Легочное кровотечение после родов

Легочное кровотечение является относительно редким заболеванием, но оно значительно утяжеляет состояние больного, повышаем неонатальную заболеваемость и смертность.

.

Причины легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Этиология и патогенез заболевания в настоящее время не до конца ясны, возможно сочетание нескольких причин и механизмов у одного больного. Описано несколько патофизиологических процессов, которые могут приводить к легочному кровотечению или имеют с ним глубокую патогенетическую связь:

• Развитие отека легких вследствие критического повышения легочного кровотока при левоправом шунтировании через ОАП (чаще всего у недоношенных). Считается, что именно этот механизм способствует появлению легочного кровотечения после применения сурфактанта.
• Шок, тяжелые инфекции, ИВЛ могут приводить к высокой «текучести» капиллярной стенки и разрыву мелких сосудов легких.
• Кардиогенный отек легких при ишемии миокарда, левожелудочковой недостаточности, миокардите, ВПС. Легочное кровотечение вследствие кардиогенного отека чаще всего встречается у доношенных новорожденных после перинатальной асфиксии.
• Гематологические факторы: ДВС и коагулопатии могут приводить к кровотечению из различных органов и тканей. Нарушения коагуляции могут служить фактором риска или ухудшать течение заболевания, но маловероятно, что будут его непосредственной причиной.
• Показана возможность развития у новорожденных неврогенного легочного кровотечения вследствие неврологических инсультов (внутричерепное кровоизлияние, судороги, асфиксия). Это связывают с массивной α-адренергической симпатической стимуляцией, которая приводит к тяжелой вазоконстрикции системных и легочных сосудов, что повышает микрососудистое давление и изменяет легочную перфузию.

Частота случаев легочного кровотечения, но данным аутопсии, составляет от 1 до 4 на 1 000 живорожденных детей. Гистологически легочное кровотечение бывает интерстициальным или альвеолярным. Интерстициальная форма характеризуется кровотечением в плевральное, междолевое, пери-бронхиальное, периваскулярное пространства и в альвеолярную стенку. После этого кровотечение может стать альвеолярным, кровь распространится в бронхиолы, бронхи, трахею. В 1/3 случаев легочное кровотечение остается интерстициальным, в 2/3 прогрессирует до альвеолярного. Кровотечение ухудшает легочную растяжимость, повышает аэродинамическое сопротивление, инактивирует сурфактант. Развиваются гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, анемия.

Симптомы и признаки легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Легочное кровотечение чаще всего встречается у недоношенных новорожденных как осложнение ОАП и РДС, а у доношенных — после перинатальной асфиксии. Заболевание может начаться в 1-е сутки жизни, пик частоты приходится на 2-3-и сутки, после 7 дней встречается редки.

Характерно появление следующей симптоматики

• бледность, цианоз, западение податливых мест грудной клетки, тахипноэ, апноэ;
• гипоксемия, ацидоз, гиперкапния;
• снижение ДО при ИВЛ;
• артериальная гипотензия, брадикардия;
• появление крови из носа, рта, ЭТТ, возможны другие проявления кровоточивости;
• клинические признаки ОАП;
• снижение уровня гематокрита, гемоглобина и тромбоцитов;
• симптоматика застойной сердечной недостаточности, шока;
• аускультативно — множественные влажные хрипы или выраженное снижение проведения легочных шумов.

Течение заболевания может быть молниеносным, с внезапным ухудшением состояния, артериальной гипотензией, брадикардией, ацидозом и шоком; в других случаях состояние постепенно, но достаточно быстро ухудшается. Следует исключить травматичную интубацию, появление крови после санации трахеобронхиального дерева, аспирацию материнской крови.

Рентгенологическая картина

Не существует специфических диагностических признаков легочного кровотечения. Рентгенологические симптомы широко варьируют от небольших пятнистых инфильтратов и усиленного легочного рисунка до массивного затемнения легочных полей. Характерно увеличение размеров сердца. Часто наблюдается рентгенологическая картина основного заболевания (РДС, ИЭЛ, БЛД).

