Легочное кровотечение дифференциальный диагноз
Бронхо-легочные кровотечения и кровохарканья в клинике туберкулеза и внутренних болезней. Академик АМН СССР профессор Томского Медицинского Института Яблоков Д.Д.. Издательство Томского Университета. Томск. 1971 год.
Ведущие специалисты в области фтизиатрии
Чубарян Вартан Тарасович Профессор, Доктор медицинских наук, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Ростовского мединститута, врач высшей квалификационной категории
Прочитать о докторе подробнее
Шовкун Людмила Анатольевна Профессор, Доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, зав. кафедрой туберкулеза Ростовского мединститута
Прочитать о докторе подробнее
Полозюков Илларион Александрович, Заведующий отделением торакальной хирургии Областной специализированной туберкулезной больницы, Врач высшей квалификационной категории
Прочитать о докторе подробнее
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна.
В каждом случае кровохарканья прежде всего следует решить вопрос, имеет ли место истинное кровохарканье, т. е. выделение крови из бронхолегочной системы или псевдокровохарканье, при котором источником кровотечения является полость рта, носоглотка или пищевод. При дифференциальной диагностике природы кровохарканья необходимо всестороннее систематическое исследование, которое мы изложим в последовательности, рекомендуемой в практической работе врача.
Анамнез, точно и тщательно собранный, может дать ценные указания для определения вида кровохарканья. При собирании анамнеза не следует ограничиваться только кратким указанием больного на то, что у него было кровохарканье или легочное кровотечение. «Здесь, —пишет Николь К. (1928),—врачи часто делают ту ошибку, что удовлетворяются подобным заявлением, не вдаваясь в дальнейшие расспросы о характере кровохарканья и не пытаясь исследовать больного, и выяснить, действительно ли кровь была из легких и нет ли у больного других болезней, могущих дать такое кровотечение, похожее на haemoptoe». Необходимо детально расспросить больного о времени и обстоятельствах, при которых произошло кровохарканье, как много выделилось крови, вид ее, выделялась ли она с кашлем или без него, не было ли рвоты, какие ощущения он чувствовал непосредственно перед и вовремя кровохарканья. В ряде случаев анамнез позволяет отличить кровохарканье от псевдо-кровохарканья. Так, если больной рассказывает, что появлению кровохарканья предшествовало ощущение «теплой струи» или «кипения» в груди, то с высокой степенью вероятности, можно думать о легочном кровотечении; если солоноватый вкус во рту предшествует или сразу следует за кашлем, то в. большинстве случаев это псевдо-кровохарканье. Рассказ больного о наблюдавшихся у него ежедневных утренних («туалетных») небольших (несколько плевков) кровохарканьях, проходящих без кашля, заставляет думать о псевдо-кровохаркании. В абсолютном большинстве случаев в основе этих «кровохарканий» лежат страдания носоглотки, десен, миндалин. Днем больные не замечают капиллярных кровотечений, свойственных этим заболеваниям, ночью же кровь собирается в области гортани, надгортанника, задерживается там до утра, когда и отплевывается. Иногда кровь эта выделяется ночью, и тогда больной, обнаружив утром кровь на подушке, считает, что у него было кровохарканье во сне. Однако, как правило, при истинном кровохаркании больной всегда просыпается. «Нужно помнить, — пишет В. А. Равич- Щербо,— что во сне кровохарканья не бывает». При подозрении на то, что кровь выделяется из носоглотки, необходимо провести ларингоскопическое исследование. При псевдокровохаркании у больных с epistaxis, когда из носа совсем не выделяется или выделяется очень малое количество крови, осмотр задней стенки глотки ясно показывает вытекающую из хоан кровь. А. Гельфон (1931) описал 16 случаев кровохарканья. У восьми больных они носили упорный характер и имели своим источником язычную миндалину, в легких патологических изменений не было; у больных сначала ошибочно было диагностировано легочное кровотечение и только в дальнейшем при тщательном исследовании верхних дыхательных путей было найдено место кровотечения. Случаи псевдокровохарканья из язычной миндалины описаны также рядом других авторов.
Штейберг (1932) подчеркивает, что в каждом случае кровохарканья у детей, особенно младшего-возраста, необходимо производить исследование носоглотки, с целью исключения кровотечения из нее, так как у них, даже при обычных носовых кровотечениях, кровь может не выделяться наружу через нос, но затекать назад, в носоглотку, выделяясь с мокротой через рот. Недоучет этого может привести к диагностическим ошибкам. Если кровохарканью предшествует боль в груди или появление одышки, то скорее можно подозревать эмболию, инфаркт легкого или рак легкого. Лихорадка, предшествующая кровохарканью, указывает в большинстве случаев на воспалительные процессы в легких (туберкулез, абсцесс) или рак легкого. Повышение температуры в связи с легочным кровотечением может быть обусловлено аспирационной пневмонией. Кровохарканье при наличии одновременно поражения почек (нефрит) должно побудить подумать о возможности нодозного периартериита или синдрома Гудпасчера; при поражениях носоглотки, носовых кровотечениях и наличии легочных очагов —о синдроме Вегенера.
