Ларингит и дисплазия эпителия

Год утверждения 2016 г.

Профессиональные ассоциации:

• Национальная ассоциация оториноларингологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Доброкачественные заболевания гортани — любое объемное образование, не имеющее свойства озлокачествления (Hollinger, 1951)

Доброкачественные новообразования гортани:

• нередко приводят к нарушениям фонаторной и дыхательной функций.
• не инфильтрируют окружающие ткани,
• не метастазируют,
• не рецидивируют после удаления, что не подтверждается клинической практикой.

Предраковое заболевание, предраковое состояние или предрак гортани – собирательное понятие, включающее несколько нозологических форм.

Диагностические ошибки, приводящие к длительному 2-8 мес. неадекватному ведению больных с предраком и ранним раком (по О.В. Черемисиной и Е.Л. Чайнозову):

• на догоспитальном уровне 30-35%,
• у госпитализированных 22,4-35%.

Выявляется:

• рак in situ 2.3-6%,
• 1 стадия – 23.9%,
• 3-4 стадии 55-60%.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частые причины хронического ларингита:

• длительные голосовые нагрузки,
• неправильное пользование голосом,
• фаринголарингеальный рефлюкс,
• профессиональные вредности,
• вредные привычки,
• хронические заболевания легких,
• инфекционные факторы.

При продолжительном воздействии факторов:

• нарушается трофика тканей,
• изменяется реактивность тканей,
• развивается дистрофический процесс.

Хронический ларингит:

• катаральный — нарушение кровообращения и покровного эпителия, метаплазия цилиндрического в плоский, разрыхление и облущивание, круглоклеточная инфильтрация подэпителиального слоя;
• гиперпластический (гипертрофический) — разрастание соединительной ткани в собственном слое слизистой с диффузным или ограниченным утолщением мягких тканей;
• атрофический — гиалинизация соединительной ткани преимущественно в стенках вен и капилляров, возможно жировое перерождение и распад желез, сдавление гиперплазированной соединительной тканью выводных протоков слизистых желез.

1.3 Эпидемиология

Хронические воспалительные процессы в гортани 8.4 % всех заболеваний ЛOP-органов:

• доброкачественные новообразования 55-70% всех продуктивных процессов ВДП,
• озлокачествление 3-8%.

Доброкачественные новообразования гортани:

• полипы 39-68%
• папилломы 24-59%
• отек Рейнке 5,5%
• кисты 5%
• неспецифические гранулемы 3%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

J37.0 — Хронический ларингит

J37.1 — Хронический ларинготрахеит

J38.0— Паралич голосовых складок и гортани

J38.1— Полип голосовой складки и гортани

D14.1— Доброкачественное новообразование гортани

D14.2— Доброкачественное новообразования трахеи

1.5 Классификация

Доброкачественные заболевания гортани:

• Эпителиальные опухоли (аденомы, аденолимфомы);
• Соединительнотканные опухоли (фиброма, ангиома, хондрома, липома, фибропапиллома);
• Неврогенные опухоли (невринома и нейрофиброма);
• Миогенные опухоли.

Опухолеподобные заболевания гортани:

• Голосовые узелки и полипы (1% населения, муж и жен 2:1);
• Отек Рейнке (2,5-3,0% всех доброкачественных);
• Амилоидоз гортани (менее 1% всех доброкачественных);
• Кисты и гранулемы (контактные и интубационные).

Предраковые заболевая гортани (ВОЗ, 2003г):

• облигатный предрак — обязательно переходящие в злокачественное: хронический гиперпластический ларингит, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз, пахидермия), папилломатоз.
• факультативный предрак — малигнизация возможна, но не обязательна: гранулема, рубцовые изменения гортани.

Классификация дисплазии (ВОЗ, 2005):

• Плоскоклеточная гиперплазия
• Слабая дисплазия — дисплазия 1 степени
• Умеренная дисплазия — дисплазия 2 степени
• Выраженная дисплазия — дисплазия 3 степени
• Рак in situ

Ларингеальная интраэпителиальная неоплазия (ЛИН) плоскоклеточного эпителия (Париж, 2005):

• ЛИН 1
• ЛИН 2
• ЛИН 3

Люблянская классификация плоскоклеточных иинтраэпителиальных нарушений:

• Простая гиперплазия
• Гиперплазия базальных-парабазальных клеток
• Атипическая гиперплазия I-II (эпителий риска)
• Атипическая гиперплазия II-III степени (эпителий риска)
• Рак in situ

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

• стойкое нарушение голосовой функции в виде осиплости — основная,
• кашель редко,
• затруднения дыхания возможны при большой опухоли.

