Легочное кровотечение актуальность темы
×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Îñîáåííîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ â ëåãêèõ. Ïåðåñòðîéêà êðîâîîáðàùåíèÿ â ëåãêèõ. Ïðè÷èíû ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè îñòðîé ëåãî÷íîé äåñòðóêöèè è ðàêå ëåãêîãî. Äèàãíîñòèêà êðîâîïîòåðè. Ìåòîäû ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Òåìà ëåêöèè: ËÅÃÎ×ÍÛÅ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß
Ââåäåíèå
Öåëü ëåêöèè: îáó÷åíèå, âîñïèòàíèå.
Àêòóàëüíîñòü:. Íàáëþäàþòñÿ ó 7-15% áîëüíûõ òîðàêàëüíûõ îòäåëåíèé.
Ìàòåðèàëû: Ëåãî÷íûé ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì
Ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå — âûäåëåíèå ñ êàøëåì êðîâè, èñõîäÿùåé èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ðàñïîëîæåííûõ íèæå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê, òî åñòü èç òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà, âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ñîñóäîâ
Àêòóàëüíîñòü:
l Ëåòàëüíîñòü îò15% äî 80%
l Ïëîõèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ëåãî÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè îáóñëîâëåíû íå êðîâîïîòåðåé, à àñïèðàöèåé êðîâè â èíòàêòíûå îòäåëû ëåãêèõ
l Ïðè÷èíû ñìåðòè: àñôèêñèÿ, äâóõñòîðîííÿÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ
Ïðè÷èíû ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé
1. Çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ (âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå).
2. Çàáîëåâàíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
3. Çàáîëåâàíèÿ ñðåäîñòåíèÿ.
4. Áîëåçíè ñèñòåìû êðîâè.
5. Ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ.
6. Àâèòàìèíîçû.
7. Çàáîëåâàíèÿ ïèùåâîäà.
8.Èíôåêöèîííûå è ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ.
×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé
l Òóáåðêóëåç ëåãêèõ — â 40%
l Íàãíîèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ — â 30% — 33%
l Ðàê ëåãêèõ — â 15%
Èñòî÷íèêè ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ:
l Ñèñòåìà áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ
Áðîíõèàëüíûå àðòåðèè
l Ñèñòåìà ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ñîñóäû ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ
Àíàòîìèÿ áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé (ñõåìà)
Îñîáåííîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ â ëåãêèõ
Ëåãêîå — îðãàí ñ äâîéíûì êðîâîñíàáæåíèåì, êàê èç ñèñòåìû ìàëîãî (ëåãî÷íûå àðòåðèè è âåíû), òàê è áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ (áðîíõèàëüíûå àðòåðèè)
Èìåþòñÿ ìíîæåñòâåííûå àíàñòîìîçû ìåæäó áðîíõèàëüíûìè è ëåãî÷íûìè àðòåðèÿìè íà óðîâíå ñóáñåãìåíòàðíûõ ñòâîëîâ
Èìåþòñÿ àíàñòîìîçû áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé ñ ëåãî÷íûìè âåíàìè íà ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì óðîâíå
Áîëüøîé îáúåì êðîâîòîêà (ÌÎÊ ñîîòâåòñòâóåò áîëüøîìó êðóãó)