Всестороннее внимательное исследование больного является необходимым условием при дифференциации причины кровохарканья. Излишняя боязнь исследования может привести к, грубым диагностическим ошибкам. При аускультации легких после свежего кровотечения нередко находятся мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; это хотя и не решает вопроса об этиологии кровохарканья, но позволяет часто установить сторону кровотечения. В случаях находки других стетакустических симптомов в значительной степени облегчается и диагноз основного заболевания. Необходима тщательная аускультация сердца, учитывая то, что иногда митральный стеноз впервые диагностируется при исследовании по поводу кровохарканья. Увеличенная болезненная печень, набухшие шейные вены, отеки на нижних конечностях позволяют предположить застойные кровохарканья. Плотная печень и увеличенная селезенка должны вызвать подозрение, что источником кровотечения могут быть расширенные вены пищевода. При исследовании нижних конечностей следует обратить внимание на признаки тромбоза, который может явиться источником эмболии легочной артерии.
Очень ценные указания на характер кровохарканья или кровотечения может дать исследование мокроты. Врач должен сам посмотреть ее. При бронхолегочных кровотечениях выделяется свежая кровь, ярко-красная, пенистая; вскоре она темнеет и через несколько дней становится черной, но, как правило, не принимает вида кофейной гущи, как это нередко бывает при кровавой рвоте (раке желудка, реже язвенной болезни). Довольно распространено мнение, что при легочных кровотечениях туберкулезные микобактерии в мокроте почти никогда не обнаруживаются и поэтому некоторые врачи (как мы убедились в консультационной практике) даже не направляют кровавую мокроту на микроскопическое исследование. Однако число положительных находок микобактерий туберкулеза оказывается далеко не редким, если внимательно искать и выбирать для исследования только гнойные частицы мокроты. Ф. А. Михайлов также дал положительную оценку исследованию кровянистой мокроты на микобактерии туберкулеза.
И. А. Костовецкая (1968), произведя 148 анализов (у 107 больных) кровянистой мокроты на микобактерии туберкулеза, обнаружила их в 82,5% случаев.
Менее надежно цитологическое исследование мокроты на раковые клетки, так как их очень трудно обнаружить при сильном легочном кровотечении. Только после прекращения его при ряде повторных анализов мокроты удается в большом проценте случаев найти клетки опухоли.
При всяком кровохаркании обязательна рентгенография грудной клетки в двух плоскостях; рентгеноскопия при одновременном контрастировании пищевода может показать сужение ретрокардиального пространства или варикозное расширение вен пищевода. Томография легких помогает выявить полости, сужение бронхов, бронхоэктазы. Бронхография дает ценные данные для распознавания кровоточащих бронхозктазов, бронхогенного рака. Однако проводить ее во время или вскоре после сильного легочного кровотечения не рекомендуется, так как засоренные кровяными сгустками бронхи могут дать повод к ложному толкованию наблюдаемой картины (Brandt П., 1967).
Очень важное значение в диагностике источника кровохарканья имеет бронхоскопия, показания к которой в настоящее время, благодаря применению новых оптических инструментов и хорошей анестезии, могут быть расширены. Каждый больной с кровохарканьем, диагноз которого нельзя установить другими методами исследования, должен быть бронхоскопирован. Бронхоскопия может выявить при неясной или нормальной рентгенологической картине рак, туберкулез, а также не дающие затемнения на рентгенограммах инородные тела в бронхах. Lemoine J. и Finet F. (1950), применяя бронхоскопическое исследование у,400 больных с кровохарканьем неясной этиологии при нормальной рентгенологической картине, установили причину его в 73% случаев.
Segarra F. (1958), изучая корреляцию между кровохарканьем, рентгенологической картиной и бронхоскопией у 675 больных с кровохарканьем и анормальными рентгенограммами, обнаружил при помощи бронхоскопии поражения, обусловившие кровохарканье, у 498 (73%) больных.
При предположении, что источником кровохарканья являются такие заболевания, как артериовенозная аневризма, расслаивающая аневризма аорты, необходимо проводить ангиографию легочной артерии и аорты.