Анамнез:

• скрининг этиопатогенетических факторов развития заболевания,
• частота рецидивов,
• анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, давность, потребность пациента в голосовых нагрузках).

2.2 Физикальное исследование

Обратить внимание:

• наружные контуры шеи и гортани,
• подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании,
• участие мышц шеи в фонации,
• оценка регионарных лимфоузлов,
• оценка качества голоса,
• качество артикуляции,
• индивидуальные особенности речи.

2.3. Лабораторные исследования

Биопсия с гистологическим исследованием при:

• фиброларингоскопии,
• непрямой микроларингоскопии,
• прямой микроларингоскопии.

2.4 Инструментальные исследования

Непрямая микроларингоскопия.

Фиброларингоскопия по показаниям.

У больных с трехеомотомией возможен ретроградный осмотр гортани.

Всем пациентам проводится микроларингоскопия.

Электронная стробоскопия по показаниям.

По показаниям для лучшей визуализации границ и характера дисплазии:

• NBI эндоскопия,
• контактная эндоскопия
• аутофлюоресцентная эндоскопия.

Рентгенологическое исследование гортани.

КТ выявляет топографические взаимоотношения опухоли с окружающими тканями, определяет размеры опухоли, костную деструкцию или прорастание, можно выявить деструкцию хрящей гортани.

МРТ дает высококонтрастное изображение мягкотканых образований, лучше выявляет миндалины, структуры глотки и гортани.

Мультиспиральная КТ гортани с контрастированием в сосудистом режиме.

При подозрении на эндофитное образование проведение УЗИ гортани.

2.5 Иная диагностика

Оценка голосовой и дыхательной функции.

Основной метод дифференциальной диагностики — морфо – цито- гистологическое исследование.

Гистохимическое исследование при редких формах доброкачественных новообразований гортани позволяет верифицировать процесс.

Общие онкомаркеры для мониторинга в процессе лечения.

Консультации для выяснения этиологических факторов и сопутствующей патологии:

• терапевта,
• гастроэнтеролога,
• эндокринолога,
• пульмонолога,
• ревматолога,
• невролога,
• инфекциониста,
• дерматолога,
• аллерголога,
• иммунолога,
• миколога,
• фтизиатра.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Общий принцип — курсы противовоспалительный терапии до и в послеоперационном периоде, а также этиопатогенетическая терапия при папилломатозе гортани.

Лечение гастроэнтерологической патологии, особенно ГЭРБ.

Ингаляционная терапия 1-2 раза в сутки не более 10 дней:

• минеральными водами у пациентов с хроническими заболеваниям легких, особенно, получающими топические кортикостероиды,
• муколитическими препаратами,
• гормональными средствами,
• растительными препаратами с противовоспалительным и антисептическим эффектом.

Ингаляционную процедуру начинать с муколитических средств и через 20 минут — аэрозоли других лекарственных препаратов.

После ингаляции кортикостероида и/или антисептика через 20 минут можно провести ингаляцию минеральной воды.

Голосовосстановительное лечение для формирования правильных навыков фонации.

3.2 Хирургическое лечение

Цель хирургического лечения предракового заболевания:

• гистологическое исследование,
• одновременное удаление образования, измененных участков слизистой оболочки гортани.

Группы хирургического лечения:

• Удаление образований «холодным» микроинструментом (щипчики, выкусыватели, щейвер);
• Удаление образования различными типами лазеров (диодные, СО2, PDL и KTP, NdYag).

Требования к качеству биоптата для исследования:

• образования небольшого размера удалять сразу и целиком отправлять на исследование;
• при подозрении на эндофитное образование возможна пункция под контролем УЗИ;
• при гиперпластическом процессе — иссекать измененные участки слизистой при прямой микроларигоскопии или удалять достаточный объем при непрямой микроларингоскопии гортанным выкусывателем (декортикации голосовой складки) с распределением биопатат на предметном стекле единым блоком с указанием сторон и места локализации.

Применение СО2 лазера в хирургии новообразований гортани.

Операции проводятся под общей анестезией, с использованием микроскопа.

При большом объеме образования возможно удаление открытым доступом (ларингофиссура и прочее).

3.3. Иное лечение

Не рекомендовано.

4. Реабилитация

Ограничение голосовой нагрузки, шепотная речь запрещена

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Ограничение воздействия вредных факторов внешней среды, профессиональных вредностей,

Отказ от курения.

