Лечение кровотечения на догоспитальном этапе
Желудок — резервуар для временного хранения пищи, поступившей из пищевода. Он синтезирует все необходимые ферменты и биологически активные вещества, направляет пищевой комок дальше по ходу желудочно-кишечного тракта. В данной статье будет рассмотрена неотложная помощь при желудочном кровотечении.
Особенности кровоснабжения
Артериальные сосуды огибают этот полый орган вдоль большой и малой кривизны. В области перехода пищевода в желудок расположено венозное сплетение, которое может послужить развитию массивного кровотечения в случае заболевания вен, а также при чрезмерном повышении нагрузки.
Классификация кровотечений
Желудочное кровотечение (по МКБ-10 его код K92.2) – это очень опасное состояние, которое в случае отсутствия своевременного лечения может привести к смерти.
По этиологии:
- Язвенные (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).
- Неязвенные, возникшие по другим причинам.
По длительности кровотечения:
- Острые — быстрое, достаточно выраженное излитие крови в течение небольшого промежутка времени.
- Хронические — длительные, менее интенсивные.
В зависимости от выраженности признаков желудочные кровотечения могут быть:
- Явные. При их наличии, несомненно, можно говорить о кровоизлиянии, постановка диагноза не составляет никакого труда.
- Скрытые. Ярко выраженные симптомы отсутствуют, требуется проведение других диагностических исследований для определения причины бледности кожных покровов.
Неотложная помощь при желудочном кровотечении будет описана ниже.
Причины
Причины, затрагивающие изменения со стороны желудка, перечислены ниже:
- Язвенная болезнь. Эта патология более чем в 20% случаев имеет тенденцию к осложнению в виде кровотечения, возникает при агрессивном воздействии желудочного сока.
- Тромбоз сосудов, следовательно, повышения давления, что приводит к истончению стенки и излиянию содержимого в полость органа.
- Злокачественные новообразования. Рак в данном случае возникает либо первично (то есть, нет никаких патологических процессов, предрасполагающих к его развитию) либо является осложнением, например, той же самой язвенной болезни. Первая помощь при желудочном кровотечении должна быть оказана своевременно.
- Дивертикул — наличие выпячивания стенки либо всех его слоев. Это будет истинным дивертикулом. Либо без вовлечения какого-либо слоя — ложным. Диагностика не составляет никаких трудностей: при рассмотрении рентгенологической картины виден симптом «пальца».
- Диафрагмальная грыжа, при которой через имеющееся физиологическое отверстие в диафрагме, сообщающее грудную и брюшную прости, проходит желудок. Это наблюдается при следующих патологиях: изъязвлении слизистой оболочки под влиянием агрессивного желудочного сока и при сочетании с язвенным поражением.
- Полипы — разновидность доброкачественно протекающей опухоли. Причина кровотечений при их наличии состоит в травмировании активными составляющими желудочного сока и нарушении «питания» полипа, например, при ущемлении или перекруте ножки. Лечение желудочного кровотечения во многом будет зависеть от причины его возникновения.
- Синдром Маллори-Вейсса. Возникает при образовании трещины в области перехода слизистой пищевода в слизистую желудка. Это может быть спровоцировано приемом алкогольных напитков в сочетании с большим количеством пищи либо при наличии уже возникшей у больного диафрагмальной грыжи.
- Геморрагический гастрит. При данной разновидности гастрита на поверхности верхней стенки возникают язвенные изменения, вначале представленные в виде эрозий, с возможностью перехода в огромные (более 3 сантиметров) язвы.
- Стрессовые язвы. Возникают от какого-либо сильно выраженного стресса, в ходе которого защитная реакция нашего организма становится «декомпенсированной», в результате чего наблюдается резкий выброс гормонов надпочечников. Это приводит к повышению кислотности сока и, соответственно, формированию поверхностных дефектов, таких как эрозии или язвы. Какие еще причины желудочного кровотечения бывают?
К кровотечению может привести заболевание сосудов. Варикозное расширение венозного сплетения нижнего отдела пищевода и верхнего участка желудка, наблюдаются при:
- циррозе печени;
- новообразованиях;
- тромбозе воротной вены, сдавлении различной этиологии;
- хроническом лимфолейкозе.