В некоторых случаях возникают существенные затруднения при дифференциальной диагностике легочных и желудочных кровотечений. Обильное желудочное кровотечение с последующей кровавой рвотой приводит к тому, что кровь переполняет рот и нос, при этом значительная часть ее аспирируется, а затем откашливается. Поэтому вполне понятно, что не каждый больной и окружающие его могут дать врачу точные сведения относителен того, что главная масса крови действительно выделилась со рвотой и лишь относительно небольшое количество ее дальнейшем откашлялось. С другой стороны, нужно иметь; виду также и та, что при сильном легочном кровотечении наблюдается заглатывание крови, сильный кашель нередко вызывает рефлекторную рвоту и с ней извергается проглоченная кровь, и, таким образом, создается картина, весьма похожая на желудочное кровотечение. В. А. Равич-Щербо наблюдал случай, когда больному после желудочного кровотечения, ошибочно трактуемого как легочное, делались попытки наложения искусственного пневмоторакса на правое легкое, в котором имелись явления старого фиброза, безусловно активного.
Нам пришлось встретить 3 случая, где больные, были направлены в клинику с диагнозом легочного кровотечения (туберкулезной этиологии), которых при более внимательном изучении анамнеза и обструктивном исследовании было установлено, что имело место не легочное, а желудочное кровотечение, обусловленное наличием язвенной болезни желудка.
Приводим дифференцильно диагностическую схему, облегчающую распознавание личного кровотечения от желудочного
Иногда (правда, очень редко) при сильных кровотечениях приведенные в таблице признаки могут оказаться стертыми и не удается на высоте ковотечения выяснить его источник (легкие или желудок), в пробных случаях врач должен вести линию терапии, как при желудочном кровотечении (абсолютный покой, щадящая диет, капельное переливание крови, викасол).
Особенно затруднителен дифференциальный диагноз, характеризующий кровотечения при сочетании легочного туберкулезного процесса с заболеванием желудка (язвенной болезнью). Примером, иллюстрирующим это, может служить нижеприводимый случай.
Б-ной Ре-н, 18 л., студент. поступил в туботделение жел. дор. больницы 4/1 1939 г. с жалобами на кашель, одышку, боль в груди, высокую температуру и только что перенесенное обильное легочное кровотечение. Кровотечение сопровождалось кашлем и рвотой, крови вышло свыше 1 литра. После кровотечения температура повысилась до 38,5°, с такой температурой больной принят туботделение. Объективное исследование. Кожа и слизистые оболочки очень бледные. Одышка, тахикардия. Легкие: слева — притупление перкуторного звука с верхней горизонтальной границей на уровне IV ребра; дыхание резко ослаблено, голосовое дрожание отсутствует. Справа нa протяжении всего легкого прослушивается жесткое дыхание и большое количество влажных мелко- и средне-пузырчатых хрипов. Сердце смещено вправо. При исследовании живота болевых точек не обнаружено. Температура колеблется в пределах: утренняя 36—37°, вечерняя 38—35°. В мокроте обнаружены БК. Рентгенологическое исследование: слева—картина гидропневмоторакса, справа— распространенная мелкоочаговая пятнистость с расплывчатыми контурами.
При осмотре большого у нас создалось впечатление, что бывшее у пего обильное кровотечение было легочного происхождения и было обусловлено имеющимся у него туберкулезом; мысли о желудочном, кровотечении у нас не было, так как больной совершенно не предъявлял жалоб на желудочно-кишечный тракт. И только через семь дней после поступления его в стационар выяснилась истинная причина кровотечения:
Таблица 12 Схема дифференциального диагноза haemoptoe и haematemesis
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КРОВОХАРКАНИЙ И БРОНХОЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
нам удалось наблюдать (11/1 1939 г.) у него кровавую рвоту, сопровождающуюся кашлем; последующего кровохарканья не было. В дальнейшем у больного появились и желудочные жалобы. Через 7 дней кровотечение повторилось. Было сделано переливание крови. 20/1 — появились симптомы, очень под9зритеяьные на перфорацию язвы. На операции— язва в нисходящей части 12-перстной кишки.
Таким образом, в данном случае имелось, сочетание двух болезненных процессов: туберкулеза легких и язвы 12-перстной кишки. При этом первый процесс был ярко выражен, второй протекал скрыто; симптомы первого, ‘по-видимому, затушевывали проявления второго. Приведенный случай подчеркивает необходимость всестороннего критического анализа природы кровотечения у туберкулезного больного.
Prophetis N., Armitage И. и Triboletti Е. (1959), сообщая о легочном кровотечении при разрыве туберкулезной аневризмы аорты в легкое, отметили, что у данного больного, имевшего язву 12-перстной кишки, наблюдавшиеся легочные кровотечения сначала ошибочно рассматривались как желудочные. Кровавая рвотная масса в дальнейшем выделялась с кашлем. Больному была даже ошибочно произведена гастрэктомия и только в дальнейшем оказалось, что в действительности имели место легочные кровотечения, обусловленные разрывом аневризмы аорты.