Соблюдение диеты, исключающей жареное, острое, солёное, пряное, газированные напитки

После хирургического лечения наблюдение 6 месяцев:

• 1 сутки, 7 и 14 сутки,
• через 1, 2, 3, 6 месяцев

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Группы риска:

• страдающие рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, патологией желудочно-кишечного тракта, особенно ГЭРБ;
• злоупотребляющие табакокурением и алкоголем;
• имеющие контакт с пылью, красками, тяжелыми металлами, повышенными температурам.

Скрининг предраковых заболеваний гортани подразумевает диспансерное наблюдение за лицами группы риска.

Допуск особых групп пациентов (беременных, пожилых, с сопутствующей патологией и пр.) к общей анестезии определяется степенью анестезиологического риска.

Для биопсии с последующим гистологическим исследованием противопоказаний не существует.

Отягощенных соматически пациентов следует оперировать в условиях многопрофильного стационара.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения хронического гиперпластического ларингита с дисплазией слизистой оболочки гортани. Определяют пораженную область. Проводят внутрислизистую инфильтрацию гортани под пораженным участком 0,3-0,5 мл физиологического раствора, чтобы пораженный участок был приподнят над поверхностью слизистой. Удаляют пораженный участок посредством холодноплазменной коагуляции с помощью аппарата «Coblator II». Способ позволяет эффективно осуществить лечение хронического гиперпластического ларингита с дисплазией слизистой оболочки гортани, избежать развития послеоперационных осложнений и уменьшить сроки пребывания в стационаре за счет внутрислизистой инфильтрации гортани под пораженным участком 0,3-0,5 мл физиологического раствора, удаления пораженного участка с помощью аппарата «Coblator II». 1 з.п. ф-лы, 4 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано в целях повышения эффективности лечения хронического гиперпластического ларингита, протекающего с дис-, гиперкератозом слизистой оболочки, для предупреждения перехода предрака гортани в рак.

Хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ) характеризуется гиперплазией эпителия слизистой оболочки гортани. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с дискератозом, пахидермией, лейкоплакией [2], т.е. дисплазией слизистой оболочки той или иной степени.

Лейкоплакия слизистой оболочки гортани относится к очаговому дискератозу (некоторые авторы определяют это состояние как гиперкератоз) и визуализируется в виде белесоватых округлых пятен, располагающихся на фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани. При эндоскопическом исследовании лейкоплакия характеризуется наличием ограниченных белесоватых полосок различной величины, не возвышающихся над уровнем общего покрова воспаленной слизистой оболочки гортани. Эти образования располагаются на голосовых и желудочковых складках, реже на надгортаннике и редко в нижнем отделе гортани [8].

При выявлении очага дис-, гиперкератоза проводится хирургическое лечение ХГЛ. Применяется, как правило, декортикация голосовых складок при прямой и непрямой микроларингоскопии или с помощью эндоскопической техники [2, 4, 7]. Декортикация (т.е. удаление всей слизистой оболочки голосовой складки, независимо от зоны поражения) производится холодным инструментом, так называемым («cold-steel») способом, при котором полностью отсекается слизистая оболочка голосовой складки.

В последние годы появились методики удаления дис-, гиперкератоза с помощью различных хирургических лазеров [3, 5], когда лазерным ножом удаляется или вся слизистая оболочка голосовой складки, или участки дисплазии слизистой оболочки гортани.

Но несмотря на предложенное большое число способов хирургического лечения ХГЛ все они имеют ряд существенных недостатков.

В первую очередь, страдает в той или иной мере голосовая функция за счет повреждения непосредственно голосовой складки.

Декортикация голосовой складки («cold-steel») способом не позволяет удалить исключительно патологически измененную слизистую оболочку, не повреждая здоровые участки и подлежащие ткани. Это приводит к развитию Рубцовых процессов, нарушающих морфо-функциональное состояние гортани в целом. Заживление занимает не менее 10 дней, и сроки последующей голосовой реабилитации от 3 до 6 месяцев.

Использование лазерных технологий позволяет снизить повреждение подлежащих тканей, но в области применения лазера на слизистую оболочку гортани под воздействием высокой температуры возникает участок термического ожога, на котором впоследствии развивается некроз не только самого патологического участка слизистой оболочки, но и окружающей ткани. Минимальная глубина проникновения лазерного луча хирургического лазера не менее 2 мм, что не позволяет удалить участок дис-, гиперкератоза изолированно на слизистой оболочке, не задевая собственную пластинку слизистой оболочки гортани.

