Ларингит клинические рекомендации по лечению

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1. Определение

Хронический ларингит (ХЛ) — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.

1.2. Этиология и патогенез

ХЛ может развиться после острого ларингита, чаще всего невозможно установить начало процесса.

Причины ХЛ:

• инфекции бактериальная, грибковая, микоплазменная, вирусная и хламидийная, паразитарная (крайне редко);
• травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения и травма инородным телом;
• аллергия;
• ГЭРБ;
• профессиональные вредности — контакт с пылью, газами, повышенными температурами, повышенная голосовая нагрузка;
• курение табака (92% болеющих).

Ларингомикозы — отдельная клиническая форма.

Способствуют возникновению воспалительной патологии гортани:

• хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоносовых пазух;
• нарушение разделительной функции гортани;
• злоупотребление спиртными напитками и табаком;
• нарушение обмена при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях ЖКТ;
• хроническая почечная недостаточность;
• лучевая терапия;
• топическая кортикостероидная терапия.

Специфические ларингиты развиваются при:

• туберкулезе;
• сифилисе;
• дифтерии;
• системных заболеваниях;
• заболеваниях крови;
• болезнях кожи (пузырчатка, большая многоформная эритема).

Иммунологические аспекты хронической воспалительной патологии гортани до конца не изучены, диагностируются нарушения интерфероновой и иммунной систем.

Практические все хронические ларингиты — предраковые заболевания.

Патогенез хронического гиперпластического ларингита (ХГЛ) не известен.

Патогенез хронического отечно-полипозного ларингита (ХОПЛ):

• Избыточная субэпителиальная васкуляризация пространства Рейнке;
• Отёк и кровоизлияния вследствие ломкости капилляров при голосовой нагрузке;
• Нарушение лимфооттока.

1.3. Эпидемиология

Хронические ларингиты 8.4% — 10% от всей патологии ЛОР-органов.

ХОПЛ Рейнке-Гаека 5.5 – 7.7% от всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению голоса.

ХГЛ чаще у мужчин 40-60 лет, а ХОПЛ Рейнке-Гайека – у женщин.

1.4. Кодирование по МКБ -10

J37.0 — Хронический ларингит;

J37.1 — Хронический ларинготрахеит.

1.5. Классификация

Хронические ларингиты:

• Катаральный, гиперпластический (ограниченный и диффузный), атрофический, отечно-полипозный (болезнь Рейнке-Гайека);
• Специфические и неспецифические ларингиты;
• Пахидермия гортани

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Стойкое нарушение голосовой функции

Анамнез голосового расстройства позволяет начальную дифференциальную диагностику и построение системы этапного голосовосстановительного лечения.

Изменения голосовой функции при разных формах отличаются:

• Для хронического гиперпластического ларингита характерна постоянная охриплость с огрублением голоса и множеством призвуков;
• При хроническом отечно-полипозном ларингите стойкая охриплость характеризуется постепенным смещением тембра в низкие «мужские» частоты;
• При катаральном ХЛ охриплость усиливается в процессе голосовой нагрузки, снижается выносливость голоса;
• При длительно текущем ларингите развивается гипертрофия вестибулярного отдела гортани с формированием вестибулярно-складковой фонации.

Кашель (иногда)

• Не постоянный симптом, при жалобе на кашель необходимо обследование для выяснения его причины.

Боль в горле при голосовой нагрузке

• Для атрофического ларингита характерно снижение толерантности к нагрузкам, появление кашля и боли при попытке улучшить громкость голоса, охриплость.

Парестезии в проекции гортани

• При катаральном ларингите превалируют жалобы на различные парестезии.

Одышка (иногда)

• При отечно-полипозном ларингите со стенозом 3 степени возможно развитие дыхательной недостаточности.

2.2. Физикальное обследование

Оценить:

• наружные контуры шеи и гортани;
• подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании;
• участие мышц шеи в фонации;
• состояние регионарных лимфоузлов;
• размер щитовидной железы (особенно при ХОПЛ);
• субъективное качество голоса, артикуляции и индивидуальные особенности речи.

2.3. Лабораторная диагностика

Комплексное общеклиническое обследование с привлечением других специалистов для выяснения этиологических факторов развития воспалительного процесса и сопутствующей патологии.

Бактериологическое и микологическое исследование при всех формах хронического, часто рецидивирующего, ларингита, кроме отечно-полипозного. Посев берётся со слизистой гортаноглотки без анестезии или с голосовых складок под местной анестезией.

Наиболее частые возбудители:

• Streptococcus pneumonia;
• Haemophilus influenza;
• aureus;
• Mycoplasma spp.;
• Actinomycesdiphteriae;
• Mycoplasma pneumonia;
• Chlamiophila pneumonia;
• Ассоциации Staphylococcus aureus и epidermidis (ХГЛ).

