Ларингит хронический патогенез этиология лечение

Патология гортани представляет собой социальную проблему в связи с тем, что на длительное время лишает людей способности трудиться, ведет к нарушению голосообразования, а на фоне хронических заболеваний может развиться ее злокачественное перерождение. Хронические воспалительные процессы в гортани составляют 8,4 % всех заболеваний ЛОР-органов.

Этиология и патогенез

Хронический ларингит (laryngitis chronica) чаще всего возникает в результате невыпеченного острого. Нередко его возникновение обусловлено патологическими изменениями в носу, околоносовых пазухах, горле, а также нижних дыхательных путях. Среди наиболее частых причин хронического ларингита необходимо выделить повышенную голосовую нагрузку, курение, различные профессионаньные вредности, злоупотребление алкоголем или пищей, раздражающей слизистую оболочку.

В результате продолжительного воздействия приведенных выше факторов нарушается трофика тканей, изменяется их реактивность, развивается дистрофический процесс. В зависимости от глубины этого процесса хронический ларингит подразделяют на катаральный, гиперпластический (гипертрофический) и атрофический.

У больных катаральным ларингитом на первый план выступают расстройства местного кровообращения и изменения со стороны покровного эпителия, который на отдельных участках может метаплазироваться из цилиндрического в плоский, разрыхляется и облущивается. В подэпителиальном слое обнаруживают круглоклеточную инфильтрацию.

Морфологическая сущность гиперпластического ларингита характеризуется разрастанием соединительной ткани в собственном слое слизистой оболочки за счет появления экссудата, что обусловливает утолщение мягких тканей.

Хронический гиперпластический ларингит может быть диффузным и ограниченным. При ограниченном гиперпластичееком ларингите различают ограниченные гиперплазии в области голосовых и преддверных складок, гортанных желудочков, межчерпаловидного пространства.

У больных атрофическим ларингитом наблюдают более глубокие изменения, которые проявляются гиалинизацией соединительной ткани преимущественно в стенках вен и капилляров. В железах также наблюдаются патологические процессы вплоть до жирового перерождения и распада. Нередко выводные протоки слизистых желез сдавливаются гиперплазированной соединительной тканью.

Клиническая картина хронического ларингита зависит от локализации патологического процесса в гортани. Одним из основных симптомов, характерных для всех форм хронического ларингита, является охриплость. Выраженность ее варьирует (от незначительной до афонии).

У больных катаральным ларингитом отмечаются повышенная утомляемость голоса, хрипота, покашливание, усиленное выделение мокроты. При обострении процесса эти явления усиливаются.

Объективная картина характеризуется изменением окраски слизистой оболочки при катаральном ларингите, при гиперпластическом она утолщена, а при атрофическом — истонченная, сухая, покрытая корками. Обычный симптом воспаления — гиперемия слизистой оболочки — при обострении хронического ларингита бывает разным. Изменение окраски больше всего заметно на голосовых складках: они становятся розовыми. Складки при этом обычно утолщены, их свободный край несколько округлен.

При диффузной форме гипертрофического ларингита гипертрофии подвергается слизистая оболочка почти всей гортани, в меньшей степени — надгортанника, в большей — преддверных и голосовых складок. При наличии ограниченных форм в процесс вовлекаются определенные отделы. Различают четыре основных вида ограниченной формы гиперпластического ларингита.

1. Узелки голосовых складок, образующиеся на границе передней и средней трети голосовых складок, на симметричных участках, в виде полукружных выпячиваний размером с маковое или просяное зерно (рис. 138).

Рис. 138. Певческие узелки гортани

Чаще эти образования возникают в результате продолжительного перенапряжения голосового аппарата, особенно часто у певцов, поэтому они еще называются узелками певцов. Узелки голосовых складок у маленьких детей иногда называются узелками крикунов.

2. Дискератозы гортани (пахидермия и лейкоплакия). Пахидермия — это гиперплазия слизистой оболочки с ороговением покровного эпителия в виде бугорковых или гребешковых разрастаний серовато-белого или розово-белого цвета, которая встречается в межчерпаловидном пространстве и в области задней трети голосовых складок. Утолщение плоского эпителия в области голосовых отростков черпаловидных хрящей может иметь вид грибовидного возвышения на одной складке с центральным углублением на противоположной — «молот и наковальня» (рис. 139). Но чаще всего утолщение эпителия возникает на задней стенке гортани, в межчерпаловидном пространстве. Расположение этих образований симметричное или строго срединное, что отличает их от туберкулеза гортани.

