Лечение тэла при кровотечениях

12 декабря 20171571 тыс.

Содержание

Тромбоэмболия легочной артерии
Причины развития ТЭЛА
Классификация ТЭЛА
Симптомы ТЭЛА
Осложнения ТЭЛА
Диагностика ТЭЛА
Лечение ТЭЛА
Прогноз и профилактика ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины развития ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
тромбоз нижней полой вены и ее притоков
сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
септический генерализованный процесс
онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)
тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА — это:

длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
злокачественные новообразования — некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;
травмы спинного мозга, переломы крупных костей;
химиотерапия;
беременность, роды, послеродовый период;
курение, пожилой возраст и др.

Классификация ТЭЛА

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.
острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме — отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингиальные симптомы.

2. Легочно-плевральный:

острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром — субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения ТЭЛА

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика ТЭЛА

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)
рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)
эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)
сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)
ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)
УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

Лечение ТЭЛА

Пациентов с ТЭЛА помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

Прогноз и профилактика ТЭЛА

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА.

Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Источник

Тромбоэмболия – патологический процесс, при котором кровяной поток сталкивается с механическим препятствием, в качестве которого выступает тромб. Врачи разделяют такой процесс на два основных этапа. Первый заключается в образовании тромбов, а второй – в их отрыве и перемещении вместе с током крови. В таком случае врачи оторвавшиеся частички тромба называют эмболами, а заболевание, которое ими провоцируется – тромбоэмболией.

Последствия и лечение тромбоэмболии сосудов Лечение тромбоэмболии сосудов необходимо проводить сразу после выявления.

Многие, впервые услышав такую новость, пребывают в замешательстве, не понимая, чем отличаются тромбы от эмбол. На самом деле, главной отличительной особенностью тромба является его неподвижность, нахождение на одном месте, а вот для эмбол, наоборот, характерно движение. Также тромбы образуются из тромбоцитов, клеток крови и фибрина, а эмболы – из микроорганизмов и жировой ткани.

Поскольку такие образования в кровеносных сосудах не только способны провоцировать много осложнений, но и могут поставить под смертельную угрозу даже жизнь человека, врачи рекомендуют вовремя обращаться за медицинской помощью и предпринимать действия, позволяющие избежать неблагоприятных последствий. Если проводится профилактика тромбоэмболии, болезнь не «заявит» о себе «тревожным набатом».

Основные характеристики заболевания

Если врач после проведения диагностики ставит неутешительный диагноз, указывающий на тромбоэмболию, пациент будет чрезмерно расстроен, поскольку такое заболевание действительно опасно. Многие теряют покой и сон, не понимая, почему именно у них проявились признаки тромбоэмболии. На самом деле, не только больной стремится разобраться в причинах возникновения патологии. Точно так же выявить «корни» заболевания желает и врач, поскольку такая информация очень важна для построения схемы лечения.

Также врач во время первого приёма проводит беседу, в ходе которой адресует больному вопросы, получив ответы на которые удаётся установить симптоматику заболевания, составить картину патологического процесса, а также разобраться, какие диагностические мероприятия будут максимально полезными для конкретного пациента.

Причины возникновения патологии

Тромбы в организме здорового человека выполняют важную функцию. В частности, при возникновении кровотечений кровяной поток достаточно быстро прекращает вытекать из раны. Это обеспечивается за счёт того, что именно тромбы создают своеобразный природный барьер, препятствуя огромной кровопотере. Однако у некоторых людей тромбообразование происходит в ускоренном режиме, при этом тромбы стремительно «склеиваются» между собой, достигая больших размеров. Именно крупные тромбы провоцируют сужение кровеносных сосудов. Крупная эмбола способна перекрывать кровеносные пути в различных местах, провоцируя «неприятные сюрпризы», выступающие поводом для срочного совершения визита в клинику.

Схема образования тромбоэмболии

При тромбоэмболии в качестве основных причин выступают:

сердечно-сосудистые патологии;
нарушения метаболизма.