Возбудители ларингомикоза — 97% грибы рода Candida:

• C.albicans и C.spp. (часто);
• tropicalis, C.krusei, C.pseudotropicalis, C.glabrata (реже).

Гистологическое исследование — основной метод дифференциальной диагностики хронических ларингитов. Биоптат берётся при фиброларингоскопии, непрямой/прямой микроларингоскопии.

При специфических ларингитах и ларингомикозе морфологическое исследование не всегда информативно, имеют значение клиническая картина и данные обследования.

2.4. Инструментальная диагностика

Микроларингоскопию обязательно выполняют всем пациентам.

Оптимальна запись на видеоноситель, что позволит полноценное наблюдение за пациентом с предраковым процессом.

Микроларингоскопическая картина ХЛ разнообразна:

• Хронический катаральный ларингит — усиление сосудистого рисунка и гиперемия голосовых складок, сухостью слизистой.
• ХОПЛ — полиповидная дегенерация слизистой от легкого веретенообразно-стекловидного «брюшка» до тяжелого флотирующего, полупрозрачного или серого, серо-розового студенистого утолщения, стенозирующего просвет.
• Атрофический ларингит — слизистая голосовых складок тусклая, возможна вязкая мокрота, гипотония голосовых складок и не смыкание при фонации.
• Диффузная форма ХГЛ — инфильтрация голосовых складок, очаги кератоза, гиперемия слизистой, возможен фибринозный налет, скопление вязкой или гнойной мокроты.
• Кератоз в виде пахидермии — утолщение слизистой межчерпаловидной области, лейкоплакии, гиперкератоз на голосовых складках.
• Ларингомикоз — белесоватый налет или скопление густой мокроты в различных отделах гортани.

Эндовидеоларингостробоскопическая картина:

• Катаральный ларингит — незначительные изменения вибраторного цикла, снижение амплитуды колебаний голосовых складок и слизистой волны;
• ХОПЛ — колебания ассиметричные и нерегулярные, амплитуда уменьшена, слизистая волна резко увеличена, смыкание полное;
• Субатрофическая форма — симметричное снижение амплитуды колебаний голосовых складок, снижение слизистой волны и отсутствие фазы смыкания;
• Гиперпластическая форма — выраженные нарушения вибраторного цикла, уменьшение амплитуды колебаний по всей длине или на участке, слизистая волна уменьшена или отсутствует, несимметричное и неравномерное изменение амплитуды и волны.

Видеоларингоскопия показана больным с ограниченным кератозом, поверхностно располагающимся или спаянным с подлежащими слоями, подозрительным на рак и подлежащим обязательному хирургическому лечению.

Для дифференциальной диагностики ХЛ используются аутофлюоресценция и узкоспектральная эндоскопия (NBI), а контактная эндоскопия позволяет прижизненное морфологическое исследование слизистой.

Компьютерный спектральный анализ голосовой функции документирует изменения голоса и позволяет оптимизировать голосовосстановительное лечение, но мало подходит для дифференциальной диагностики ХЛ.

КТ органов шеи помогает в дифференциальной диагностике.

Исследование функции внешнего дыхания показано пациентам с ХОПЛ для верификации симптомов скрытой дыхательной недостаточности при стенозе гортани.

Консультация смежных специалистов (гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, эндокринолога, миколога, терапевта, ревматолога и фтизиатра) для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в гортани.

2.5. Дифференциальная диагностика

Рак гортани. Непрямая микроларингоскопия: атипия капилляров с увеличением их числа, извитость в виде «штопоры», неравномерное расширение, точечные кровоизлияния; сосудистый рисунок голосовой складки хаотичен; одностороннее нарушение подвижности голосовой складки; выраженная дисплазия, инфильтрация слизистой, очаги плотного, спаянного с подлежащими тканями кератоза и пр. Окончательный диагноз ставится при морфологическом исследовании.

Туберкулез гортани. Полиморфизм изменений, милиарные узелки, инфильтраты с распадом и грануляциями, язвами и рубцами, нередко туберкуломы и хондроперихондриты.

Системное заболевание. Подскладковый ларингит, артрит перстнечерпаловидного сустава, подскладковый стеноз.

Ревматоидный артрит. ХЛ констатируется у 25-30% пациентов, преимущественно в виде артрита перстнечерпаловидного сустава. 

Склерома. Бледно-розовые бугристые инфильтраты в подскладковом пространстве, ХЛ чаще сочетается с поражением носа/носоглотки, распространяется в трахею или вверх на другие части гортани.

Первичный амилодиоз гортани (узловая или диффузно-инфильтративная формы) и вторичный. Отложения амилоида в надскладковом отделе, иногда в виде подскладкового ларингита, часто диффузно при интактной слизистой, иногда с распространением на трахеобронхиальное дерево.

Саркоидоз. Голосовые складки поражаются редко, чаще эпиглотит и гранулемы.

Сифилис гортани. Эритемы, папулы и кондиломы, часто покрытые серовато-белым налетом язвы.

