Лабораторные и инструментальные методы диагностики кровотечений

Диагностика внутренних кровотечений основывается на клинических, лабораторных данных, результатах инструментальных методов исследования.

Клинические признаки позволяют установить наличие кровопотери и гиповолемии. Однако они не дают объективного представления о степени кровопотери и локализации источника кровотечения. Поэтому для уточнения характера повреждения, причины, расположения источника кровотечения применяют комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования.

5.2.5 Определение локализации источника кровотечения:

Применяют:

· рентгенологические методы;

· селективную ангиографию и сегментарную аортографию;

· эндоскопические методы;

· пункционные методы;

· радиоизотопную диагностику;

· ультразвуковую диагностику;

· компьютерную томографию.

Рентгенологические методы диагностики применяются для определения характера повреждения или заболевания и выявления источника кровотечения, для выявления нахождения крови и уточнения ее количества. Пользуются обзорными рентгенограммами и исследованиями с применением контрастных веществ.

Рентгенологическое исследование позволяет установить причину кровотечения, так как обнаруживается патологический процесс в легком, плевре, средостении (туберкулез, опухоли, пневмония, повреждения и др.) Помимо обнаружения процессов, послуживших источником кровотечения, оно позволяет выявить скопление крови в легком или плевре (гемоторакс).

При кровотечениях, возникших из органов желудочно-кишечного тракта, с помощью рентгенологического исследования можно также выявить причину кровотечения (язва, опухоль). Однако предпосылки для рентгенологического обнаружения скопления крови в брюшной полости менее благоприятны, чем в грудной, так как здесь хуже условия естественной контрастности.

Селективная ангиография и сегментарная аортография позволяет выявить локализацию внутреннего кровотечения при кровопотере с 0.6 мл/мин. и больше. Они являются дополнительными методами и используются в комплексном исследовании больных и пострадавших с внутренними кровотечениями в тех случаях, когда, несмотря на применение других более простых методик, диагноз установить не удается. Для выполнения этих диагностических исследований требуется соответствующая сложная аппаратура (ангиограф) и специальные навыки хирурга.

Противопоказанием к применению селективной ангиографии и сегментарной аортографии является геморрагический шок и выраженный атеросклероз.

Эндоскопические методы: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) является одним из наиболее эффективных методов диагностики причины и локализации источника острых желудочно-кишечных кровотечений. Ее проведение в остром периоде позволяет выявить прямые признаки: продолжающее кровотечение, тромбированный сосуд, наличие язвы, острые эрозии, разрывы слизистой и др. Эндоскопические исследования больных в сочетании с другими методами диагностики в 96-98% позволяют определить причину острого желудочно-кишечного кровотечения и выявить локализацию его источника, если он расположен в верхних отделах пищеварительного тракта. Эти исследования имеют не только диагностическое, но и тактическое значение. В условиях ургентной хирургии представляется возможным избрать индивидуальную тактику при острых кровотечениях, а при продолжающихся и рецидиво-опасных кровотечениях аррозивного происхождения — своевременно выполнить окончательный гемостаз хирургическим путем. Экстренная ФГДС позволяет избежать грубых диагностических ошибок и напрасных лапаротомий при заболеваниях, стимулирующих острые желудочно-кишечные кровотечения.

Колоноскопия является эффективным методом диагностики острых кровотечений из толстой кишки, особенно у больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки, что обеспечивает своевременный выбор патогенетически обоснованного лечения.

Пункционные методы диагностики: лапароцентез, лапароскопия. Лапароцентез — пункция брюшной полости, применяемая с диагностической иди лечебной целью. Впервые с диагностической целью лапароцентез выполнил Микулич в 1880 г. Пункция брюшной полости является одним из наиболее достоверных диагностических способов при тяжелых закрытых повреждениях живота. Это исследование становится очень полезным при сочетании повреждения живота с травматическим шоком, травмой других частей тела, наружным кровотечением, алкогольным опьянением. Лапароцентез является общедоступным, безопасным и информативным методом диагностики внутрибрюшного кровотечения.

Методика лапароцентеза. Используют местную анестезию. Пункцию брюшной полости выполняют либо на уровне пупка на 2 см влево (точка Калька), либо на 3 см ниже пупка по средней линии. Большой иглой проводят шелковую лигатуру №6. Скальпелем делают разрез кожи длиной около 1 см. За лигатуру поднимают как можно выше брюшную стенку и делают прокол троакаром под углом 45° к передней брюшной стенке по направлению к мечевидному отростку. После прокола стилет троакара извлекают и через гильзу в брюшную полость вводят шарящий катетер, направляя его в различные отделы брюшной полости. Движение катетера сопровождается аспирацией содержимого брюшной полости с помощью шприца.