Äàâëåíèå â ñîñóäàõ ìàëîãî êðóãà íèæå, ÷åì â áîëüøîì (ñðåäíåå ÄËÀ=20ìì.ðò.ñò. â íîðìå)
l Âðîæäåííàÿ ïàòîëîãèÿ ëåãêèõ, îñëîæíÿþùàÿñÿ ãåìîððàãè÷åñêèì ëåãî÷íûì ñèäðîìîì
l Êèñòîçíàÿ ãèïîïëàçèÿ ëåãêèõ
l Àîðòîãðàôèÿ ñ àðòåðèîãðàôèåé àáåððàíòíîãî ëåãî÷íîãî ñîñóäà
l Áðîíõîëåãî÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ñåêâåñòðàöèÿ (ñèíäðîì Ïðàéñà)
l Àðòåðèîâåíîçíûå ôèñòóëû (àíåâðèçìû) ëåãêèõ (áîëåçíü Ðåíäþ-Îñëåðà-Âåáåðà)
l Êèñòîçíàÿ ãèïîïëàçèÿ ëåãêîãî
l Àîðòîãðàôèÿ ñ àðòåðèîãðàôèåé àáåððàíòíîãî ëåãî÷íîãî ñîñóäà
Ñõåìà óçëîâîé (ïñåâäîòóìîðîçíîé) àðòåðèîâåíîçíîé àíåâðèçìû ëåãêîãî
Ïðè÷èíû ïåðåñòðîéêè ëåãî÷íîãî êðîâîîáðàùåíèÿ
l Îñòðûå äåñòðóêòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ
l Õðîíè÷åñêèå ïîëîñòè äåñòðóêöèè
l Õðîíè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ÒÁÄ
l Ïåðåñòðîéêà êðîâîñíàáæåíèÿ ëåãêîãî ïðè äåôîðìèðóþùåì áðîõèòå ñ öèëèíäðè÷åñêèìè áðîíõîýêòàçàìè
l Ïåðåñòðîéêà êðîâîîáðàùåíèÿ â ëåãêèõ ïðè ìåøîò÷àòûõ áðîíõîýêòàçàõ
l Èçìåíåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ïðè îñòðîì àáñöåññå ëåãêîãî
l Èçìåíåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ëåãêîãî ïðè ãàíãðåíå
l Èçìåíåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ïðè õðîíè÷åñêîì àáñöåññå ëåãêîãî
Ïåðåñòðîéêà êðîâîñíàáæåíèÿ ëåãêèõ ïðè ÕÍÇË, ïîñòòóáåðêóëåçíûõ è ïîñòâîñïàëèòåëüíûõ ïíåâìîñêëåðîçàõ, õðîíè÷åñêèõ âíóòðèëåãî÷íûõ ïîëîñòÿõ äåñòðóêöèè:
l Ëåãî÷íûå àðòåðèè: óìåíüøåíèå äèàìåòðà è äåôîðìàöèÿ ëåãî÷íûõ àðòåðèé, íàðóøåíèå êàïèëëÿðíîé ôàçû êðîâîòîêà â çîíå îðãàíè÷åñêèõ ïîðàæåíèé
l Áðîíõèàëüíûå àðòåðèè: óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà àðòåðèé ñ âîçðàñòàíèåì èõ äèàìåòðà è âåòâëåíèÿ â ýíäîáðîíõèàëüíîì ñëîå, ñòåíêå õðîíè÷åñêîé ïîëîñòè äåñòðóêöèè, çîíå ïíåâìîñêëåðîçà; ñòåíêà àðòåðèé èñòîí÷àåòñÿ ñ àíåâðèçìàòè÷åñêèìè ðàñøèðåíèÿìè (àíåâðèçìû Ðàñìóíñåííà)
l Àíàñòîìîçû ìåæäó ëåãî÷íûìè è áðîíõèàëüíûìè àðòåðèÿìè: óâåëè÷èâàåòñÿ èõ êîëè÷åñòâî è äèàìåòð, âîçðàñòàåò ñáðîñ ñëåâà íàïðàâî
Ïðè÷èíû ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè îñòðîé ëåãî÷íîé äåñòðóêöèè è ðàêå ëåãêîãî
l Ãíîéíîå ñïåöèôè÷åñêîå ëèáî íåñïåöèôè÷åñêîå ðàñïëàâëåíèå ñòåíêè ñîñóäà
l Ïðîðàñòàíèå ñîñóäà îïóõîëüþ ñ ïîñëåäóþùèì ðàñïàäîì
l Èñòî÷íèêè — ñîñóäû ìàëîãî êðóãà
Ïðè÷èíû ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè õðîíè÷åñêîé ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè
l Îáîñòðåíèå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïîëîñòè õð äåñòðóêöèè
l Îáîñòðåíèå ãíîéíîãî ýíäîáðîíõèòà
l Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ â áîëüøîì êðóãå
l Èñòî÷íèêè — ñîñóäû áîëüøîãî êðóãà
l Êðîâîòå÷åíèå èç ñèñòåìû ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ (20% âñåõ ËÊ)
l Äåñòðóêöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè
ñïåöèôè÷åñêàÿ
íåñïåöèôè÷åñêàÿ
l Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ:
Îòõàðêèâàíèå òåìíîé âåíîçíîé êðîâè
Ìàññèâíûé îáúåì êðîâîòå÷åíèÿ (2ñò-3ñò)
