Легочное кровотечение по хирургии
Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Общие сведения
Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.
Легочное кровотечение
Причины легочного кровотечения
Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.
Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).
Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.
Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.
Патогенез
Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.
Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.
Классификация
В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.
В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.
В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.
Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.
Диагностика
Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.
Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.
В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.
Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Прогноз
Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.
Источник
ЛЁГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (син. гемоптоэ) — выделение значительного количества крови из дыхательных путей в чистом виде или в виде обильной примеси к мокроте. Л. к. нужно отличать от кровохарканья (см.), при к-ром примесь крови в мокроте невелика.
Этиология и патогенез
Л. к. является симптомом различных, чаще всего воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифического (бактериального, вирусного и грибкового) или специфического (туберкулез, сифилис) происхождения, а также злокачественных опухолей легких. Повторные Л. к. нередко служат единственным симптомом так наз. сухих бронхоэктазов. Причиной массивного Л. к. может быть гангренозный абсцесс или гангрена легкого. При аспергиллезе Л. к. возникает чаще, чем при других грибковых заболеваниях легких. Благодаря химиотерапии туберкулез перестал играть доминирующую роль среди причин Л. к., однако при хрон, фиброзно-кавернозном туберкулезе поздние Л. к. имеют место и нередко являются причиной смерти.
При неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях легких источником Л. к. являются избыточно развитые (в зоне бронхоэктазов или туберкулезных каверн) сети расширенных бронхиальных сосудов (вплоть до развития веретенообразных и мешковидных аневризм — так наз. аневризмы Расмуссена). Л. к. возникает при разрыве аневризмы или аррозии ее стенки. При опухолях кровотечение обусловлено некрозом или распадом ткани, разрушением вновь образованных тонкостенных лакун, сети мельчайших сосудов, лишенных эластической оболочки.
Закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной ткани, сопровождающаяся повреждением сосудов, вызывает обильное Л. к. даже при отсутствии нарушения целости висцеральной плевры. Причиной Л. к. могут быть также аспирированные остроконечные или плотные инородные тела бронхов, вызывающие ранение сосудов или аррозию их стенки вследствие пролежня. Часто Л. к. наблюдается при длительном нахождении в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения.
По данным Реми (J. Remy) и соавт. (1977), из 104 больных с Л. к. туберкулез был прижизненно установлен у 35 чел., бронхоэктатическая болезнь у 27, аспергиллез у 19, другие пневмомикозы у 14, рак легкого у 3, легочная киста — у 3, Эхинококкоз у 2 больных, у одного больного причина кровотечения не установлена.
Другая группа заболеваний, осложняющихся Л. к.,— болезни органов кровообращения. Обильные Л. к. при митральном стенозе обусловлены затруднением оттока из малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен; при аневризмах аорты Л. к. возникает при их вскрытии в трахею и главные бронхи (чаще левый). Повторные Л. к. характерны для врожденных пороков сердца с дефектом перегородки (при комплексе Эйзенменгера).
Л. к. при болезнях крови чаще всего связано с геморрагическим диатезом. Кровотечение из варикозно измененных вен слизистой оболочки трахеи, бронхов и артериовенозных аневризм наблюдается при болезни Ослера — Рандю. Особое место занимает Л. к. при эндометриозе легкого, к-рое возникает во время месячных.
Л. к. после операций на легких может быть вследствие образования бронхиального свища и эмпиемы плевры, сопровождающейся аррозией крупного сосуда, а также в связи с затруднением оттока из легочной вены, по к-рой оттекает кровь из оставшейся после резекции части легкого. Поздние пострезекционные Л. к. возможны в связи с рецидивом опухоли или иным патол, процессом. Л. к. во время бронхоскопии наблюдаются при биопсии сильно васкуляризированной опухоли или в момент экстракции вклиненного инородного тела.