Итак, кровохарканье может быть обусловлено самыми различными патологическими процессами, локализирующимися в разных органах и системах. Для правильной оценки характера кровохарканья и рациональной терапии его необходимо самое тщательное, всестороннее изучение больного и углубленный анализ добытых данных. Только таким путем удается распознать причину и понять порой очень – сложный патогенез кровотечения и благодаря этому применить с успехом патогенетическую терапию.
В.ОК. 06.01.2016г.
ОПТ.ОК. 06.01.2016г.
Источник
Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов,сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов.
При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.
Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.
Дифференциальный диагноз при легочных кровотечениях следует проводить с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. Последние проявляются при рвоте, легочные кровотечения возникают и усиливаются при кашле.
В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства.
Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (пентамина, бензогексония, арфонада). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, полиглюкин или желатиноль.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, дициноном, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.
В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.
Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Профилактика легочного кровотечения любой этиологии требует своевременного и возможно раннего лечения бронхо-легочных, сердечно-сосудистых заболеваний и патологии системы крови.
69. Острое нарушение проходимости дыхательных путей: определение понятия, этиология,патогенез,профилактика.
Острое нарушение проходимости дыхательных путей— это нарушение доставки воздуха к альвеолам и насыщение крови кислородом вызывает развитие дыхательной недостаточности вплоть до асфиксии при полном перекрытии главных дыхательных путей ( гортани, трахеи, главных бронхов ).
. Этиология и патогенез заболевания. Главной функцией легких является внешний газообмен, осуществляемый в респираторном отделе. Доставка воздуха к альвеолам, увлажнение, очищение и согревание его происходит в проводящем отделе, т.е. в бронхиальном дереве. Респираторный и проводящий отделы тесно связаны друг с другом. Поэтому нарушение проходимости дыхательных путей сопровождается нарушением доставки кислорода и диффузии газов в легких. Существует множество причин, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Наиболее часто обструкция вызывается аспирацией инородных тел, пищевыми и рвотными массами, кровью, в результате механического сдавления изнутри и извне и т.д.
В зависимости от причин и механизмов развития острого нарушения проходимости дыхательных путей можно выделить пять групп этого состояния:
1. Инородные тела трахеи и бронхов.
2. Бронхолегочные аспирации жидкостями (при утоплении в воде, аспирация рвотных масс, крови, слизи, содержимым легочных кист и абсцессов, плеврального экссудата и т.д.).
3. Ларинго- и бронхоспастический синдром (спазм голосовой щели или мелких бронхов).
4. Острые стенозы дыхательных путей в результате компрессии или воспалительного отека их стенки (при удушении, при сдавлении опухолями или кистами шеи, трахеи, гортани; ложный и истинный круп, бактериальный трахеит, аллергические реакции, отек Квинке и т.д.)
5. Травматические повреждения дыхательных путей (механическое повреждение гортани, трахеи, химические и тепловые ожоги и т.д.).
Деление это относительно и условно, т. к. развитие острого нарушения проходимости дыхательных путей бывает обусловлено сочетанием целого ряда этиологических факторов и патогенетических механизмов.
В основе патофизиологических изменений, развивающихся при нарушении проходимости дыхательных путей, лежит острая гиповентиляционная дыхательная недостаточность, обусловленная кислородным голоданием тканей, специфическим действием избытка углекислоты и ацидозом, возникающим как следствие гиперкапнии, так и накоплением недоокисленных продуктов обмена. Крайним проявлением тяжести развивающихся изменений является развитие асфиксии, быстро приводящей к нарушению деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения.
Профилактика. -пережевывайте пищу перед тем, как ее проглотить. Ешьте медленно. Принимайте пищу, когда вас ничего не беспокоит. Старайтесь не разговаривать и не смеяться, когда пища у вас во рту;
— не ходите и не занимайтесь другой физической деятельностью с пищей во рту;
— не берите в рот посторонние предметы. Например, не держите во рту колпачок от ручки или гвозди.
Младенцы и дети относятся к группе повышенного риска, поэтому родителям и попечителям необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
— кормите детей только тогда, когда они усажены на высокий стул или безопасное сиденье. Не разрешайте маленьким детям ходить с едой в руках или во рту;
— кормите младенцев и детей подходящей едой мягкой консистенции, давая ее небольшими порциями. Постоянно наблюдайте за ребенком, когда он ест;
— проверяйте, чтобы рядом с ребенком не было мелких предметов или игрушек, которые он может положить себе в рот;
— не давайте малышам касаться воздушных шаров, так как если шар лопнет, ребенок может непроизвольно вздохнуть маленькие частички, оставшиеся от шара.
Источник