Êðîâîòå÷åíèÿ â ëåãî÷íóþ ïàðåíõèìó:
Ïîâûøåíèå ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì ðóñëå ëåãêîãî (ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ÎÖÊ ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè)
Ïîâðåæäåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà (ñèíäðîìû Ãóäïàñ÷åðà, Âåãåíåðà, ÑÊÂ)
Èíôàðêò ïíåâìîíèÿ
Êðîâîòå÷åíèå èç ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ïðîÿâëÿåòñÿ êðîâîõàðêàíüåì
l Êðîâîòå÷åíèå èç ñèñòåìû áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé (80% âñåõ ËÊ)
l Îáîñòðåíèå ýíäîáðîíõèòà íà ôîíå ÕÍÇË
l Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ â ñèñòåìå áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ
l Îòõàðêèâàíèå àëîé êðîâè
l Èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ ðåäêî áûâàåò âûðàæåííîé (êðîâîõàðêàíüå, êðîâîòå÷åíèå 1-2 ñò)
l Ãåìîððàãè÷åñêèé ëåãî÷íûé ñèíäðîì — ñìåðòåëüíî îïàñíîå îñëîæíåíèå ìíîãèõ çàáîëåâàíèé.
l Äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé áîëüíûå íóæäàþòñÿ â ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
l Ëåãî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ íà÷èíàþòñÿ âíåçàïíî èëè ïîñëå êðàòêîâðåìåííîãî ïðîäðîìàëüíîãî ïåðèîäà: îùóùåíèå áîëè, «òåïëîé ñòðóè» èëè «êèïåíèÿ» â ãðóäè.
l Âî âðåìÿ ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ áîëüíûå âîçáóæäåíû, èñïóãàíû.
l Âûäåëåíèå êðîâè âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ êàøëåì. Õàðàêòåð îòõàðêèâàåìîé êðîâè ìîæåò áûòü êàê àðòåðèàëüíûì, òàê è âåíîçíûì.
l Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ îáóñëàâëèâàåòñÿ ôîíîâûì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, ãèïîâîëåìè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè (çàâèñÿò îò îáúåìà êðîâîïîòåðè), äûõàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè, îáóñëîâëåííûìè àñïèðàöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè (çàâèñÿò îò òåìïà êðîâîòå÷åíèÿ)
l Ëåãî÷íûé ãåìîððàãè÷åñêèéñèíäðîì (ËÃÑ): êðîâîõàðêàíüå; ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå
l Êëàññèôèêàöèÿ ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé:
I ñòåïåíü (êðîâîõàðêàíüå äî 300.0 ìë)
1) îäíîêðàòíîå: à) ñêðûòîå; á) ÿâíîå.
2) ìíîãîêðàòíîå: à) ñêðûòîå; á) ÿâíîå.
II ñòåïåíü (êðîâîïîòåðÿ äî 700.0 ìë).
1) îäíîêðàòíîå êðîâîòå÷åíèå:
à) ñ ïàäåíèåì ÀÄ íà 20-30 ìì ðò. ñò. îò èñõîäíîãî è ñíèæåíèåì ãåìîãëîáèíà íà 40 — 45 ã/ë; á) áåç ïàäåíèÿ ÀÄ è ñíèæåíèÿ ãåìîãëîáèíà.
2) ìíîãîêðàòíîå êðîâîòå÷åíèå:
à) ñ ïàäåíèåì ÀÄ íà 20-30 ìì ðò. ñò. îò èñõîäíîãî è ñíèæåíèåì ãåìîãëîáèíà íà 40-45 ã/ë;
á) áåç ïàäåíèÿ ÀÄ è ñíèæåíèÿ ãåìîãëîáèíà.
III ñòåïåíü êðîâîòå÷åíèÿ (êðîâîïîòåðÿ ñâûøå 700.0 ìë).
îáèëüíîå êðîâîòå÷åíèå áåç ñìåðòåëüíîãî èñõîäà;
ìîëíèåíîñíîå ñìåðòåëüíîå êðîâîòå÷åíèå.
l Äèàãíîñòè÷åñêèå çàäà÷è ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî ñ ëåãî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì
1. Óñòàíîâëåíèå ôàêòà ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ.