3. Лечение

Цели лечения:

• элиминация воспалительного процесса в гортани;
• восстановление звучного голоса;
• предотвращение перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование.

Показание к госпитализации — хирургическое лечение.

3.1. Консервативное лечение

Антибактериальная терапия при обострении ХЛ с выраженным воспалением и гнойной экссудацией назначается эмпирически с использованием препаратов широкого спектра действия: амоксициллин+клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны, макролиды.

Периоперационная антибиотикотерапия — при хирургическом вмешательстве большого объёма и при прямой микроларингоскопии, при имплантационных методах хирургической коррекции.

При грибковом поражении назначаются антимикотические препараты.

Применение специфической терапии при специфических ХЛ не исключает местной и общей противовоспалительной терапии.

Гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами 2 поколения:

• обострение гиперпластического ларингита;
• обострение отечно-полипозного ларингита;
• в некоторых случаях ларингомикоза;
• анамнез аллергии.

Антигистаминные препараты противопоказаны при катаральной и субатрофической форме ларингита, поскольку вызывают сухость слизистой оболочки гортани.

Противоотечная терапия системными кортикостероидами, но не монотерапия показана:

• после хирургических вмешательств без декортикации голосовых складок;
• стеноз верхних дыхательных путей, вызванный обострением хронического воспалительного процесса.

Местно и системно муколитики и секретолитики при визуализации мокроты и корок в различных отделах гортани.

Курсом до 14 дней применяют растительные или содержащие эфирные масла муколитики при сухих корках, в том числе при ларингомикозе.

Для уменьшения воспалительной инфильтрации и локального отека при гиперпластическом и ХОПЛ применяют комплексные ферментные препараты курсом не менее 14 дней.

Ингаляционная терапия

• При преобладании отека — ингаляции с кортикостероидами.
• При выраженном воспалении — ингаляции с антисептиками, антимикотическими препаратами.
• Ингаляции антибиотиками не проводятся, за исключением применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (антибиотик+муколитик+антимикробный гидроксиметилхиноксалиндиоксид).

Ингаляцию лучше начинать с муколитика, через 20 минут после которого использовать аэрозоли других лекарственных препаратов.

Через 20 минут после ингаляции кортикостероида и/или антисептика для увлажнения слизистой оболочки ингалировать минеральную воду 1-2 раза в сутки не более 10 дней.

Ингаляции с минеральной водой по 5-10 минут 4 раза в сутки на длительные сроки — 1 месяц.

Физиотерапевтические методы:

• электрофорез 1% калия иодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань;
• терапевтический лазер;
• микроволны;
• фонофорез (и эндоларингеально).

При непрямой и реже при прямой микроларингоскопии — инъекции кортикостериодных препаратов в голосовые складки при ХОПЛ, особенно в начальных стадиях заболевания.

3.2 Хирургическое лечение

Декортикация голосовых складок и прицельная биопсия при прямой и непрямой микроларингоскопии или эндоскопическим оборудованием для верификации диагноза и удаление участков гиперплазированной слизистой.

Для минимизации травмы и точности выбора места биопсии хирургическое вмешательство лучше выполнять после противовоспалительной терапии.

Цель хирургического вмешательства при ХОПЛ — улучшение голосовой функции, предотвращение стеноза гортани.

Обязательно гистологическое исследование удаленной слизистой оболочки.

При ХОПЛ используется декортикация голосовых складок по Kleinsasser и методика Hirano, лазерные методики.

Осложнение хирургического вмешательства — грубое рубцевание голосовых складок, формирование рубцовой мембраны.

3.3 Иное лечение

Ограничение голосовой нагрузки с запретом форсированной шепотной речи.

Показания к фонопедическому лечению:

• напряженная фонация как этиопатогенетический фактор ХЛ;
• расстройства после хирургического вмешательства;
• расстройство речи в исходе воспаления.

Ограничение воздействий вредных факторов внешней среды.

Отказ от курения и профессиональных вредностей.

При сухости слизистой оболочки гортани — ингаляции с минеральными водами и увлажнение воздуха в помещении.

4. Реабилитация

Наблюдение врача:

• ежедневно первые 3 дня заболевания,
• с 4 дня — 1 раз в неделю,
• со второго месяца — 1 раз в 2 недели,
• до полного восстановления клинико-функционального состояния гортани и голосовой функции.

5. Профилактика

• Своевременное лечение острого ларингита, ГЭРБ, воспалительной патологии дыхательных путей.
• Отказ от курения.
• Соблюдении голосового режима.
• Соблюдение охраны труда.
• Ограничение приема очень горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков.
• Отказ от паровых ингаляций.
• Увлажнение воздуха помещении.
• Диспансерное наблюдение оториноларинголога с осмотрами 1 раз в 3 месяца, а при благоприятном течении — 1 раз в полгода.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания