Лечение хронического эндометрита с кровотечениями

Хронический эндометрит: симптомы и лечение

Виды

В основном используется классификация хронической формы эндометрита по этиологическому фактору или морфологической структуре эндометрия.

По виду возбудителя, который провоцирует воспалительный процесс, различают хронический эндометрит:

Специфический – вызванный хламидиями, туберкулезом и т.д. В основном он обусловлен половыми инфекциями, которые восходящим путем распространились на маточную полость.

Неспецифический – спровоцированный сочетанной бактериальной флорой, в основном относящейся к условно-патогенным микроорганизмам. Это микробы, которые в норме обитают в структурах урогенитального тракта или других участках организма. В норме они не вызывают воспаления, а становятся патогенными только при чрезмерном росте бактерий и значительном увеличении их популяции.

Существуют разные морфологические варианты заболевания. Выделяют такие виды хронического эндометрита:

Атрофический. Сопровождается уменьшением толщины эндометрия. Происходит атрофия его желез. При гистологическом исследовании отмечается фиброз, лейкоцитарная инфильтрация.

Кистозный. Протоки желез эндометрия сдавливаются разросшейся фиброзной тканью. В результате невозможности оттока секрета они расширяются. Внутри накапливается содержимое, которое сгущается. Формируются полости с жидкостью. Они называются кистами.

Гипертрофический. Результатом хронического воспалительного процесса становится утолщение слизистой оболочки матки.

Причины

Долгое время сама возможность развития хронического воспалительного процесса в ткани, которая постоянно обновляется, ставилась под сомнение. Однако впоследствии было установлено, что в патологический процесс вовлекается не только функциональный, но и базальный слой эндометрия. Поэтому воспаление может протекать годами.

Болезнь чаще развивается у женщин репродуктивного возраста. 89% пациенток – от 21 до 45 лет. Это связано с тем, что в данном возрасте:

• чаще заражаются половыми инфекциями;
• делают аборты;
• используют внутриматочные контрацептивы;
• проводят медицинские диагностические манипуляции.

Встречаемость в популяции достаточно высокая. Разные исследования дают разные цифры, но в среднем около 14% женщин страдают хроническим эндометриозом.

В развитии заболевания играет роль несколько факторов. Вначале развивается первичное инфицирование. Оно может наступить в результате распространение венерической инфекции на эндометрий, либо при занесении микроорганизмов в процессе проведения медицинских манипуляций. Реже причиной становятся остатки плода после прерывания беременности на поздних сроках или шовный материал после кесарева сечения.

После этого развивается вторичная инфекция. Она присоединяется к уже существующему воспалению. Большинство исследователей полагают, что именно вторичная инфекция играет основную роль в развитии хронического воспалительного процесса. Основные патогены:

• кишечная палочка;
• гарднереллы;
• бактероиды;
• золотистый стафилококк;
• протей;
• генитальные микоплазмы.

Хронический эндометрит может быть следствием острого эндометрита, который не долечили до конца. Кроме того, в патогенезе заболевания немаловажная роль принадлежит аутоиммунным реакциям. Высокая антигенная нагрузка стимулирует иммунитет. А некоторые антигены микроорганизмов похожи на наши собственные. Поэтому развивается неадекватный иммунный ответ с повреждением ткани эндометрия циркулирующими иммунными комплексами.

Последствия

Хронический эндометрит представляет собой длительно протекающий воспалительный процесс в эндометрии. Он сопровождается клиническими симптомами и морфологическими изменениями слизистой оболочки матки. Заболевание всегда вызывает нарушение трансформации эндометрия, которая происходит в каждый менструальный цикл. Может повреждаться рецептивный аппарат внутреннего слоя матки.

Результатом становятся такие последствия:

• бесплодие – вследствие нарушения созревания эндометрия (он становится тонким, не имеет правильной структуры, необходимой для принятия оплодотворенной яйцеклетки);
• привычное невынашивание – нередко при эндометриозе беременность самопроизвольно прерывается на ранних сроках;
• нарушение менструальной функции.

Наиболее неблагоприятным последствием является бесплодие. Именно оно чаще всего становится причиной обращения женщин за медицинской помощью. Основной целью лечения является восстановление естественной фертильности.

Бесплодие, возникшее на фоне хронического эндометриоза, трудно поддается лечению. Реализовать репродуктивную функцию часто не помогает даже ЭКО. Потому что в ходе этой процедуры контролируются главным образом процессы созревания яйцеклеток, их оплодотворение и перемещение в матку. Но процесс имплантации эмбриона плохо поддается контролю. Поэтому беременность часто не наступает до тех пор, пока не будет восстановлена нормальная функция и структура эндометрия.

Симптомы при эндометрите

Основные субъективные симптомы при эндометрите (жалобы) пациенток, с которыми те первично обращаются к врачу-гинекологу:

• маточные кровотечения;
• выделения крови перед и после менструацией в связи с нарушением отторжения и восстановления эпителия;
• кровянистые выделения в период овуляции – связаны с повышением проницаемости кровеносных сосудов;
• выделения из половых путей – обычно слизистые, реже гнойные;
• невозможность забеременеть.

Многие пациентки имеют болезненные ощущения в нижней части живота. Эти симптомы при эндометрите постоянные, ноющие, слабо выраженные. Тазовая боль обусловлена следующими патогенетическими механизмами:

• нарушение циркуляции крови в матке;
• венозный застой;
• ухудшение трофики тканей;
• вегетативные расстройства.

Объективные симптомы при эндометриозе обнаруживаются в процессе бимануального исследования. Доктор обнаруживает небольшое увеличение матки и её уплотнение. Возможна незначительная болезненность.

Дифференциальную диагностику проводят с аденомиозом (эндометриозом тела матки). Отличия между этими заболеваниями в клинической картине состоят в следующем:

• при аденомиозе тазовые боли зависят от фазы цикла, а при хроническом эндометрите такой зависимости нет;
• в анамнезе при воспалении шейки матки обычно есть половые инфекции, внутриматочные манипуляции или операции, длительное использование внутриматочной контрацепции.

Очень часто симптомов при эндометрите нет вообще. Патологические изменения в эндометрии могут обнаруживаться только случайно, в ходе лабораторной и инструментальной диагностики.

Диагностика

Всем женщинам с подозрением на хронический эндометрит назначаются лабораторные и инструментальные методы исследования. Они направлены на подтверждение диагноза, определение степени морфологических изменений в эндометрии, установление причины патологии, оценку уровня кровотока.

Существуют обязательные исследования для женщин с подозрением на хронический эндометрит. Другие диагностические тесты назначаются только по показаниям. Они могут быть выполнены как уточняющие после обязательных исследований. К числу обязательных методик относятся:

• УЗИ органов малого таза;
• анализ на трихомониаз, гонококковую инфекцию и хламидиоз методом ПЦР;
• гистероскопия;
• соскоб полости матки с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием полученного биоматериала.

Взятия клинического материала для исследования возможно двумя способами. Проводится пайпель биопсия или аспирационная биопсия. Она выполняется на 7-10 день менструального цикла.

К числу дополнительных методов относятся:

• общий анализ крови;
• коагулограмма;
• анализ на ВИЧ и вирусные гепатиты – при подготовке к хирургическому лечению;
• допплерометрия кровеносных сосудов тазовой области.

Основные исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводится во вторую фазу цикла. Обычно его делают на 17-22 день. На УЗИ обнаруживаются такие признаки хронического эндометрита:

• расширенная маточная полость;
• неоднородная структура слизистой оболочки матки;
• несимметричность стенок эндометрия;
• наличие включений в базальном слое внутренней оболочки матки повышенной эхогенности;
• снижение толщины слизистой оболочки матки.

При гистероскопии врач отмечает гиперемию слизистой оболочки матки. Он наблюдает стромальный отек. Часто выявляются микрополипы.

При гистологическом исследовании эндометрия определяется лимфоидная инфильтрация тканей. Местами наблюдаются фолликулоподобные структуры. Имеются очаги стромального фиброза. Стенки спиральных артерий склеротически изменены. Нарушения обнаруживаются как в функциональном, так и в базальном слое эндометрия.

Полученный материал высеивают на питательную среду. У большинства женщин при проведении бактериологического посева выделяются те или иные микроорганизмы. Чаще всего это микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, кандиды. Определяются также микробные ассоциации условно-патогенных бактерий.