2. Óñòàíîâëåíèå èñòî÷íèêà è ïðè÷èíû ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ.
3. Îöåíêà îáúåìà êðîâîïîòåðè.
l Óñòàíîâëåíèå ôàêòà ëåãî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Ïðèçíàêè | Ëåãî÷íîå | Æåëóäî÷íîå |
Õàðàêòåð âûäåëåíèÿ êðîâè | Âûêàøëèâàåòñÿ | Âûäåëÿåòñÿ ñî ðâîòîé |
Âèä êðîâè | Ñâåòëî-êðàñíàÿ, ïåíèñòàÿ, ìàëî ñâåðíóâøàÿñÿ | Òåìíî-êðàñíàÿ èëè êîôåéíîé ãóùè |
Ðåàêöèÿ | Ùåëî÷íàÿ | Êèñëàÿ |
Ïðèìåñü ïèùåâûõ îñòàòêîâ | Îòñóòñòâóþò | Èìåþòñÿ |
Àëãîðèòì ýêñòðåííîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ïîñòóïàþùèõ ñ ËÊ
l Ëàáîðàòîðíîå è ôóíêöèîíàëüíîå îáñëåäîâàíèå (âûðàæåííîñòü àíåìèè, ÝÊà ïðèçíàêè ãèïåðòåíçèè â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðèçíàêè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè)
l Ð-ãðàôèÿ ëåãêèõ ñ òîìîãðàôèåé ïî ïîêàçàíèÿì (îðãàíè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ëåãêèõ, èõ ëîêàëèçàöèÿ, íàëè÷èå àñïèðàöèîííûõ îñëîæíåíèé)
l Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ (íàëè÷èå ýíäîáðîíõèàëüíîé ïàòîëîãèè, âûÿâëåíèå «ïðè÷èííîãî» áðîíõà, îïðåäåëåíèå ïðîäîëæàþùåãîñÿ õàðàêòåðà êðîâîòå÷åíèÿ)
Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè êðîâîïîòåðå
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãèïîâîëåìèè:
ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, îáìîðîêè, àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà, æàæäà, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, çàïîðû, îëèãóðèÿ.
Ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå: ñíèæåíèå ÀÄ, (îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòåíçèÿ); òàõèêàðäèÿ; íèçêèé òóðãîð êîæè; ñóõîé ÿçûê; âïàâøèå ãëàçíûå ÿáëîêè; ñïàâøèåñÿ øåéíûå âåíû; ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû; áûñòðîå ñíèæåíèå ìàññû òåëà. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû: ñíèæåíèå ÖÂÄ, äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè, ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ñðåäíåãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è óâåëè÷åíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ.
Êëàññèôèêàöèÿ êðîâîïîòåðè Àìåðèêàíñêîé êîëëåãèè õèðóðãîâ (W.B. Saunders, 1982ã.)
Êëàññ ãèïîâîëåìèè | Êëàññ I | Êëàññ II | Êëàññ III | Êëàññ IV |
Êðîâîïîòåðÿ % ÎÖÊ (ìë ó âçðîñëûõ) | <15 (<750) | 15-30 (750-1500) | 30-40 (1500-2000) | >40( >2000) |
Ïóëüñ |  íîðìå | 100-120 | 120 ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ | >120 î÷åíü ñëàáûé |
ÀÄ ñèñòîëè÷åñêîå äèàñòîëè÷åñêîå | Íîðìà Íîðìà | Íîðìà Ïîâûøåííîå | Íèçêîå Íèçêîå | Î÷åíü íèçêîå |
Êàïèëëÿðíûé êðîâîòîê | Íîðìà | Çàìåäëåí | Çàìåäëåí | Îòñóòñòâóåò |
Ñîçíàíèå | Íîðìà | Âîçáóæäåíèå | Òîðìîæåíèå | Êîìà |
Äûõàíèå | Íîðìà | Íîðìà | Òàõèïíîý | Òàõèïíîý |
Äèóðåç | >30ìë/÷àñ | 20-Ç0ìë/÷àñ | 5-20ìë/÷àñ | <5ìë/÷àñ |
Äèàãíîñòèêà êðîâîïîòåðè
«Øîêîâûé èíäåêñ Àëüãîâåðà» ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îòíîøåíèå ÷àñòîòû ïóëüñà ê âåëè÷èíå ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ñÀÄ).