При данной технологии рубцевание менее выражено, сроки заживления около 7 дней, реабилитации — до 3 месяцев.

Следует учитывать, что приведенные способы в большинстве случаев требуют остановки кровотечения во время операции с использованием коагулятора, что увеличивает риск описанных осложнений.

Учитывая вышеуказанное: повреждение окружающих и подлежащих тканей, риск операционных кровотечений, длительные сроки нетрудоспособности, рубцовые процессы в гортани, длительность голосовой реабилитации, становится очевидной необходимость поиска новых методов воздействия на пораженные участки слизистой оболочки гортани при ХГЛ.

Наиболее близким к предлагаемому способу является методика, описанная Гладышевым А.А. в 2010 г. [7] «Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани»: «Эндоскопическое удаление очагов предрака и рака гортани осуществлялось с использованием гибкой видеоэндоскопической техники с помощью: Nd:YAG-лазерной деструкции, АПК (Аргоно — плазменная коагуляция), комбинации Nd:YAG-лазера, АПК и электрорезекции. Так, при дискератозе гортани наиболее часто была применена NdiYAG-лазерная деструкция. Nd:YAG-лазерную деструкцию опухоли выполняли с помощью лазерных медицинских установок UNILAS ML60 фирмы «Limmer МТ GmbH» (Германия), УЛЭ-01 «Т-MAlLt» (Россия), мощностью от 50 до 100 Вт (длина волны — 1064 нм). Для АПК применяли аппарат «АРС 300» фирмы «ERBE» (Германия). Лечение больных проводилось как в стационарных, так и в амбулаторных условиях… Эндоларингеальные и эндотрахеальные операции наиболее часто выполнялись под местной анестезией раствором лидокаина 4,5% (6-10 мл)».

Недостатками данного способа являются: местная анестезия, которая не позволяет добиться полной неподвижности гортани при визуализации, недостаточное увеличение эндоскопической оптики, что не дает возможность четко выделить границу между здоровой слизистой и участком дисплазии, повреждение кортикального слоя слизистой оболочки гортани, ожог не только слизистой оболочки гортани, но и подслизистого слоя, включая непосредственно голосовую связку, длительные сроки нетрудоспособности и голосовой реабилитации.

Чтобы устранить эти недостатки, предлагаем разработанный способ лечения хронического гиперпластического ларингита с дисплазией слизистой оболочки гортани, включающий определение пораженной области, внутрислизистую инфильтрацию слизистой оболочки гортани под пораженным участком физиологическим раствором таким образом, чтобы пораженный участок был приподнят над поверхностью слизистой, последующее удаление патологического участка посредством холодноплазменной коагуляции с помощью аппарата «Coblator II».

Дополнительно способ характеризуется тем, что объем вводимого физиологического раствора составляет 0,3-0,5 мл.

Способ дополнительно характеризуется тем, что воздействие посредством холодноплазменной коагуляции проводится в режиме абляции электродом «PROcise MLW».

Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что исключается механическое и термическое повреждение прилежащих здоровых участков слизистой оболочки гортани за счет приподнятия патологического участка над поверхностью слизистой оболочки гортани вследствие инфильтрации физиологического раствора в область пораженного участка.

Применение способа хирургического лечения ХГЛ с дис-, гиперкератозом слизистой оболочки гортани с помощью холодноплазменной абляции позволяет не только предупредить малигнизацию эпителиоцитов при предраковых заболеваниях гортани (гиперкератоз), но максимально сохранить слизистую оболочку, что позволяет оптимизировать постоперационное ведение данной категории пациентов благодаря отсутствию послеоперационных осложнений, что способствует сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и значительно снижает сроки постоперационной голосовой реабилитации.

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом при полной неподвижности гортани, под опорной микроларингоскопией с применением микроскопа фирмы ZEISS визуализируется голосовая складка (Рис. 1) с участком гиперкератоза. Под белым светом определяют границы здоровой ткани слизистой оболочки гортани.

Под контролем микроскопа под участком дис-, гиперкератоза с помощью шприца с гортанной иглой проводится внутрислизистая инфильтрация физиологическим раствором (объем — 0,3-0,5 мл), что позволяет выделить патологический участок и защитить подлежащие ткани (Рис. 2).

Электрод «PROcise MLW» (d=2.8 мм.) аппарата «Coblator II» производства фирмы «ArthroCare» (США) подводится непосредственно к пораженному участку слизистой оболочки гортани (Рис. 3), в режиме абляции, изолированно удаляется пораженный дис-, гиперкератозом участок слизистой оболочки гортани.