Опасны системные васкулиты, такие как узелковый периартериит и пурпура Шенлейна-Геноха. Это аутоиммунные заболевания, протекающие с поражением стенок кровеносных сосудов.
Атеросклероз и артериальная гипертензия также могут вызвать кровотечение в желудке. При данной категории патологии возможен риск в виде перенапряжения сосудистой стенки и последующем разрыве, сопровождающемся желудочным кровотечением.
Нарушение свертываемости крови вызывает опасное состояние в желудке:
- Гемофилия-сниженная свертываемости крови. Это наследственное заболевание.
- Лейкозы острые и хронические, в частности, при нарушении образования тромбоцитов.
- Геморрагические диатезы. Сочетают в себе нарушения как со стороны свертывания крови, так и со стороны повышенной кровоточивости.
- Нехватка витамина группы К. Приводит к кровоизлияниям в различные группы органов, в том числе и жизненно важные, например, головной мозг.
Признаки желудочного кровотечения
Общая симптоматика:
- Чувство слабости, вялость.
- Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
- Холодный пот.
- Снижение значения артериального давления.
- Частые слабые пульсовые колебания.
- Головокружение и чувство заложенности в ушах.
- Проявления заторможенности, спутанности сознания вплоть до его потери.
Соответственно, чем массивнее кровопотеря, тем быстрее и ярче проявляется клиническая картина. Если в сложившейся ситуации не была выполнена первая помощь при желудочном кровотечении, то риск летального исхода очень высок.
Отличительным признаком является характер рвотных масс, которые напоминают «кофейную гущу» по цвету.
Окрашивание в такой цвет обеспечивается воздействием соляной кислоты. Если же кровь в рвоте имеет неизмененный цвет, то можно предположить, что это кровотечение из вышерасположенных отделов (например, пищевода) или массивное кровотечение, при котором кровь просто не успевает взаимодействовать с кислотой.
Специфическим признаком также является наличие черного дегтеобразного стула — мелена.
Степени тяжести
- Легкая — незначительная кровопотеря. Состояние больного удовлетворительное, пульс не выше 80 ударов в минуту, а систолическое артериальное давление не падает ниже 110 мм. рт. ст. Больной находится в сознании.
- Средняя степень — учащение сердцебиения до 90 -100 ударов в минуту, снижение АД до 100-110 мм. рт. ст. Кожные покровы и слизистая бледные, покрыты липким холодным потом, пациент испытывает сильное головокружение.
- Тяжелая степень — сильная заторможенность, а в некоторых случаях и бессознательное состояние с отсутствием реакции на сильные раздражители. Пульс чаще 110 ударов, артериальное давление, соответственно, значительно меньше 110 мм. рт. ст.
Неотложная помощь при желудочном кровотечении
В чем состоит экстренная помощь при кровотечении из желудка? Все необходимые действия перечислены ниже:
- Обеспечение постельного режима, что способствует уменьшению скорости кровотечения.
- Постановка холодного компресса (алгоритм рассмотрим ниже).
- Промывание желудка ледяной водой, суть заключается в спазмировании кровоточащих сосудов и последующей остановке или замедлению тока крови.
- Назначение препаратов адреналина или норадреналина посредством желудочного зонда. Данная группа гормонов относится к факторам стресса, вызывающим компенсаторное сужение просвета сосудов.
- Восполнение запасов общего объема циркулирующей крови (ОЦК) путем введения кровоостанавливающих растворов внутривенно-капельным способом.
- Использование в качестве замены потерянной крови донорской, кровезаменителей и замороженной плазмы.
Другая терапия проводится при наличии показаний.
Холодный компресс
С пациентом должны быть установлены доверительные отношения. Ему необходимо понимать цель и ход постановки холодного компресса. Алгоритм действий, производимых с его согласия, следующий:
- Руки необходимо вымыть и обсушить.
- Подготовить все необходимые предметы (марлевые салфетки, таз с водой, лед).
- Одна из салфеток смачивается в холодной воде, слегка отжимается.
- Прикладывается к нужному участку тела.