Èíäåêñ Àëüãîâåðà | Îáúåì êðîâîïîòåðè( â % îò ÎÖÊ) |
0,8 è ìåíåå | 10% |
0,9 — 1,2 | 20% |
1,3 — 1,4 | 30% |
1,5 è áîëåå | 40% |
Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èë ãåìàòîêðèòíûé ìåòîä Ìîîrå, ïðåäñòàâëåííûé ñëåäóþùåé ôîðìóëîé:
ÊÏ= ÎÖÊä * ÃÒä — ÃÒô
ÃÒä
ãäå ÎÖÊä — äîëæíûé ÎÖÊ, ÃÒä — äîëæíûé ãåìàòîêðèò, ñîñòàâëÿþùèé 45% ó ìóæ÷èí è 42% ó æåíùèí, ÃÒô — ôàêòè÷åñêèé ãåìàòîêðèò ïîñòðàäàâøåãî ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè.  ýòîé ôîðìóëå âìåñòî ãåìàòîêðèòà ìîæíî èñïîëüçîâàòü è ïîêàçàòåëü ãåìîãëîáèíà, ñ÷èòàÿ çà äîëæíûé åãî óðîâåíü 150 ã/ë.
Ïðèíöèïû èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðè ËÊ
Âåëè÷èíà êðîâîïîòåðè ìë | Õàðàêòåð è îáúåì òðàíñôóçèîííûõ ñðåä |
Äî 500 | Óäâîåííûé îáúåì ïëàçèîçàìåíèòåëåé ( 1000ìë) |
Äî 1000 | 1/3 ýðèòðîöèòàðíàÿ ìàññà(=300ìë), 2/3 óäâîåííûé îáúåì ïëàçìîçàìåíèòåëåé ( 1400 ìë) |
Äî 1500 | ½ ýðèòðîöèòàðíàÿ ìàññà ( 750 ìë),1/2 óòðîåííûé îáúåì ( 2200ì) |
Áîëåå 1500 | Ýðèòðîöèòàðíàÿ ìàññà — äî ÍÜ 70 ã/ë, ýðèòðîöèòîâ — äî 2,5*10|2/ë; ïëàçìîçàìåíèòåëè — äî ïîäúåìà ÀÄ äî 90 ìì ðò. ñò., ÖÂÄ — äî 40-50 ìì âîä. ñò. |
l Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ
l Óòî÷íÿþùèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè òîìîãðàôèÿ ëåãêèõ
l Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ëåãêèõ
l Ïðîâåäåíèå ðèãèäíîé áðîíõîñêîïèè
l Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïðèíöèïû êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ëåãî÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè
l Ïðîôèëàêòèêà àñïèðàöèîííûõ îñëîæíåíèé (ïîêîé, ïîëîæåíèå íà áîëüíîì áîêó, íàçíà÷åíèå ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ, ñàíàöèîííàÿ ÔÁÑ ïðè ËÊ 1ñò; èíòóáàöèÿ òðàõåè äâóõïðîñâåòíîé òðóáêîé; ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ «ïðè÷èííîãî» áðîíõà ïðè ËÊ 2-3ñò).
l Òåðàïèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ, êîòîðîå ÿâèëîñü ïðè÷èíîé ëåãî÷íîãî ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîòèâîòóáåðêóëåçíàÿ òåðàïèÿ, à/á òåðàïèÿ è ò.ä.).
l Ãèïîòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ
l Ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
l Èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííàÿ òåðàïèÿ (ãåìîñòàòè÷åñêàÿ, çàìåñòèòåëüíàÿ, êîððåêöèÿ âîäíîýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé).
l Ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè
ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå äåñòðóêöèÿ òåðàïèÿ
Ìåòîäû ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè
l Ìåäèêàìåíòîçíîå
l Ýíäîâàñêóëÿðíàÿ îêêëþçèÿ áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé
Ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ íèòðîñîðáèòà
l Ðàññëàáëÿåò ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè â âåíàõ, àðòåðèÿõ è àðòåðèîëàõ. Ñíèæåíèå ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â êàïèëëÿðàõ ëåãêèõ ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò îãðàíè÷åíèÿ ïðèòîêà êðîâè ê ñåðäöó è îòòîêà èç ìàëîãî êðóãà.