При выявлении в бак посеве условно-патогенной флоры учитываются количественные показатели. Чрезмерной считается популяция бактерий более 104 КОЕ (колониеобразующих единиц). Это прямое показание к назначению антибактериальной терапии. В рамках культуральной диагностики проводится определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. Для этого в питательную среду добавляют разные антибактериальные препараты. По величине отсутствия зоны роста вокруг антибиотика оценивают уровень восприимчивости к нему бактерии.

В антибиотикограмме фиксируется уровень чувствительности к каждому препарату. Для этого приводится их перечень. Напротив каждого ставится одна из букв латинского алфавита: S – чувствительный, I – малочувствительный или R – резистентный (нечувствительный). Лечение проводят препаратами, к которым выделенный микроорганизм обладает самой высокой чувствительности. Потому что такая терапия будет максимально эффективной.

Обязательно проводится анализ методом ПЦР на гонорею, трихомониаз и хламидиоз. Это самые частые возбудители специфических хронических эндометритов.

Дополнительные исследования

Допплерография – это метод УЗИ, который использует специальный датчик, оценивающий скорость кровотока. Нарушения кровообращения при хроническом эндометрите обнаруживаются минимум у 30% пациенток. Определяется повышенный индекс резистентности сосудов и расширение аркуатных вен матки. Их диаметр достигает 4-6 мм при норме 1-2 мм. У некоторых расширяются вены параметрия до 5-10 мм при норме 3-4 мм. Вероятность обнаружения данного изменения на допплерометрии коррелирует с длительностью заболевания.

Лечение при обнаружении инфекции

Иногда удается определить возбудителя, который спровоцировал хронический воспалительный процесс в матке. В таком случае требуется адекватная антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию патогена. Основные возбудители эндометрита:

• трихомонада;
• гонококк;
• хламидия;
• микоплазма или уреаплазма;
• неспецифическая бактериальная флора;
• кандида.

При трихомониазе препаратом выбора является орнидазол. Он назначается по 500 мг, 2 раза в день. В случае развития эндометрита течение трихомониаза считается осложненным. Поэтому препарат назначают курсом 10 дней.

Может также назначаться метронидазол. Он дешевле стоит. Но препарат имеет весомый недостаток: его нельзя сочетать с алкоголем из-за риска возникновения дисульфирамоподобных реакций. В организме при приеме метронидазола нарушается метаболизм этилового спирта. Накапливаются продукты его обмена, в результате чего у человека повышается частота пульса и артериальное давление, возникают приливы крови к лицу, потливость и приступы удушья. В случае назначения метронидазола пациенты должны быть предупреждены о невозможности употребления алкоголя в период лечения плюс несколько дней после его окончания.

Метронидазол назначают по одной из двух схем:

• 2 грамма, 1 раз в день, курсом 5 дней;
• 500 мг, 3 раза в день, курсом 7 дней.

Дополнительно может использоваться метронидазол в виде вагинальных таблеток или суппозиториев. Но местные формы не применяются в качестве монотерапии. Это лишь вспомогательное лечение.

В случае выявленной гонококковой инфекции лечение проводят в основном цефтриаксоном. Его назначают внутримышечно, 1 раз в сутки, курсом 14 дней.

При хламидиозе, уреаплазмозе или микоплазмозе могут использоваться такие схемы лечения:

• доксициклин – по 100 мг, 2 раза в сутки;
• джозамицин – по 500 мг, 3 раза в сутки;

В качестве альтернативных препаратов могут применяться азитромицин, офлоксацин или левофлоксацин. Они используются в таких случаях:

• аллергия на основные препараты;
• медицинские противопоказания к их назначению;
• неэффективность проведенной терапии.

Курс лечения при хроническом эндометрите данной этиологии продолжается в течение 2 или 3 недель. Он определяется лечащим врачом индивидуально.

Кандидоз редко является основным возбудителем. Часто этот грибок выявляется в полимикробной ассоциации. Для его эрадикации назначают 1 таблетку флуконазола 150 мг внутрь, 1 раз в неделю, курсом 2-3 недели.

При выявлении условно-патогенных возбудителей лечение может быть разным. Оно назначается, исходя из данных бактериологического посева и антибиотикограммы. Назначается тот препарат, к которому обладает наибольшей чувствительностью выделенная в ходе культуральной диагностики микрофлора. В случае назначения лечения до получения результатов исследования используются антибиотики широкого спектра. Это может быть эритромицин, цефтриаксон, левофлоксацин и другие.

Лечение для восстановления фертильности

Основной проблемой пациенток с хроническим эндометритом является бесплодие. Поэтому лечение должно быть направлено на улучшение структуры эндометрия.

Антибиотики не назначаются во всех случаях хронического эндометрита. Они используются только при выделении бактериальной флоры при культуральном исследовании или обнаружении специфических возбудителей путем проведения ПЦР.

Для улучшения качества эндометрия применяются:

Гормональные препараты. С первых дней менструального цикла назначаются оральные контрацептивы, содержащие прогестины и эстрогены. Их принимают курсом минимум 3 месяца. Другая схема лечения предусматривает назначение прогестерона каждый цикл с 16 по 25 день. Она чаще применяется при гипертрофическом типе хронического эндометрита.

НПВС. Назначение противовоспалительных препаратов патогенетически обосновано при наличии воспалительного процесса в эндометрии. Однако пока что нет доказательств, что они позволяют улучшить рост внутреннего слоя матки или нормализовать кровоток. Потому не все врачи назначают данную группу лекарственных средств.

Физиопроцедуры. Назначаются только при атрофической форме хронического эндометрита. Используется электрофорез с цинком и магнием. Назначают лазеротерапию, иглорефлексотерапию, магнитотерапию и другие методы. Цель их состоит в том, чтобы устранить венозный застой, улучшить микроциркуляцию крови и устранить ишемию (недостаточное кровоснабжение) эндометрия.

Вспомогательные препараты. Многие врачи назначают при хроническом эндометрите витамины, антиоксиданты, метаболические препараты.

Критериями эффективности консервативного лечения хронической формы эндометрита являются:

• эрадикация бактерий – возбудителей заболевания (по результатам ПЦР и бактериологического посева);
• восстановление нормальной эхоструктуры эндометрия (по данным УЗИ);
• устранение симптомов хронического эндометрита;
• нормализация кровотока в кровеносных сосудах (по данным допплерометрии);
• нормальная гистологическая структура эндометрия, подтверждения путем проведения биопсии на 5-8 день цикла.

Основной же целью и, соответственно, критерием эффективности терапии является наступление беременности и её успешное окончание родами.

Иногда используется хирургическое лечение. Оно показано, если по результатам гистероскопии в матке обнаружены синехии или полипы.

Можно ли забеременеть с помощью ЭКО?

В программах ЭКО часто отмечается отсутствие адекватной реакции эндометрия на введение гормональных препаратов. На этапе стимуляции овуляции часто не удается добиться адекватного созревания эндометрия. Поэтому переносы эмбрионов часто отменяют. Если же перенос осуществляется, то вероятность наступления невысокая.

Проблема десинхронизации менструального и овариального цикла обычно обусловлена недостаточным ростом эндометрия. Проблема в некоторых случаях решается путем криоконсервации эмбрионов. Их замораживают в случае неготовности слизистой оболочки матки. В следующем цикле нарастать эндометрий стараются с помощью гормональных препаратов. Сделать это так же сложно, как и в предыдущем цикле. Зато нет необходимости в синхронизации состояния эндометрия и овуляторных процессов. Потому что эмбрионы уже готовы – разморозить и перенести их можно в любой момент.

В случае наступления беременности хронический эндометриоз повышает риск выкидыша. Во вторую фазу традиционно используется поддержка прогестероном. Однако проблема патологии связана вовсе не с недостатком этого гормона, а с дефицитом рецепторов в эндометрии, которые способны на него реагировать.

Таким образом, ЭКО может несколько повысить шансы наступления беременности. Но эта процедура при эндометрите не столь эффективна, как при других патологиях, вызывающих бесплодие. Обязательно требуется подготовка эндометрия. Проводится консервативное лечение воспалительного процесса в матке. И только после этого можно предпринимать попытки забеременеть естественным путем или с помощью искусственного оплодотворения.

Консультации специалистов

Гинекология

Эндокринология

Виды оказываемых услуг