- Компресс сменяется каждые две минуты, в это время прикладывается вторая салфетка.
Эндоскопический способ лечения
Данный метод лечения проводится:
- Путем обкалывания язвенного дефекта растворами адреналина и норадреналина для достижения спазмирования сосудов.
- Прижигание — электрокоагуляция слизистой.
- Лазерная коагуляция.
- Установка клипс и прошивание сосудистого аппарата.
Использование специального медицинского клеящего средства.
Показания к хирургическому методу лечения
Острые желудочные кровотечения являются показанием к операции при:
- отсутствие положительных результатов от проведенных ранее консервативных и эндоскопических мероприятий;
- нестабильном состоянии больного либо тяжелом, которое может в ближайшее время осложниться (например, ишемическая болезнь или инсульт);
- повторных кровотечениях.
Виды вмешательств
Проводятся следующие типы оперативных вмешательств:
- Ушивание дефекта.
- Резекция части желудка.
- Осуществление пластики в области границ пищевода и желудка.
- Эндоваскулярные вмешательства.
Реабилитационные мероприятия после операции
Важно соблюдать все рекомендации врача, тогда выздоровление наступит быстрее.
- День первый — можно двигать руками и ногами.
- День второй — начало введения упражнений дыхательной гимнастики.
- День третий — можно попробовать становиться на ноги.
- День восьмой — снимаются послеоперационные швы.
- День четырнадцатый — выписка из отделения с рекомендациями ограничения физических нагрузок в течение месяца и необходимостью выполнения комплекса упражнений лечебной физкультуры.
Диета после операции
В отношении диеты применяются следующие правила:
- День первый — нельзя пить и кушать, только осушать поверхность губ.
- День второй — разрешено пить воду по полстакана чайной ложкой.
- День третий — возможно увеличение количества потребляемой жидкости (воды, бульона, сока) до полулитра.
- День четвертый — разрешено употребление до четырех стаканов жидкости при учете разделения этого количества на 8-12 приемов. Можно кушать слизистые супы.
Начиная с пятого дня, в рацион добавляется творог, манная каша, а с седьмого — вареное мясо. Переход на обычное питание небольшими порциями разрешен с девятого дня.
Итак, нами была рассмотрена неотложная помощь при желудочном кровотечении.
Источник
Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Чаще всего кровотечение обусловлено:
■ патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);
■ нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);
■ кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;
■ кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори—Вейсс).
Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).
Причины желудочно-кишечных кровотечений
Из верхних отделов ЖКТ | Из нижних отделов ЖКТ |
Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка Варикозно расширенные вены пищевода Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) Синдром Мэллори—Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Ангиомы | Дивертикулит или меккелевский дивертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Геморрой Инфекционные заболевания |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.
■ Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.
■ Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести.Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.
■ Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы.Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).
При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а такжев виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.
■ Рвота:
□ алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);
□ тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);
□ по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
■ Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).
■ Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
При выраженной кровопотере наблюдают:
■ бледность кожных покровов и конъюнктивы;
■ частый и мягкий пульс;
■ слабость;
■ головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);
■ снижение АД.
Группу высокого риска отличают ряд признаков.
■ Возраст старше 60 лет.
■ Шок — систолическое АД < 100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и < 120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.
■ Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.
■ Хронические заболевания печени.
■ Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).
■ Геморрагический диатез.
■ Нарушения сознания.
■ Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.
■ Длительная терапия НПВС.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.
Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.
У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозиясосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани ибронхов, туберкулёзе).
■ Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда.
Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
■ Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20—30 см.
■ Не давайте больному есть и пить.
■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
■ Холод на живот.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?
■ Было ли употребление алкоголя накануне?
■ Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)!
■ Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?
■ Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?
■ Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?
■ Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?
■ Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?
■ Терял ли больной сознание?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки пораженияпечени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит),сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).
■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
■ Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
■ Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
■ Наличие ассоциированных симптомов.
□ Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).
□ Примесь крови в кале.
□ Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).
Лечение
Показания к госпитализации.
При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать, Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.
Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.
Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижениенаполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД < 100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.
При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:
■ в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5—10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).
■ в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).
При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение илидлительная кровопотеря): в/в капельно ε-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.
Источник