l Íèòðîñîðáèä ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïåðîðàëüíî è ñóáëèíãâàëüíî, ïðè÷åì âî âòîðîì ñëó÷àå ýôôåêò ðàçâèâàåòñÿ óæå ÷åðåç 3—5 ìèí. 1. Íèòðîñîðáèä — ïåðèôåðè÷åñêèé âàçîäèëàòàòîð.
l 2. Äîçà äîëæíà áûòü íå ìåíåå 20 ìã 5 ðàç â ñóòêè.
l 3. Äîñòàòî÷íî äëèòåëüíûé ïðèåì ïðåïàðàòà ñ ïîääåðæàíèåì ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íà óðîâíå 80— 100 ìì ðò. ñò. íå ïðèâîäèò ê ñåðüåçíûì îñëîæíåíèÿì.
l 4.  ñëó÷àÿõ, êîãäà ñ ïîìîùüþ íèòðîñîðáèäà íå óäàåòñÿ ïîääåðæèâàòü ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ ìåíåå 100 ìì ðò. ñò., íåîáõîäèìî óâåëè÷èâàòü äîçó íèòðàòîâ èëè ïðèìåíÿòü ãàíãëèîáëîêàòîðû. ×àùå èñïîëüçóþò ïåíòàìèí èëè áåíçîãåêñîíèé ïî 0,5—1 ìë â/ì èëè ââ.
Ìåòîäèêè ïðèìåíåíèÿ ãàíãëèîáëîêàòîðîâ
l 1. Íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî (ïîäêîæíî) 1 ìë 5%-íîãî ðàñòâîðà ïåíòàìèíà (2-Ç ðàçà â ñóòêè); Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ öåëåñîîáðàçíî ïðîäîëæèòü ïðèåì áåíçîãåêñîíèÿ â òå÷åíèå 2—3 äíåé, ïîä êîíòðîëåì ÀÄ. íå äîïóñêàòü ñíèæåíèÿ íèæå 90— 80 ìì, ðò. ñò.
l 2. Âíóòðèâåííî — ââåäåíèåì 5% ïåíòàìèíà ïî 0,5 ìë ÷åðåç 2—3 ìèí äî ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ 80—90 ìì. Ïîñëå äîñòèæåíèÿ èñêóññòâåííîé ãèïîòîíèè ïåðåëèâàþò êðîâü— óñèëåíèå ãåìîñòàòè÷åñêîãî ýôôåêòà ãèïîòîíèè.
l Äëèòåëüíîñòü ïîääåðæàíèÿ ãèïîòîíèè ñîñòàâëÿåò 2—7 äíåé. Ïîêàçàíèåì ê î÷åðåäíîìó âåäåíèþ ïåíòàìèíà (âíóòðèâåííî èëè âíóòðèìûøå÷íî) ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ äî 95—100 ìì, òàê êàê âñå ñëó÷àè ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ íàáëþäàëèñü ïðè óâåëè÷åíèè äàâëåíèÿ ñâûøå 100 ìì.
Ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ
l Âîñïîëíåíèå ôàêòîðîâ ñâåðòûâàåìîñòè (ïåðåëèâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, ôèáðèíîãåíà, òðîìáîöèòàðíîé ìàññû, êðèîïðåöèïèòàòà)
l Èíãèáèòîðû ôèáðèíîëèçà (àìèíîêàïðîíîâàÿ ê-òà, ÏÀÌÁÀ, íàçíà÷åíèå èíãèáèòîðîâ ïðîòåîëèçà)
l Óêðåïëåíèå ýíäîòåëèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà (äèöèíîí, ýòàìçèëàò, àñêîðáèíîâàÿ ê-òà, êîðòèêîñòåðîèäû)
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðè ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ
l Ïî âðåìåíè: ýêñòðåííûå, ñðî÷íûå, ïëàíîâûå
l Ïî ðàäèêàëüíîñòè:ðàäèêàëüíûå (ëîá-áèëîáýêòîìèÿ, ïíåâìîíýêòîìèÿ), ïàëëèàòèâíûå
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ðåçåêöèè ëåãêîãî ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ
l Êîíòðëàòåðàëüíàÿ àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ
l Ïåðâè÷íîå äâóõñòîðîííåå ïîðàæåíèå ëåãêèõ (ñïåöèôè÷åñêîå , íåñïåöèôè÷åñêîå)
l Òÿæåëàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ (èíôàðêò ìèîêàðäà, èíñóëüò è.ò.ï.)
