаточность. Правый желудочек вашего сердца становится увеличенным и должен перекачивать больше, чем обычно, для перемещения крови через суженные или заблокированные легочные артерии.
Сначала сердце пытается компенсировать за счет утолщения его стенок и расширения камеры правого желудочка, чтобы увеличить количество крови, которую он может удерживать. Но это утолщение и увеличение работы только временно, и, в конечном итоге, правый желудочек не справляется с лишним напряжением.
Сгустки крови. Сгустки помогают остановить кровотечение после того, как вы получили ранения. Но иногда сгустки образуются там, где они не нужны. Ряд небольших сгустков или только несколько крупных из них выходят из этих вен и перемещаются в легкие, что приводит к форме легочной гипертензии, которая обычно может быть обратимой во времени и лечении.
Имея легочную гипертензию, вы становитесь более склонными к образованию сгустков в небольших артериях в легких, что опасно, если вы уже сузили или заблокировали кровеносные сосуды.
Аритмия. Нерегулярные сердечные сокращения (аритмии) из верхней или нижней палат сердца являются осложнениями легочной гипертензии. Это может привести к трепетанию, головокружению или обмороку и может привести к летальному исходу.
Кровотечение. Легочная гипертензия может привести к кровотечению в легкие и кашлю с кровью (кровохарканье). Это еще одно потенциально опасное осложнение.
Источник