Стремительное образование тромбоцитов, а вслед за ними эмбол, возникает по причине:

наличия в крови большого количества тромбоцитов (это характерно для больных, которые страдают обезвоживанием, вследствие которого кровь становится чрезмерно густой);
сниженной скорости движения крови (характерно для пациентов, у которых диагностированы сердечная недостаточность, варикозное расширение вен, вынужденная гиподинамия при параличе);
изменения направления движения крови (провоцируется у тех, кто уже перенёс инфаркт миокарда);
сахарного диабета.

Однако не каждый тромб способен отрываться и после этого «путешествовать» по кровяному руслу. Венозная тромбоэмболия возникает во время:

приступа мерцательной аритмии;
получения серьёзной травмы;
резкого скачка артериального давления, показатель которого чрезмерно превышает норму;
проведения хирургической операции;
оказания первой помощи, сопровождающейся проведением реанимационных мероприятий.

«Маршруты» движения эмбол

К сожалению, невозможно заранее предвидеть все места, где смогут образовываться эмболы. Врачи могут только перечислить основные места, в которых образуются тромбы. К ним относятся вены конечностей, особенно в тех случаях, когда у пациента имеется варикозное расширение вен. Если пациент страдает атеросклерозом, тромб может возникать даже в мелких артериях нижних конечностей. Также тромбы могут локализоваться в сердечных камерах и геморроидальных узлах.

К сожалению, даже если у человека нет никаких предпосылок тромбоза, его здоровье характеризуется безупречной крепостью, зарекаться о том, что у него никогда не будут проявляться признаки такого опасного заболевания, нельзя. Если здоровый человек внезапно подвергается падению, вследствие которого возникает перелом крупных костей, избежать тромбообразования не всегда удаётся. Это объясняется тем, что в кровь проникают частички жировой ткани, провоцируя возникновение эмбол. Также этому благоприятствует поступление воздуха, пузырьки которого выступают в качестве отличного провокатора образования эмбол.

Местом образования эмбол могут выступать левые отделы сердца. Именно они имеют специфический «маршрут» передвижения, вовлекаясь в большой круг кровообращения. Путешествуя по нему, эмболы способны достигать головного мозга, почек, селезёнки, артерий нижних конечностей. Если же эмболы берут своё начало из правого отдела сердца, они устремляются в лёгочную артерию, благоприятствуя острому тромбозу.

В отдельных случаях врачи могут диагностировать эмболы, которые сопровождаются весьма специфическим маршрутом, передвигаясь из левого отдела сердца в правый. Это часто характерно для больных, у которых имеется врождённая патология, характеризующаяся наличием межжелудочковых или межпредсердных отверстий. К сожалению, такие больные всегда находятся под угрозой смерти. Статистика указывает, что даже в молодом возрасте пациент погибает, если у него имеется тромбофлебит нижних конечностей по причине возникновения инфаркта миокарда или тромбоэмболии головного мозга.

Симптоматика

Болезнь проявляется у разных пациентов зачастую отличающейся симптоматикой. Всё зависит от того, где конкретно локализуются эмболы. В частности, варикозная тромбоэмболия «заявляет» о себе такими признаками:

сильная отёчность;
повышение температуры поверхности кожи;
увеличение вен в размерах;
изменение оттенка кожного покрова;
сильная одышка;
тяжесть в ногах при движении;
затруднённое дыхание;
кашель, если возникает ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии).

Признаки тромбоэмболии

Признаки тромбоэмболии нижних полых вен проявляются в виде отёка ног. Если же эмбола распространяется на вены печени, у пациента возникают асцит и желтуха. Если наблюдается кровавая рвота, а также признаки асцита, следует заподозрить тромбоз воротной вены. Крайне неприятными симптомами сопровождается тромбоз, поражающий печёночные вены. К обильной рвоте присоединяются цианоз, интенсивные поясничные боли, желтуха, асцит, а также увеличение в размерах селезёнки.