Ïàëëèàòèâíûå ìåòîäû îñòàíîâêè ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé
l Õèðóðãè÷åñêèå (áåç ðåçåêöèè ëåãî÷íîé òêàíè): ïåðåâÿçêà ëåãî÷íîé àðòåðèè; àáñöåññîòîìèÿ, ïðîøèâàíèå êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà, òàìïîíèðîâàíèå ïîëîñòè äåñòðóêöèè)
l Íåõèðóðãè÷åñêèå: ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ «ïðè÷èííîãî» áðîíõà; ýíäîâàñêóëÿðíàÿ îêêëþçèÿ áðîíõèàëüíûõ àðòåðèé
Ñðåäñòâà: ìóëüòèìåäèéíîå îñíàùåíèå, êîäîãðàììû, äåìîíñòðàöèÿ áîëüíûõ.
Ðåêîìåíäóåìàÿ ëèòåðàòóðà
1. Ãîñòèùåâ, Â.Ê. Èíôåêöèè â òîðàêàëüíîé õèðóðãèè: ðóê. äëÿ âðà÷åé /Â.Ê. Ãîñòèùåâ. -Ì., 2004. -583 ñ.: èë.
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè. Òîðàêàëüíûé ìîäóëü: ó÷åáíî-ìåòîä. ïîñîáèå äëÿ ñòóäåíòîâ 5 êóðñà ëå÷åá., ïåäèàòð. è ìåäèêî-ïðîôèëàêò. ôàê. / ïîä ðåä. Ñ. Â. Èâàíîâà; ÃÎÓ ÂÏÎ ÊÃÌÓ Ôåäåðàë. àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîö. ðàçâèòèþ, Êàô. õèðóðã. áîëåçíåé ¹1. — Êóðñê: ÊÃÌÓ, 2006. — 84 ñ.: èë.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
д.м.н. Коржева И.Ю., д.м.н. Чернеховская Н.Е.,
к.м.н. Мальцева И.М., Кормнова Н.В..
ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Москва
ФГБОУ ДПО РМАНПО кафедра эндоскопии, г. Москва
Актуальность темы: Проблема лечения больных с лёгочным кровотечением (ЛК) является актуальной в связи с тем, что в последние годы отмечается рост числа гнойно-деструктивных заболеваний лёгких с тяжелыми осложнениями, такими как лёгочное кровотечение, эмпиема плевры и сепсис. Это связано с ухудшением экологических факторов внешней среды, социальных условий жизни среди малоимущих граждан России, а также активной миграцией жителей неблагоприятных по эпидемиологическим факторам стран ближайшего и дальнего зарубежья в города РФ.
Согласно Национальным клиническим рекомендациям торакальной секции Российского общества хирургов частота легочных кровотечений колеблется от 7–15 до 65–70 %, а количество летальных исходов при молниеносных формах ЛК достигает 80%. Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией, которая возможна даже при небольшом объёме кровотечения.
Необходимо отметить, что среди всех причин кровохарканья и лёгочного кровотечения наиболее частой причиной, особенно у лиц старших возрастных групп и курящих, является опухоль лёгкого. На втором месте по частоте причин кровохарканья стоят хронический атрофический бронхит и бронхоэктазы.
Основными диагностическими задачами при ЛК являются:
- 1. Дифференциальная диагностика между легочным и желудочно-кишечным кровотечениями.
- 2. Установление источника ЛК и его локализации.
- 3. Установление характера и распространенности патологического процесса в легких.
- 4.Определение последовательности лечебно-диагностических действий.
