Легочное кровотечение хирургическое лечение показания
Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Общие сведения
Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.
Легочное кровотечение
Причины легочного кровотечения
Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.
Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).
Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.
Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.
Патогенез
Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.
Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.
Классификация
В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.
В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.
В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.
Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.
Диагностика
Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.
Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.
В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.
Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Прогноз
Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.
Источник
Введение
Проблема лечения легочных кровотечений является актуальной и сложной в связи с тем, что в последние годы отмечается рост специфических и неспецифических гнойно-деструктивных заболеваний легких с тяжелыми осложнениями, развитием эмпиемы плевры, пиопневмоторакса, сепсиса и легочных кровотечений. Частота легочных кровотечений достигает от 7–15 до 65–70 % (А.Н. Савицкий, В.Н. Стручков; Wolfe, Simmons; В.И. Ковальчук и соавт., 1990).
Легочное кровотечение является тяжелым, иногда смертельным осложнением гнойно-деструктивных заболеваний легких. На протяжении длительного времени (50–70-е гг. ХХ в.) причиной легочных кровотечений был туберкулез легких. В последние 20–30 лет чаще стали развиваться легочные кровотечения у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями легких (Г.Н. Лукомский, 1980; В.Н. Ковальчук и соавт., 1990; В.Н. Вечерко, 1994; М.И. Перельман, 2006).
Цель исследования: изучить частоту легочных кровотечений при гнойно-деструктивных заболеваниях легких (абсцессах и гангренах) и результаты консервативных и оперативных методов лечения.
Материалы и методы исследования
Нами проведен анализ хирургического лечения 400 больных с легочными кровотечениями, развившимися у больных с острыми и хроническими абсцессами и гангреной легких. Из них мужчин было 342 (85,5 %), женщин — 58 (14,5 %). Возраст больных — от 16 до 75 лет. Кровохарканье продолжительностью до 1 месяца встречалось у 205 (51,2 %) больных, от 1 до 3 месяцев — у 89 (22,2 %) больных, от 3 месяцев до 1 года — у 75 (18,8 %) больных, более 1 года — у 31 (7,8 %) больного. Удельный вес гнойно-деструктивных заболеваний у мужчин почти в 6 раз больше, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди трудоспособного возраста.
Среди больных с деструктивными заболеваниями легких (абсцессами и гангренами) преобладают социально неустроенные люди, большинство из них страдают хроническим алкоголизмом, хроническим «бронхитом курильщиков», сахарным диабетом и рядом сопутствующих заболеваний. У большинства больных при поступлении имелась выраженная гнойная интоксикация и дыхательная недостаточность. Больные жаловались на наличие кашля с выделением гнойной мокроты, общую слабость, повышение температуры тела до 38–39 °С, боль в грудной клетке, одышку и кровохарканье. Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, которые выделяются отдельными плевками жидкой или частично свернувшейся крови. При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения легкой степени — до 100 мл, средней — до 500 мл, тяжелой (или профузное кровотечение) — свыше 500 мл. Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может быстро привести к смерти больного. Причинами смерти часто являются асфиксия, аспирационная пневмония и легочно-сердечная недостаточность. Диагностика гнойно-деструктивных заболеваний легких основывалась на данных клинических, лабораторных, медико-биологических исследований, на результатах полипозиционного рентгенологического исследования и бронхоскопии.
Из 400 обследованных больных у 368 (92 %) встречались абсцессы легких, у 32 (8 %) — гангрена легких. Следует отметить, что у 76 (19 %) отмечались кровохарканье и легочные кровотечения. Причем из 260 (67,3 %) больных одиночными абсцессами легких кровотечение и кровохарканье возникали у 42 (15,6 %), из 80 (20 %) больных с множественными абсцессами легких — у 19 (23,8 %), из 19 (4,7 %) больных с двусторонними абсцессами легких — у 3 (15,2 %), из 20 (15 %) больных с гангренозными абсцессами — у 5 (25 %), из 4 больных с ограниченной гангреной легких у 2 (50 %) возникло кровотечение. Из 8 больных с распространенной гангреной легких у 5 (62,5 %) возникло кровотечение.
После клинического физикального обследования больных проводилась рентгенография легких в двух проекциях, компьютерная томография, бронхоскопия. Для остановки легочного кровотечения использованы фармакологические, эндоскопические, рентгеноэндоваскулярные и хирургические методы лечения.