Низкая температура холодноплазменного излучения (40-70 градусов) и воздействие облака плазмы в среде солевого раствора непосредственно на патологический процесс, позволяет проводить оперативное вмешательство бескровно, без нарушения голосовой функции (Рис. 4).

Пациент находится в стационаре еще 3-5 дней с ежедневным выполнением ингаляций с антисептиком и кортикостероидами.

Пример

Больная Л., 66 лет, поступила в отделение заболеваний гортани ФГБУ «НКЦО ФМБА России» с диагнозом «Хронический гиперпластический ларингит. Гиперкератоз гортани». Единственной жалобой пациентки была осиплость, которая длилась около года, ухудшение голоса наблюдалось несколько месяцев, проводимая консервативная терапия была не эффективна, взята биопсия — Гиперкератоз. При непрямой ларингоскопии: вход в гортань свободный, слизистая розового цвета, левая голосовая складка белая, блестящая, в области задней трети правой голосовой складки имеется белесоватый участок, с небольшой бугристостью, размером 0,5×0,5 см, при фонации смыкание не полное, голос сиплый, дыхание свободное.

Проведена операция Эндоларингеальное удаление участка гиперкератоза при помощи холодоплазменной абляции аппаратом «Coblator II» (техника описана выше). Ларингоскопически практически полное смыкание голосовых складок при фонации. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 4-е сутки под наблюдение фониатра и фонопеда. На повторном осмотре через месяц: голосовые складки покрыты неизмененной слизистой.

Заявленным способом было пролечено 11 пациентов. Послеоперационный период протекал без особенностей, сроки выписки из стационара — на 3-5 день, при осмотре через месяц наблюдалось формирование здоровой слизистой на месте прооперированного патологического очага.

Таким образом, при использовании способа хирургического лечения ХГЛ с дискератозом, гиперкератозом слизистой оболочки гортани с помощью холодноплазменной абляции риск малигнизации эпителия гортани сводится к нулю, срок пребывания в стационаре сокращается до 2-3 койко-дней. В связи с отсутствием повреждения слизистой оболочки существенно сокращаются сроки голосовой реабилитации (не более 1 месяца).

Осложнения при применении разработанного способа отсутствуют.

Используемая литература

1. Возможности гибкой видеоэндоскопической техники при эндоларинегальной хирургии предрака и раннего рака гортани / В.В. Соколов, А.А. Гладышев, Л.В. Телегина [и др.] // Head and Neck / Голова и шея. — 2014. — №2. — С. 26-33.

2. Дифференциальная диагностика и лечение различных форм хронического ларингита / Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Министерство здравоохранения РФ // 2011 г.

3. Кокорина В.Э., Дерягин Н.И. Модификация хирургических подходов к лечению заболеваний гортани на Дальнем Востоке России // Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России (17-18 апреля 2012 г., г. Санкт-Петербург). — СПб., 2012. — Т. 1. — С. 306-309.

4. Комбинированное видеоэндоларингеальное лечение больных дискератозом гортани с очагами дисплазии и carcinoma in situ / В.В. Соколов, Л.В. Телегина, А.А. Гладышев [и др.] // Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 27-29 мая 2013 г.). — М., 2013. — С. 97.

5. Лапченко А.С., Кучеров А.Г., Ордер Р.Я. Полупроводниковый лазер в хирургии гортани // Материалы IV Петербургского Форума оториноларингологов России (21-23 апреля 2015 г., г. Санкт-Петербург). — СПб., 2015. — С. 383.

6. Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани // Гладышев А.А. / автореф. дис. к.м.н., 2010. — 25 с.

7. Осипов В.Д., Шелковников А.В. Хронический ларингит у рабочих металлургических предприятий — лечение и профилактика // Материлы XVIII съезда оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2011 г.). — СПб., 2011. — Т. 3. — С. 373-375.

8. Шабад Л.М. Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте / Л.М. Шабад // Москва, 1967 — 384.

1. Способ лечения хронического гиперпластического ларингита с дисплазией слизистой оболочки гортани, включающий определение пораженной области, внутрислизистую инфильтрацию гортани под пораженным участком 0,3-0,5 мл физиологического раствора таким образом, чтобы пораженный участок был приподнят над поверхностью слизистой, последующее удаление пораженного участка посредством холодноплазменной коагуляции с помощью аппарата «Coblator II».

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что воздействие посредством холодноплазменной коагуляции проводится в режиме абляции электродом «PROcise MLW».