Основными направлениями лечения больных с лёгочным кровотечением являются [5]:
- ¬ Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого (интубация + санация + бронхоскопия);
- ¬ Подавление мучительного кашля, препятствующего остановке кровотечения;
- ¬ Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;
- ¬ Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;
- ¬ Эндоскопическая остановка кровотечения;
- ¬ Лечение патологического процесса и перифокального воспаления в легком;
- ¬ Повышение регенераторных способностей и нормализация жизненно важных функций организма больных.
Виды лечебных эндоскопических вмешательств, выполняемых при лёгочных кровотечениях:
1. Санационная бронхоскопия или гемостатический эндобронхиальный лаваж (всем больным)
2. Окклюзия бронхов: поролоновым обтуратором и клапанным бронхоблокатором (больным с установленной локализацией ЛК и неустановленной его причиной)
3. Все доступные методы бесконтактной электрокоагуляции (больным со злокачественным или доброкачественным новообразованиями трахеи или бронхов 1-3 порядков; эрозивно-язвенным трахеобронхитом): аргоноплазменная коагуляция; радиочастотная абляция; лазерное воздействие.
Одним из наиболее перспективных и результативных методов лечения ЛК является рентгеноэндоваскулярная операция, которая практически лишена недостатков других методов хирургического лечения.
Как известно, источником легочного кровотечения может явиться любая сосудистая система груди – сосуды малого круга, бронхиальные артерии, межреберные, подключичные, внутренние грудные и абберантные сосуды, что делает крайне затруднительным определение конкретного источника в ходе хирургической операции и, чаще всего, вынуждает хирурга выполнить пневмонэктомию. При ангиографии возможна визуализация конкретного сосуда, из которого происходит экстравазация контрастного вещества, что дает возможность использовать рентгеноэндоваскулярный гемостаз.
Широкое внедрение в клиническую практику рентгенэндоваскулярного метода лечения ЛК, несомненно, является перспективным и дает возможность существенно улучшить результаты лечения этих больных.
Одним из наиболее сложных вопросов ЛК является его хирургическое лечение. Описанные выше трудности интраоперационной верификации источника кровотечения, экстренность операции, трудности анестезиологического и реанимационного обеспечения таких операций, обуславливают неудовлетворительные результаты оперативного лечения. Более чем двадцатилетний личный опыт авторов (с 1996г. по наст.время) показывает, что хирургическое вмешательство на высоте ЛК носит характер «операции отчаяния» и характеризуется чрезвычайно высокой летальностью (35 – 95%), в зависимости от характера операции и заболевания, осложнившегося ЛК.
Наиболее существенной причиной неблагоприятных исходов при операции по поводу ЛК является развитие и прогрессирование гемоаспирационной пневмонии, которая развивается на 3 – 5 сутки послеоперационного периода. В связи с этим, основным принципом хирургической тактики должно быть следующее: необходимо всеми доступными методами (консервативный, эндоскопический, рентгенэндоваскулярный) выиграть время для профилактики и лечения гемоаспирационной пневмонии, а операцию производить, по возможности, в экстренно-отсроченном порядке.
Следующим по значимости фактором, обуславливающим результаты хирургического лечения, является операбельность самого патологического процесса, осложнившегося ЛК. При исходно операбельных ситуациях – возможности радикальной резекции: пневмонэктомии или лобэктомии – количество неблагоприятных исходов оказывается ближе к нижней границе указанного диапазона (35%).
В случае исходной неоперабельности патологического процесса, осложнившегося ЛК, и вынужденном выполнении паллиативной «операции отчаяния» — перевязки легочной артерии по Л.К.Богушу, перевязки бронхиальных артерии по А.А.Вишневскому и тому подобных следует ожидать крайне неблагоприятных результатов хирургического лечения с количеством летальных исходов, близким к 100%.
Заключение. После комплексной диагностики источника ЛК 4-уровневая методика лечения больного с ЛК включает в себя:
1. Применение консервативных методов остановки ЛК (управляемая гипотензия, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция факторов свертывания и фибринолиза и др.) на всех уровнях лечения.
2. Применение эндоскопических методов остановки ЛК (гемостатический эндобронхиальный лаваж, окклюзия бронхов, электрокоагуляция, АПК, радиоволновое или лазерное излучение).
3. Применение рентгенэндоваскулярных методов остановки кровотечения.
4. При неэффективности вышеуказанных методов гемостаза показано хирургическое лечение.
Источник