Диагностика легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Дают следующие диагностические критерии легочного кровотечения:

• секрет из ЭТТ окрашен кровью. И любые два из следующих:
• клиническое ухудшение (цианоз, апноэ, респираторный дистресс или брадикардия);
• повышение потребности в FiO2 более 10% от базового;
• необходимость повысить PEEP более 2 см вод.ст.;
• данные рентгенографии органов грудной клетки согласуются с легочным кровоизлиянием;
• падение уровня гематокрита более 10%.

Обследование

• Рентгенография органов грудной клетки
• КОС.
• Клинический анализ крови и тромбоциты.
• Показатели гемостаза (фибриноген, протромбиновое время и др.).
• ЭхоКГ (позволяет оценить наличие ОАП, общую сократительную функцию левого желудочка).
• ЦВД.

В анамнезе возможны переливание больших объемов кристаллоидов, коллоидов, препаратов крови, участки кровотечения из других органов и тканей (коагулопатии, ДВС?), длительный эпизод гипоксии, недавнее введение сурфактанта (часы), травматичная интубация, тракоцентез/дренаж в грудной клетке.

Лечение легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Общая стабилизация состояния:

• Поддержание рН на уровне 7,30-7,45, PaO2 -60-80 мм рт. ст., PaCO2-35-50 мм рт.ст., SpO2 90-94%.
• Поддержание нормальных показателей гематокрита, глюкозы, электролитов.
• Нормализация температуры.
• Седатация/обезболивание.
• Витамин К однократно.

Респираторная поддержка. Поддерживайте проходимость ЭТТ. Если ребенок дышал самостоятельно, его следует перенести на ИВЛ с высоким уровнем PEEP. Нормализация ДО (5 6 мл/кг). Описаны случаи успешного применения ВЧ ИВЛ.

Нормализация гемодинамики. Гемодинамические нарушения обычно делятся на 4 клинических сценария:

1. Вероятная генерализованная инфекция с шоком. Показана волемическая нагрузка: 0,9% раствор NaCI, свежезамороженная плазма при ДВС, и нотропы/вазопрессоры.
2. Гиперволемия (часто после переливания коллоидов). Характерны высокое АД и тахикардия. Следует быстро ограничить введение жидкости, ввести фуросемид.
3. Гемодинамически значимый АП (см. Консервативное лечение ОАП).
4. Кардиогенный отек легких. Показаны ограничение жидкости, добутрекс, однократно фуросемид.

Лечение ДВС. При признаках ДВС рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы (10 мл/кг), при тромбоцитопении — тромбоцитарной массы. При острой левожелудочковой недостаточности и гемодинамически значимом АП (а если нужно ограничение объема жидкости) любые волемические препараты, в том числе свежезамороженная плазма, противопоказаны! Чаще всего легочное кровотечение — это проблема легочной гемодинамики. Изолированные нарушения коагуляции не могут быть причиной легочного кровотечения.

Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение

• Экзогенный сурфактант показал свою эффективность в отдельных исследованиях.
• Эндотрахеальное введение адреналина. Эффективность этого вида лечения не тестировалась в РКИ.
• Гемокоагулаза. По данным рандомизированного исследования, добавление гемокоагулазы в схему лечения снижает продолжительность легочного кровотечения и ИВЛ.
• Метилпреднизолон.

Профилактика легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

• Применение антенатальных кортикостероидов уменьшает неонатальную заболеваемость и, вероятно, может снизить частоту случаев легочного кровотечения.
• Проведение мониторинга ОАП.

Прогноз при легочном кровотечении у недоношенных новорожденных детей

Заболевание характеризуется высокой смертностью (по разным источникам, 30 90%). У новорожденных после легочного кровотечения чаще развивается БЛД, ИЖК III-IV степени, ПВЛ, ДЦП.

Легочное кровотечение является весьма тяжелым состоянием, обусловленным истечением крови в район бронхов. Оно требует неотложной помощи медиков. Легочное кровотечение служит опасным осложнением различных респираторных, гематологических и кардиологических болезней. У этой патологии есть второе название — синдрома диффузных альвеолярных кровотечений. Кровянистые выделения из сосудов образуются из-за нарушения их целостности, а, кроме того, по причине распада легочных тканей. Интенсивная кровяная потеря может резко ухудшить самочувствие больного, нарушив работу сердца, респираторного тракта, а вместе с тем и органов кроветворения.

Основная информация о заболевании

Легочное кровотечение, которое вызвано травматическим повреждением или действием химических компонентов, является самостоятельным заболеванием. При этом опасность для организма пациента определяется степенью поражения, а, кроме того, его интенсивностью. Кровохарканье, как правило, не угрожает жизни и считается не столь опасным для здоровья. Оно появляется при повреждении трахеобронхиального дерева, а также на фоне заболеваний гортани или глотки. При этом кровопотеря составляет в среднем 50 миллилитров в сутки. Основной причиной заболевания является повреждение главного сосудистого легочного пучка.

Как правило, смертность из-за подобных кровотечений колеблется от десяти до семидесяти процентов. Данное заболевание чаще всего поражает лиц, которые старше пятидесяти лет. В основном патология затрагивает мужчин длительно курящих или тех, кто страдает легочной дисфункцией.

Виды кровопотерь

Источник кровоизлияния может располагаться в разных отелах дыхательной системы. К ним относятся лёгкие, бронхи, трахеальный просвет и область голосовых связок. Интенсивность кровохарканья связана с видом патологии, её локализацией.

Кровь выделяется при кашле, в мокроте заметны прожилки.

По статистике одним из частых осложнений является выброс сгустков из артерий бронхов. Они имеют большую развитость и моментально реагируют на появление любого воспалительного процесса. Кровь выделяется при кашле, в мокроте заметны прожилки.

При деструкции лёгочной ткани, связанной с травмой грудной клетки, поражаются артерии и вены в лёгких. Артериальное давление повышается, а свёртываемость нарушается. Профузное кровотечение имеет вид струи, выделяется при кашле в жидком виде. Сгустки отсутствуют.

Формы

Легочное кровотечение в медицине подразделяется на три следующие формы:

• Малый тип кровотечения. При этом потеря крови составляет до 100 миллилитров в сутки.
• Средний тип. На фоне этой формы выделение крови составляет до 500 миллилитров в сутки.
• Большая форма выделения. На фоне этой формы выделение крови составляет больше 500 миллилитров в сутки.

Наиболее опасными считают массивные по общему объему кровотечения, возникающие спонтанно за короткий отрезок времени. Они очень часто заканчиваются смертельным исходом из-за острой асфиксии. Легочное кровотечение, помимо всего прочего, бывает внутренним с возникновением гемоторакса, наружным и смешанным.

Профилактика

Предвидеть заранее развитие легочного кровотечения невозможно. Не у всех пациентов с одинаковыми заболеваниями развивается данное осложнение. Чаще всего к такому исходу приводят заболевания легких и опухолевые процессы. Для профилактики легочного кровотечения важна ранняя диагностика основного заболевания и своевременное его лечение. Пациенты, у которых может развиться легочное кровотечение в виду тяжести их болезни, должны лечиться в стационаре и находиться под постоянным наблюдением врача.

Кроме того, важно соблюдать рекомендации, данные специалистом. Часто таким пациентам запрещают физическую нагрузку, курение и употребление спиртных напитков.

Причины патологии

Легочное кровотечение является полиэтиологическим состоянием, обусловленным болезнями внутренних органов, травматическим повреждением, а также внешним и инвазивным химическим воздействием.

Ведущее место среди причин кровотечения принадлежит инфекционным патологиям бронхов и легких, возбудители которых разрушают стенки сосудов и альвеолы. Туберкулезные, стафилококковые, пневмококковые, менингококковые и паразитарные инфекции поражают паренхиму легких с последующим развитием инфильтратов и кист. В более редких случаях вызывать легочные кровотечения способны следующие патологии респираторного тракта:

• наличие пневмосклероза;
• присутствие доброкачественных новообразований бронхолегочной системы;
• развитие рака легких;
• появление инфаркта легкого;
• возникновение аррозии сосудов и пневмокониозов.

Следующие заболевания имеют непосредственное отношение к кровеносным путям легких, они и приводят к появлению кровотечений из этого органа. Речь идет о пороках сердца, тромбоэмболии легочных артерий, гипертонии, кардиосклерозе и ишемическом заболевании сердца. Легочные кровотечения возникают и при некоторых системных болезнях в виде васкулита, диатеза, ревматизма, капиллярита, легочного гемосидероза и синдрома Гудпасчера. К факторам, которые способствуют развитию кровотечений из легких, относят следующие причины:

• Проведение длительной и бесконтрольной антикоагулянтной терапии.
• Неполная остановка кровотечений во время раннего послеоперационного периода.
• Присутствие инородных предметов в бронхах.
• Присутствие психического и эмоционального перенапряжения.
• Облучение организма наряду с реакцией на лекарства.
• Влияние токсических компонентов на организм.
• Осуществление трансплантации костного мозга и прочих органов.
• Появление венозного застоя в малом круге кровообращения.

Группу риска, как правило, составляют те лица, которые страдают острой пневмонией, диабетом и туберкулезом легких. Также этому заболеванию подвержены беременные, лица, которые принимают глюкокортикоиды, а, кроме того, дети, часто болеющие пневмонией. К группе риска можно причислить пожилых людей и граждан с низким социально-экономическим статусом.

Каковы признаки легочного кровотечения?

Симптомы заболевания

Больные могут жаловаться на сильный, а вместе с тем и упорный сухой кашель. Со временем таковой может становиться влажным, возникает слизистая мокрота, которая, в свою очередь, смешана с пенистыми кровяными сгустками. У больных могут наблюдаться следующие симптомы легочного кровотечения:

• Наличие кровохарканья, одышки и слабости.
• Появление дискомфорта и боли в районе груди.
• Появление лихорадки.
• Наличие бледности и мраморности кожи.
• Развитие центрального цианоза.
• Появление учащенного сердцебиения.
• Возникновение хрипов, гипотонии, испуганного внешнего вида и головокружений.

Кровохарканье и легочное кровотечение часто сопровождают друг друга. При этом пациенты чувствуют себя вполне удовлетворительно, так как кровь крайне медленно и совсем понемногу выделяется из организма.

Легочные кровотечения обычно возникают внезапно, на фоне полного благополучия. На фоне этого больные поначалу нечасто откашливаются. Присутствие покраснения мокроты может указывать на незначительное тканевое повреждение. Постепенно покашливание может становиться более частым и сильным с выделением значительного количества кровавой мокроты. Признаки легочного кровотечения могут усугубляться.

Со временем кашель становится крайне тяжелым, его почти невозможно остановить. Массивные кровотечения могут проявляться нарушением зрения, судорожным синдромом, предобморочным состоянием, асфиксией и диспепсией.

Далее рассмотрим, при каких болезнях у людей могут возникать легочные кровотечения.

Неотложная помощь представлена ниже.

Легочное кровотечение, клиника

Представляет совокупность симптомов общей кровопотери, легочно-сердечной недостаточности и наружного кровотечения.

Обычно начинается после длительного сухого кашля. Вначале появляется кровохарканье, но может возникнуть неожиданно при относительно хорошем состоянии. Больной ощущает першение или щекотание в горле, дискомфорт и чувство давления в грудной клетке на пораженной стороне, потом появляется клокочущий кашель и одышка.

Кровь откашливается или течет струйкой. Обычно кровь выделяется через рот либо в чистом виде, либо с мокротой, но может идти и носом. Кровь – алая, пенистая, не сворачивается. При наличии в легком абсцесса или каверны и длительном нахождении в этих полостях крови она имеет коричневый цвет.

Остальные признаки зависят от степени кровопотери и проявляются симптомами, описанными выше. Обычно больные очень испуганы, бледные, кожа покрыта холодным потом, конечности – бледные с синюшным оттенком. В тяжелых случаях – судороги, асфиксия.

Туберкулезное поражение

Туберкулезное поражение легочных тканей с разрушением основной структуры органа может проявляться интоксикационным синдромом, а, кроме того, недомоганием, сухим кашлем, субфебрилитетом, болями в груди. Появление кровохарканье при этом способно ухудшить течение заболевания, возникает одышка наряду с акроцианозом, лихорадкой, ознобом и профузным потом. Кашель при этом становится влажным, а вся клиническая симптоматика патологии становится максимально выраженной.