Классификация
По интенсивности Л. к. делят на массивные и умеренные. Оценка степени интенсивности кровотечения затруднена вследствие субъективности больного и врача, по-разному оценивающих количество выделяющейся крови, хотя под понятием массивного Л. к. условно подразумевают отхаркивание 600 и более миллилитров крови за 24 часа. Для определения интенсивности кровотечения используют также клин, признаки и лаб. тесты: суммарный дефицит объема циркулирующей крови и его компонентов (объема плазмы, глобулярного объема, общих циркулирующих белков и гемоглобина).
Клинические проявления и диагностика
При Л. к. кровь откашливается, выделяется струйно или синхронно легким кашлевым толчкам. Выделяющаяся кровь имеет розово-красный цвет, она пенистая, не свертывается. Для дифференциальной диагностики с желудочным кровотечением или кровотечением из расширенных вен пищевода имеет значение щелочная реакция выделяемых с кашлем кровяных масс. Кровь, аспирированная из верхних отделов пищеварительного тракта, сохраняет кислую реакцию. При длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым, иногда «ржавым»; сгустки крови могут напоминать ноздреватые мягкие массы, включенные в алую пенистую кровь. Установить на основе физикального исследования локализацию источника кровотечения, а тем более его причину не всегда представляется возможным, хотя иногда больные как бы чувствуют, откуда происходит кровотечение и стремятся занять смягчающее кашель положение.
Во всех случаях Л. к. необходимо комплексное обследование, включающее рентгенол, исследование с обзорными рентгенограммами и бронхоскопию (см.). Последняя особенно важна, т. к. позволяет установить внешний вид слизистой оболочки, сосудистый рисунок, наличие опухолевидных и гранулематозных разрастаний в бронхах. Это позволяет уточнить диагноз кровотечения. После остановки Л. к. применяют томографию (см.) и бронхографию (см.); для топической диагностики источника кровотечения большое значение имеет ангиография бронхиальных артерий.
Лечение
Лечение при Л. к. в первую очередь симптоматическое и в основных чертах не отличается от принципов консервативного лечения любого внутреннего кровотечения. Специфическим отличием является возможность бронхоскопической тампонады по типу временной окклюзии долевого или (реже) сегментарного бронха гемостатической губкой, удерживаемой в бронхе специальным блокатором или узким тампоном. В редких случаях удается выполнить прижигание кровоточащего участка, а иногда направленную тампонаду коллагеновой губкой, смоченной р-ром аминокапроновой к-ты.
Весьма эффективна искусственная эмболизация бронхиальных артерий. После катетеризации бронхиальной артерии, артериографии и выявления прямых и косвенных признаков, указывающих на место кровотечения, в сосуд инъецируются смоченные в полиглюкин-солевом р-ре кусочки комбутека (0,5—1 мм длиной и 1—2 мм шириной, по 3—5 кусочков одновременно). Можно использовать для эмболизации также кусочки тефлона, шарики из силиконовой резины. Патогенетическое лечение направлено на устранение причины, вызвавшей Л. к. При деструкции легочной ткани, сопровождающейся кровотечением, чаще всего прибегают к неотложным операциям типа резекции легкого.
Поскольку, помимо осложнений, присущих любому кровотечению, для Л. к. характерна аспирация крови, ведущая к пневмониям, обусловленным нарушением дренажной функции бронхиального дерева, после остановки Л. к. необходима тщательная санация бронхов с помощью бронхоскопии. Во время операции туалет бронхов осуществляют фибробронхоскопом, вводимым через интубационную трубку.
Прогноз заболевания, при к-ром возникает Л. к., всегда серьезен и зависит от интенсивности кровотечения. См. также Кровотечение.
Библиография: Основы пульмонологии, под ред. А. Н. Кокосова, М., 1976, библиогр.; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, с. 139, М., 1977; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, Л., 1969; Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, Л., 1978; Яблоков Д. Д. Бронхо-легочные провотече-ния и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней, Томск, 1971, библиогр.; Crofton J. a. Douglas А. Respiratory diseases, Oxford — Philadelphia, 1975; R e m y J. а. o. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries, Radiology, v. 122, p. 33, 1977; S у 1 1 a A. Lungenkrankheiten, Bd 1—2, Lpz., 1978, Bibliogr.
Г. И. Лукомский.
Источник