Диагностика и лечение

Чем раньше будет начато лечение заболевания, имеющего код по МКБ с шифром I, тем шанс на успешное выздоровление будет выше. К сожалению, затягивание процесса лечения чревато тяжкими последствиями, среди которых возможно наступление смертельного исхода. Чтобы вовремя определить заболевание, важно не только выслушать симптомы, перечисляемые пациентом, но и подвергнуть больного диагностическим мероприятиям. Тщательная диагностика позволяет предотвратить дальнейшее развитие патологии.

Диагностическое обследование

Современная медицина располагает достаточным диагностическим инструментарием, применяя который можно определить заболевание, код которого по МКБ 10 (международная классификация болезней) имеет шифр I и определённый числовой показатель, конкретизирующий, какая конкретная разновидность тромбоэмболии определяется у пациента.

Врачи направляют больного на такие диагностические обследования:

ультразвуковую диагностику глубоких вен (чувствительность такого диагностического метода достигает 95%, качество полученных результатов зависит от уровня профессионализма врача-диагноста);
флебография (исследуются вены нижних конечностей, позволяет получать максимально точные результаты);
венография (также удаётся получить точный результат, но такой диагностический метод рассматривается как инвазивный и достаточно болезненный способ, к тому же после его проведения существует риск возникновения аллергических реакций);
дуплексное сканирование (диагностический метод предполагает одновременное проведение ультразвукового исследования сосудов, а также допплеровского измерения параметров кровяного потока).

Лечение

Если у больного после проведения диагностических мероприятий подтверждается ВТЭ, врач разрабатывает схему лечения, используя максимально подходящие методы, к которым относятся:

антикоагуляция (в течение первых пяти суток лечения пациенту назначают такие лекарственные средства, как «Фондапаринукс» и «Гепарин», далее проводится поддерживающая терапия, во время которой обязательно принимаются антагонисты витамина K);
системный тромболизис (назначаются специальные медикаментозные препараты, действие которых направлено на растворение тромбов, к сожалению, такой метод лечения может провоцировать геморрагические осложнения);
катетерные вмешательства (такой метод лечения используют нечасто, поскольку он нуждается не только в наличии определённого оборудования, но и персонала, обладающего высоким профессионализмом и достаточным практическим опытом).

Использование кава-фильтра

При выявлении крупных тромбов пациента госпитализируют. В общей хирургии проводят операцию, в ходе которой извлекается крупный тромб или эмбола, благодаря этому восстанавливается нормальный кровоток.

К сожалению, даже успешное лечение может впоследствии спровоцировать возникновение неблагоприятных последствий. В частности, пациенты могут сталкиваться с развитием вторичного варикоза, усилением венозной и тромбоэмболической лёгочной гипертензии. Такие больные должны находиться под наблюдением врача, вовремя проходить профилактические осмотры, строго следовать указаниям и рекомендациям специалистов.

Профилактика

Понимая, что избежать опасных последствий невозможно на все 100% даже после операции, сам пациент должен предпринять шаги, направленные на предупреждение тромбоэмболической патологии. Врачи рекомендуют обеспечить нижним конечностям нормальный венозный отток, а также равномерное распределение давления. Достичь этого удаётся, если приобрести в аптечных заведениях эластичные компрессионные чулки или гольфы. В качестве альтернативы таким компрессионным изделиям можно приобрести медицинский трикотаж.

Также врачи могут назначить проведение прерывистой пневматической компрессии, являющейся разновидностью профилактических методов. С целью предупреждения снижения скорости кровяного потока врачи рекомендуют специальные упражнения, а для лежачих пациентов – такой метод, как раздувание камер. Показаны также дыхательная гимнастика, правильное питание, отказ от вредных привычек. Врачи рекомендуют отдавать предпочтение удобной обуви, исключающей высокие каблуки. Противопоказано поднятие тяжестей, если уже наблюдаются признаки тромбоэмболии, симптомы опасного заболевания.

Итак, тромбоэмболия является опасным заболеванием, если она не подвергается лечению. Если же пациент соблюдает меры профилактики, выполняет все предписания врачей, принимает лекарственные средства, тогда он может рассчитывать на успешное восстановление кровотока, предупреждение опаснейших последствий.

Источник