Рис. 139. Пахидермия в участке задних отделов голосовых складок («молот и наковальня»)

Лейкоплакией в клинической практике называется заболевание, характеризующееся появлением беловатых пятен на гиперемированной слизистой оболочке гортани.

3. Ларингит Гайека — отечная форма ограниченного гиперпластического ларингита, который характеризуется отекшей припухлостью в передних отделах голосовых складок в виде паруса.

4. Гиперплазия слизистой оболочки гортанного желудочка, вследствие которой происходит ее выпадение, пролапс. Это имеет следующий вид: между преддверной и голосовой складками образуется валик красного или синюшного цвета, частично или полностью прикрывающий голосовую складку.

Больных атрофическим ларингитом беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела, кашель с тяжело отходящей мокротой. Характерно изменение голоса в течение суток. При тяжелом атрофическом процессе в гортани наблюдается стойкое нарушение голоса вплоть до афонии и нарушения дыхания вследствие сосредоточения корок. При этом во время ларингоскопии определяется атрофия всей слизистой оболочки гортани. Она выглядит сухой, шершавой, лишенной блеска на всем протяжении. Корки размещены как на голосовых складках, так и на преддверных и межчерпаловидных участках.

Лечение

Лечение хронического ларингита обязательно включает устранение всех вредных факторов, способствующих развитию этого заболевания, особенно перенапряжения голосового аппарата. Необходима санация очагов инфекции в верхних и нижних дыхательных путях. При наличии затруднения носового дыхания необходимо его нормализовать.

Больным хроническим катаральным и диффузным гипертрофическим ларингитом назначают вяжущие и прижигающие вещества, способные сокращать объем тканей, уменьшать секрецию желез (инсталляция в гортань 1—2 % масляного раствора ментола, смазывание слизистой оболочки гортани 1—3 % раствором ляписа, 2—3 % раствором колларгола или протаргола, 2—3 % раствором танина на глицерине). Широко применяют ингаляционную терапию.

Больных с ограниченными формами хронического гипертрофического ларингита лечат хирургическим методом. Это касается главным образом ларингита Гайека и узелков голосовых складок. Для удаления гиперплазированных участков слизистой оболочки осуществляют микрохирургическое эндоларингеальное вмешательство.

Довольно сложным является лечение больных пахидермией и лейкоплакией. Оно должно быть направлено на снятие воспалительных явлений в гортани и устранение механического препятствия смыканию голосовых складок (отхаркивающие средства, ингаляционная терапия с химотрипсином, трипсином, химопсином). Указанные препараты хорошо разрежают густую вяжущую слизь и вместе с тем стимулируют подвижную функцию мерцательного эпителия, оказывают противоотечное и противовоспалительное действие. При комбинации протеолитических ферментов с антибиотиками, кортикостероидными препаратами и витаминами лечебный эффект наступает быстрее.

Электрофизиотерапевтические процедуры больным гиперпластическим ларингитом назначать не следует во избежание развития онкологического заболевания.

При атрофических формах, кроме пульверизации слабым солевым или щелочным раствором, применяется вливание в гортань раствора Люголя, препаратов эвкалипта, хлоробутанолгидрата. Целесообразно использование протеолитических ферментов для ингаляционной терапии или вливание в гортань (на одну ингаляцию используется 10 мг препарата, растворенного в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида), возможно применение лизоцима по 100 мг на процедуру.

Хороший эффект дают щелочно-калиевые ингаляции следующего состава:

Rp.: Natrii hydrocarbonatis

Natrii tetraboratis аа 1,0

Kalii jodidi 0,25

Ag. destill. 100,0

M.D.S. Смесь для ингаляций

Смесь наливают в стакан ингалятора и вдыхают на протяжении 5— 8 мин, после 15-минутного перерыва проводят успокоительную масляную ингаляцию. Назначают токи д’Арсонваля, грязи на область гортани, слизистую оболочку облучают гелиево-неоновым лазером. Больным атрофическим ларингитом назначают также общее лечение: биогенные стимуляторы — алоэ, ФиБС, стекловидное тело; аутогемотерапию; инъекции новокаина — внутримышечно или внутривенно 0,5 %, 1 %, 2 % раствор по 5 мл; на курс — 25 инъекций; никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамины группы В, глюкозу. Показано курортное лечение на Южном берегу Крыма.