Причины легочного кровотечения должен выяснять врач.

Факторы риска

Факторами риска являются острый и хронический стресс, состояние алкогольного опьянения, любая интоксикация, сильное физическое напряжение, пожилой и старческий возраст. А также – применение антикоагулянтов и протеолитиков без контроля свертывающей системы крови.

Легочное кровотечение могут вызвать и неблагоприятные атмосферные условия: пребывание в условиях разряженного воздуха, перегревание, переохлаждение, чрезмерное нахождение на солнце, резкие колебания температуры и атмосферного давления.

Рак легких

Рак легких может проявляться кровохарканьем, а, кроме того, легочным кровотечением. Разрастание опухолевых тканей и их распад приводят к прямому разрушению бронхов, а вместе с тем и к поражению кровеносных сосудов. На первой стадии заболевания пациентов беспокоит мучительный кашель, превращающийся со временем во влажный. Пациенты на фоне этой болезни резко худеют, а также у них происходит увеличение регионарных лимфоузлов. Легочные кровотечения при раке легких часто заканчиваются смертью больного. Диагностирование патологии основывается на клинической картине, а, кроме того, на характерных рентгенологических симптомах.

По клиническим проявлениям:

а) субъективная одышка

— когда больной имеет ощущение затрудненного дыхания без объективных признаков изменения его частоты, глубины, ритма (наблюдается при неврозах, истерии);

б) объективная одышка

— определяется всеми достоверными методами исследования, при отсутствии субъективных ощущений. Встречается у больных с эмфиземой легкого и связана с привыканием больных к затрудненному дыханию;

в) смешанная одышка

— при которой присутствуют и субъективные и объективные признаки одышки. Наблюдается при большинстве заболеваний органов дыхания.

Диагностика

Диагностикой и лечением столь опасного состояния, как легочные кровотечения, занимаются врачи самых различных специальностей. Наиболее информативными диагностическими методиками являются следующие способы исследования:

• Проведение общего визуального осмотра, перкуссии и аускультации.
• Выполнение рентгенологического или ультразвукового исследования легких.
• Проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.
• Выполнение бронхиальной артериографии и ангиопульмонографии.
• Осуществление эхокардиографии, которая проводится в целях исключения митрального стеноза.
• Выполнение общего анализа крови наряду с коагулограммой.
• Проведение микробиологического исследования мокроты в целях определения этиологии кровотечений.
• Взятие биопсии наряду с изучением полимеразной цепной реакции.
• Выполнение серологических тестов.

Бронхоскопию чаще всего применяют для обнаружения источников кровотечения. В рамках этой процедуры медицинскими работниками берутся на анализы промывные воды, выполняется биопсия из патологически измененных районов, а также производится манипуляция по остановке кровотечений. Рецидивирующее легочное кровотечение обнаруживается путем проведения контрастных рентгенодиагностик. Контрастное вещество вводится через катетер в периферические артерии, и спустя некоторый промежуток времени делается серия снимков.

Алгоритм неотложной помощи при легочном кровотечении представлен далее.

Комбинированные кровоостанавливающие препараты

Тампон биологический антисептический

Производится из кровяной плазмы, медицинской желатины, тромбопластина. Применяется как останавливающее кровь средство. А также для предупреждения возникновения раневой инфекции.

Желатиновая губка. В ее составе – желатин и фурацилин. За месяц-полтора происходит полное рассасывание губки, оставленной на месте повреждения.

Губка гемостатическая коллагеновая

Содержит плазму крови и тромбопластин. Влияет на процесс свертывания, «закупоривает» сосуды механическим путем.

Оказание неотложной помощи

Первая помощь на фоне внутреннего кровотечения носит крайне ограниченный характер. Таких пациентов экстренно госпитализируют в отделение хирургии или пульмонологии. Транспортировка осуществляется в сидячем положении с опущенными ногами.