К фармакологическим методам относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения — бронхиальных артерий. Снижение систолического артериального давления до 85–90 мм рт.ст. создает благоприятные условия для тромбирования и остановки кровотечения. С этой целью под контролем артериального давления используют один из следующих лекарственных препаратов: арфонад 0,05–0,1% на 5% растворе глюкозы в/в капельно; пентамин 5% по 0,5–1 мл в/м; нитросорбид — по 2 табл. 0,01 г под язык. При кровотечении из легочной артерии давление в ней снижают в/в введением 2,4% эуфиллина 5–10 мл на 20 мл 40% глюкозы. При всех легочных кровотечениях проводится гемостатическая терапия с применением 5% раствора аминокапроновой кислоты по 100 мл 3–4 раза в/в капельно; 10% раствора кальция хлорида 10 мл в/в; 12,5% дицинона по 4 мл 3–4 раза в день; в/в переливания свежезамороженной плазмы по 200–300 мл; 10% альбумина 50–100 мл. При малых и средних легочных кровотечениях проведенные консервативные мероприятия позволяют остановить кровотечение у 80–90 % больных.
Эндоскопическим методом остановки легочного кровотечения является бронхоскопия с диатермокоагуляцией источника кровотечения или с окклюзией бронха, в который поступает кровь. Окклюзия бронха может быть использована при массивных легочных кровотечениях. Осуществляют окклюзию поролоновой губкой, силиконовым баллонным катетером, марлевой тампонадой. Продолжительность такой окклюзии может варьировать от 2–3 до 5–6 дней. При этом часто можно определить источник кровотечения и проводить санацию бронхов с целью профилактики аспирационной пневмонии и полноценной подготовки больных к оперативному лечению.
Операции при легочных кровотечениях могут быть экстренными, срочными, отсроченными, плановыми. Экстренные операции проводятся во время продолжающегося кровотечения и при неэффективности консервативной гемостатической терапии. Срочные операции проводятся после остановки кровотечения, а отсроченные или плановые — после остановки кровотечения, полного специального обследования и проведенной полноценной предоперационной подготовки.
Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. После профузного кровотечения для замещения потерянной крови и с гемостатической целью используют эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму. Во время и после операции по поводу легочного кровотечения необходимо обязательно проводить санационную бронхоскопию, так как оставшаяся в бронхах жидкая или свернувшаяся кровь может способствовать аспирационной пневмонии. После остановки легочного кровотечения проводить антибактериальную терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон, амикацин, метрогил и др.). Проведение консервативной терапии с применением гемостатических средств (антигемофильная плазма, тромбоцитарная масса, фиброген, аминокапроновая кислота, викасол, хлорид кальция, комплекс витаминов группы В и С) на фоне управляемой гипотонии является более эффективным, чем в условиях нерегулируемой гемодинамики.
Всего в клинике после проведения комплексного лечения с управляемой гипотонией оперировано в плановом порядке 52 (13 %) больных. 25 (6,2 %) больным проведены торакоабсцессотомия, торакостомия и плеврэктомия с декортикацией легкого, 12 (3%) — эндоскопические операции на бронхах с диатермокоагуляцией источника кровотечения и окклюзией бронхов поролоновой губкой; 12 (3 %) — лобэктомия, 2 (0,5 %) — сегментэктомия и 1 больному (0,2 %) — пульмонэктомия.
Средняя продолжительность лечения оперированных больных с одиночным гнойным абсцессом легких достигла 65,8 койко-дня, при множественных гнойных и гангренозных абсцессах длительность лечения составила 81,1 койко-дня.
После проведенного консервативного комплексного и оперативного лечения выздоровление наступало у 85 (21,2 %) больных, улучшение — у 294 (73,5 %), без изменений у 6 (1,5 %), 125 (31,2 %) больных временно получили ІІ и ІІІ группу инвалидности. 15 (3,7 %) больных умерли при множественных двусторонних гангренозных абсцессах легких от выраженной гнойной интоксикации, полиорганной недостаточности и рецидивирующего легочного кровотечения.
Средняя продолжительность лечения больных при проведении консервативной комплексной терапии составляет 17,2 койко-дня.
Выводы
1. Частота легочных кровотечений при абсцессах легких составляет 17,4 %, при гангрене — 37,5 %.
2. Применение комплексной патогенетической и гемостатической терапии с управляемой гипотонией в большинстве случаев позволяет остановить легочное кровотечение или существенно уменьшить его интенсивность.
3. Неэффективность гемостатической терапии при легочных кровотечениях ІІ и ІІІ степени и рецедивирующих кровотечениях І степени является показанием к оперативному лечению.
Инвалидность при гнойно-деструктивных заболеваниях легких, осложненных абсцессом, гангренами и легочным кровотечением, достигает значительных цифр и требует социальной защиты, трудоустройства, адекватного и своевременного лечения и реабилитации пациентов.
Учитывая высокий процент осложненных форм гнойных деструктивных заболеваний легких и низкий процент выздоровления у больных трудоспособного возраста, приводящий к инвалидизации, необходимо проводить своевременную диагностику, активную диспансеризацию, адекватную комплексную терапию с использованием современных антибактериальных и иммунокорригирующих средств и органосохраняющих оперативных вмешательств.
Источник