В профилактике хронического ларингита большое значение имеет своевременное лечение хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, хронического тонзиллита, трахеита, бронхита.

Профилактика и лечение профессионального ларингита в первую очередь связаны с устранением вредно действующих факторов производства. Большое внимание уделяют проведению профилактических ингаляционных процедур непосредственно на производстве. Для рабочих подземных профессий угольной и горнорудной промышленности большое значение имеет ультрафиолетовое облучение.

Основой профилактики хронических заболеваний гортани является диспансеризация населения. При приеме па работу, связанную с вредностями, необходимо помнить, что затрудненное носовое дыхание, частые катары верхних дыхательных путей, ангины, острые ларингиты следует считать противопоказанием.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Хронические воспалительные процессы в гортани составляют около 8% всех заболеваний ЛОР-органов. Хронические заболевания гортани является социальной проблемой, потому что, вызывая нарушение голоса, приводят к потере трудоспособности, людей многих профессий, иногда на длительный срок. Кроме того, именно на фоне хронических заболеваний гортани нередко развивается рак гортани. У 16-20% больных раком гортани предыдущим заболеванием был хронический ларингит. Хроническое воспаление, нарушая защитные функции гортани, очевидно, способствует депонированию канцерогенных веществ в тканях и возникновению цепи предраковых изменений гортани и раковых опухолей.

Причины хронического ларингита:

Неизлеченный острый ларингит.
Курение, злоупотребление спиртными напитками. Если курение по всему миру единодушно признано канцерогенным фактором, то алкоголь у сочетании с курением, очевидно, также становится таким фактором.
Частые охлаждения и перегревания, особенно быстрые их изменения.
Вдыхание пыли (мучного, силикатного, цементного) или пара химических веществ.
Перенапряжение голоса. Патология гортани у людей голосовых профессий составляет предмет такого раздела оториноларингологии как фониатрия.
В детском возрасте хронический ларингит может развиться после скарлатины, коклюша, кори.

Все перечисленные причины реализуются в виде хронического ларингита чаще при наличии таких предпосылок:
1)конституционных особенностей;
2)патологических изменений в носу, околоносовых пазухах, глотке, трахее, бронхах, легких;
3)наличии заболеваний сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, расстройства обмена веществ;
4) рефлекторно-васкулярные причины;
5) бактериальная, пищевая, ингаляционная аллергия.

Наиболее частой патогенной микрофлорой, что высевают из гортани, является золотистый стафилококк, как в чистом виде, так и в ассоциации со стрептококком. Иногда находят грибы.

Вследствие длительного действия перечисленных факторов нарушается трофика тканей, меняется их реактивность, развивается дистрофический процесс. В зависимости от глубины этого процесса хронические ларингиты делятся на следующие формы:

Хронический катаральный ларингит.
Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит.
Хронический атрофический ларингит.

Рассмотрим каждую из этих форм отдельно.

Хронический катаральный ларингит

При катаральном ларингите на первый план выступают расстройства местного кровообращения и изменения покровного эпителия, который в отдельных участках может превращаться из цилиндрического в плоский, рыхлится и шелушится.

Основным симптомом, характерным для всех форм хронического ларингита является охриплость. Выраженность ее разная – от незначительной до афонии.

Клиника. При катаральном ларингите отмечается повышенная
утомляемость голоса, хриплость, осиплость, покашливание, сильное выделение мокроты. При обострении процесса эти явления усиливаются.

Диагноз устанавливается на основании ларингоскопии: меняется цвет слизистой оболочки, что больше всего видно на голосовых складках — они становятся розовыми. Конечно складки при этом утолщении, свободный край закругленный.

При лечении хронического ларингита обязательным является устранение всех факторов, способствующих развитию этого заболевания, особенно, перенапряжения голосового аппарата. Необходима санация очагов инфекции в верхних дыхательных путях. При наличии затрудненного дыхания через нос необходимо его нормализовать. Наиболее распространенными лечебными мерами являются ингаляции и инстилляции (вливания) лечебных растворов в гортань.