Неотложная помощь предполагает удаление крови из дыхательных каналов посредством специального аспиратора. Вдобавок вводятся гемостатические препараты и антибиотики, осуществляется переливание компонентов крови наряду с проведением терапевтической бронхоскопии и оперативного лечения.

В алгоритм неотложной помощи при легочном кровотечении и лечения пациентов включаются общие рекомендации касательно проглатывания кусочков льда, питья холодной воды небольшими порциями и прикладывания к груди холодных компрессов. Таких больных очень важно успокоить, объяснив им необходимость откашливать мокроту. Чрезмерное эмоциональное перенапряжение может только усугубить ситуацию.

В отделении пациенты укладываются на больную сторону, им ингаляционно вводится кислород с необходимыми лекарственными препаратами. Выполняется бронхоскопия, и при наличии необходимости определяется оптимальный объем операционного вмешательства. При этом речь идет о резекции легкого или проведении пневмонэктомии.

Имеются временные и окончательные методы первой помощи при легочном кровотечении, направленные на его остановку. К временным относят медикаментозную гипотонию, гемостатические лекарства и эндобронхиальные методики гемостаза. А ко второй группе имеют отношение большинство операций таких, как проведение резекции легкого, перевязки сосудов и так далее.

Проведение консервативного лечения

Помощь при легочном кровотечении важно оказать своевременно.

Лечение направлено на ликвидацию основного заболевания. Сегодня медикаментозные средства применяются лишь в отношении малых и средних форм легочных кровотечений. Лекарства, которые при этом диагнозе назначаются пациентам, обычно следующие:

• Лечение гемостатическими препаратами в виде «Викасола», «Этамзилата натрия», «Гордокса» и «Контрикала».
• Применение гипотензивных средств сводится к использованию «Пентамина», «Бензогексония», «Арфонада» и «Клонидина».
• Производится лечение иммуносупрессантами и глюкокортикоидами, например, «Циклофосфамидом».
• Применяются и обезболивающие средства, к примеру, «Анальгин», некоторое наркотические анальгетики и «Кеторол».
• Для подавления мучительного кашля используются препараты в виде «Кодеина», «Дионина», «Промедола», «Строфантина» и «Коргликона».
• Лечение десенсибилизирующими препаратами в виде «Пипольфена» и «Димедрола».
• Среди диуретиков чаще всего предпочтение отдается «Лазиксу».

В рамках заместительной терапии эритроцитной массы на фоне значительных кровопотерь больным вводится «Полиглюкин» и «Реополиглюкин». Также могут применяться солевые растворы, «Трисоль» и «Рингер». В целях купирования бронхоспазмомв больным вводится «Алупент» наряду с «Салбутамолом» и «Беротеком».

Применение эндоскопических методов

На фоне неэффективности консервативного лечения врачи переходят к бронхоскопии, в рамках которой разными способами останавливается легочное кровотечение. Для этого специалисты применяют аппликации с лекарственными препаратами, устанавливается гемостатическая губка и коагулируются сосуды в районе поражения. Помимо всего прочего бронхи обтурируются пломбами и эмболизируются артерии. Но эти методики приносят только временное облегчение.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия кровоточащих сосудов проводится опытными рентгенологами, в совершенстве владеющими техникой ангиографии. Благодаря артериографии врачам удается определить источник кровотечений. В целях эмболизации сосудов применяется поливинилалкоголь. Данная методика лечения легочных кровотечений является достаточно высокоэффективной. Но она может вызывать ряд всевозможных осложнений, начиная от ишемии миокарда, заканчивая патологиями головного мозга.

Так что при легочном кровотечении неотложная помощь – это еще не все.

Что нельзя делать

При легочном кровотечении противопоказано начинать гемостатическую терапию, если не исключена тромбоэмболия легочной артерии. Во время бронхоскопии запрещено выполнять биопсию образования, ставшего причиной кровотечения, если оно еще продолжается. Сгустки нужно оставлять в сегментарных бронхах, чтобы не спровоцировать кровопотери.

Не стоит использовать гемостатические средства при кровохарканье. Важно осуществить доступ не к одной вене, а к двум и более, в том числе и центральной.