При хроническом катаральном ларингите в гортань вливают раствор антибиотиков, суспензию гидрокортизона, протеолитические ферменты, хлоробутанолгидрат, галаскорбин, колларгол (протаргол), масляный раствор витамина А, аевит. Обычно назначают 10 вливаний на курс лечения, вливания проводят каждый день. Ингаляции могут быть щелочно-масляные, с 2% масляным раствором цитраля, с настоем лечебных растений (календула, эвкалипт, масло шиповника).

Хронический гиперпластический ларингит

Морфологическая суть гиперпластического ларингита характеризуется разрастанием соединительной ткани в слизистой оболочке гортани, увеличением количества клеточных элементов покровного эпителия (гиперплазии), и преобразованию одного вида эпителия в другой (метаплазия).

Хронический гиперпластический ларингит делится на две формы:

Хронический диффузный гиперпластический ларингит;
Хронический ограниченный гиперпластический ларингит.

При диффузной форме гиперплазии подвергается слизистая оболочка почти всей гортани.

Клиника. Симптомами хронического диффузного гиперпластического ларингита являются: першение, ощущение инородного тела в гортани, кашель, который особенно часто наблюдается при локализации процесса в межчерпаловидном пространстве, изменения голоса от незначительной осиплости до афонии, скопления вязкой слизисто-гнойной мокроты. При длительном разговоре голос устает. Иногда появляется боль в гортани.

Диагноз устанавливают после осмотра гортани. Ларингоскопически при диффузной форме хронического гипертрофического ларингита выявляют утолщение слизистой оболочки и гиперемию ее в период обострения.

С целью лечения при диффузном гиперпластическом ларингите применяют вяжущие и прижигающие вещества, способствующие уменьшению объема тканей и секреции желез. Смазывают слизистую оболочку гортани 1-2 % раствором азотнокислого серебра, 2-3 % раствором танина в глицерине, вливают в гортань 2-3% раствор колларгола или протаргола.

Широко используется ингаляционная терапия. Эффективные ингаляции антибиотиков с гидрокортизоном. Курс ингаляций — 10-12 сеансов. Для инстилляции в гортань и ингаляций используют водные растворы хлоробутанолгидрата, галаскорбина, масляный раствор витамина А, Аевит, слабые щелочные растворы (в том числе минеральные воды), 1-2% масляный раствор ментола.

Важным условием лечения хронического ларингита, вообще, и
гиперпластического, в частности, является устранение действия вредных факторов, которые могут способствовать развитию ларингита. Такими факторами являются — голосовое
переутомление, злоупотребление алкоголем, курение. Воздух, которым дышит пациент, должен быть чистым, оптимальной температуры и влажности.

Проводят элиминацию патологических процессов в носу и глотке.

Рекомендуется общеукрепляющие мероприятия и гипосенсибилизирующие вещества.

Необходимо обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, потому что заболевания сердца могут привести к застою в верхних дыхательных путях.

Электрофизиотерапевтические процедуры больным гиперпластическим ларингитом назначать не нужно, помня об онкологической настороженности.

При ограниченном гиперпластическом ларингите в процесс вовлекаются отдельные участки слизистой оболочки гортани — голосовых и вестибулярных складок, гортанных желудочков, межчерпаловидного пространства.

Выделяют следующие виды ограниченного гиперпластического ларингита:

Эпидермальные узелки голосовых складок, которые образуются на границе передней и средней трети голосовых складок, симметричные полушаровидные выпячивания величиной с маковое или просяное зерно. Обычно эти образования возникают при длительном перенапряжении голосового аппарата, особенно часто у певцов, поэтому их еще называют певчими узелками. Эпидермальные узелки голосовых складок у маленьких деток иногда называют узелками крикунов. Лечение хирургическое. Если голосовые узелки небольшие, то возможно их обратное развитие при назначении голосового режима.
Монохордит — выраженный стойкий воспалительный процесс в одной голосовой складке. В основном монохордит возникает как профессиональное заболевание. Лечение монохордита консервативное, назначаются общеукрепляющие и гипосенсибилизирующие средства, ингаляции и инстилляции.
Дискератозы слизистой оболочки гортани – лейкоплакия (или лейкокератоз) и пахидермия. Дискератозы занимают одно из главных мест среди предраковых заболеваний гортани.
Причиной возникновения дискератозов являются хронические воспалительные процессы слизистой оболочки, вызванные бактериальными, химическими и термическими факторами, а также причинами общего характера — обменная или пищевая недостаточность витамина А, гормональные нарушения. Если в начальной стадии развития дискератоза, исключить причину, вызывающую болезнь, то возможно обратное развитие процесса. В противном случае усиливается пролиферация эпителия и предраковая стадия далее переходит в злокачественный процесс. Лейкоплакией называется заболевание, которое проявляется появлением белых пятен на гиперемированной слизистой оболочке гортани. Пахидермия также развивается на фоне воспалительного процесса. При ларингоскопии пахидермии напоминают блюдцевидные утолщения эпителия, которые чаще всего локализуется в задних третях голосовых складок – контактные пахидермии или в межчерпаловидном пространстве.
Пахидермии возникают чаще в возрасте от 40 до 60 лет, преимущественно у мужнин. Ведущим симптомом является охриплость.
Лечение хронических гипертрофических ларингитов и дискератозов включает устранение причин, поддерживающих патологический процесс: санация носа и околоносовых пазух, носоглотки и глотки, запрет курения и употребление алкоголя. Широко используется ингаляционная терапия и вливание лечебных веществ в гортань. Применяют антибиотики широкого спектра действия, суспензию гидрокортизона, протеолитические ферменты, щелочные растворы, масляный раствор витамина А. При отсутствии эффекта от консервативного лечения измененную оболочку удаляют хирургическим путем. Вмешательство нужно проводить с помощью операционного микроскопа. Удаленная ткань направляется на гистологическое исследование.
Ларингит Гайека. Другое название этой формы ограниченного ларингита — отек гортани Рейнке. При этой форме ларингита имеется отечная припухлость в передних двух третях голосовых складок в виде паруса. Ведущим симптомом заболевания является изменение голоса. Лечение хирургическое — удаление измененной слизистой оболочки голосовых складок. Другое название этой операции — декортикация голосовых складок.
Гиперплазия слизистой оболочки гортанного желудочка, вследствие чего происходит ее выпадение (она не умещается в этом пространстве). Клиника заболевания определяется изменениями голоса различной выраженности. Лечение хирургическое: удаляется гиперплазированный участок слизистой оболочки.

Читайте также: Спазм горла от ларингита

Хронический атрофический ларингит

Одной из возможных предпосылок в возникновении и развитии хронических атрофических ларингитов, кроме выше перечисленных, является нарушение углеводного обмена, заболевания почек.

Клиника. При атрофическом ларингите больных волнует сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с мокротой, которая трудно отходит. Характерна смена голоса в течение суток. При тяжелом атрофическом процессе в гортани имеет место стойкое нарушение голоса до афонии и нарушение дыхания при скоплении корок. При этом во время ларингоскопии определяется атрофия всей слизистой оболочки гортани. Она выглядит сухой, шершавой, без блеска на всем протяжении. Корки располагаются как на голосовых складках, так и на вестибулярных и в межчерпаловидном участке.

Голосовые складки при фонации смыкаются недостаточно за счет слабости голосовых мышц.

Лечение при хроническом атрофическом ларингите делится на общее и местное. Среди местных назначений используют ингаляции — паровые, щелочные, щелочно-масляные, щелочно-калиевые. Хороший эффект дают щелочно-калиевые
ингаляции, поскольку они содержат препарат йода. Йод раздражает слизистую оболочку и активизирует деятельность серозных и слизистых желез. Через 15 минут после щелочно-калиевых ингаляций больному назначают успокаивающую масляную ингаляцию.

Кроме ингаляций применяют пульверизацию слабых солевых растворов, вливания в гортань люголевского раствора, хлоробутанолгидрата, персикового или шиповникового масел. Целесообразным является применение протеолитических ферментов для ингаляций и вливания в гортань. На одну ингаляцию необходимо 10 мг препарата, который растворяется в 5 мл физиологического раствора.

На область гортани назначают Д’Арсонваль или грязевые аппликации. Слизистую оболочку гортани облучают низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером.

При атрофическом ларингите назначают общее лечение: биогенные стимуляторы — алоэ, стекловидное тело, ФИБС; аутогемотерапию, курс инъекций новокаина — внутримышечно или внутривенно 0,5%, 1%, 2% по 5 мл №25; никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамины группы В, глюкозу.

Показано санаторно-курортное лечение на южном берегу Крыма.

В профилактике хронических ларингитов важное значение имеет своевременное лечение хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, хронического тонзиллита.

Источник