Если результат пункции брюшной полости оказывается отрицательным и патологического содержимого получить не удается, то в брюшную полость вводят через катетер 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и отсасывают шприцем. Изменение цвета и прозрачности аспирированного раствора указывает на патологию в брюшной полости. Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопических и биохимических методов. В целях повышения эффективности лапароцентеза предложены специальные управляемые зонды.

Обнаружение крови с примесью мочи, кала или желчи указывает на повреждение мочевого пузыря, кишечника или печени. Сукровичная жидкость может быть связана с пропотеванием при забрюшинной гематоме или небольших кровотечениях (до 250 мл).

Лапароскопия. Эндоскопическое обследование брюшной полости проводят с помощью лапароскопов — специальных аппаратов с волоконной оптикой, выводом изображения на экран телевизора. Осмотр брюшной полости начинают с печени и продолжают по ходу часовой стрелки.

Применение лапароскопии для распознавания повреждений внутренних органов дает возможность: определить характер, локализацию ранения и источник кровотечения; сократить сроки дооперационного обследования; уменьшить процесс диагностических ошибок; улучшить результаты лечения и снизить послеоперационную летальность.

Радиоизотопная диагностика. Определение локализации источника кровотечения основано на использовании внешней регистрации радиоактивности после введения в циркулирующую кровь больного радиоактивного индикатора. Используют 51Сr в соединении хромата натрия. 51Сr хорошо фиксируется эритроцитами вне организма и после введения в сосудистое русло длительно находится в циркулирующей крови. Регистрация распределения индикатора в организме может осуществляться путем внешней радиометрии, радиографии или сканированием. Способ дает возможность определить скорость кровотечения, косвенно количество излившейся крови.

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет диагностировать разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почка), определить наличие жидкости (крови) в брюшной полости.

Компьютерная томографии особенно ценна в нейрохирургии для диагностики острых нарушений мозгового кровообращения.

Источник

Диагностика кровотечений может не составить больших трудностей, а может оказаться трудной задачей. При наружных кровотечениях, когда видно истечение крови из поврежденного сосуда диагноз установить легко. Внутренние и скрытые кровотечения диагностировать довольно трудно. Для этого приходится применять специальные исследования.

Диагностику кровотечений нельзя суживать только до установления факта кровотечения. Врач, проводя диагностические мероприятия должен ответить на ряд вопросов:

имеется в настоящий моменту больного кровотечение?
если в данный момент кровотечения нет, то было ли оно в ближайшее время?
остановилось кровотечение или продолжается?
что является источником кровотечения?
если кровотечение остановилось, то насколько стабилен гемостаз?
есть ли угроза возникновения повторного кровотечения?
какой объем крови потерял больной?
какие нарушения в организме вызвало кровотечение?

Ответить на все эти вопросы можно только, применяя в комплексе клиническое, инструментальное и лабораторное обследование.

Разумеется, в первую очередь, надо ориентироваться на клинические симптомы. Выделяют общие и местные симптомы кровотечения.

Общие симптомы кровотечения

Общие симптомы кровотечения – это видимые проявления реакций организма на кровотечение и кровопотерю. Выраженность этих симптомов зависит ог объема и скорости кровопотери. Зачастую общие симптомы играют ключевую роль в диагностике кровотечений, в первую очередь, если кровотечение внутреннее или скрытое. Появление клинических признаков кровопотери побуждает врача проводить поиск источника кровотечения, который в данный момент неизвестен.

Общие симптомы следует разделить на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы. Больные жалуются на появление внезапной слабости, головокружения, потемнения в глазах, мелькания «мушек» перед глазами, чувства нехватки воздуха, одышки, сухости во рту, жажды, тошноты, рвоты, холодного липкого пота, могут отмечать, что были обморочные состояния.

Объективные симптомы. Они выявляются при обследовании больного. Отмечается различная степень нарушения сознания. При небольшой кровопотере оно практически не изменяется, при массивной сознание может быть затемнено или вообще отсутствовать (коллапс). Если больной в сознании, то поведение может быть беспокойным. При массивной кровопотере больные адинамичны. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, лицо осунувшееся. Выявляется одышка, в тяжелых случаях появляется дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс частый, малый иногда нитевидный. Артериальное давление снижено. Достоверным признаком кровотечение является снижение ЦВД, однако, его можно измерить только тогда, когда произведена катетеризация центральной вены.

Местные симптомы кровотечения

Основным местным достоверным признаком кровотечения является видимое истечение крови из поврежденных тканей. Практически всегда можно определить его характер. Алая кровь, пульсирующая сильная струя указывает на артериальное кровотечение. Темная кровь, ее медленное истечение, уменьшающаяся струя, признаки венозного кровотечения. Однако следует помнить, что могут быть повреждены и артерия и вена, в этом случае вышеуказанные признаки не так четко выражены. Визуально можно определить и количество потерянной крови. Некоторые трудности могут возникнуть в случаях, если поврежденный сосуд закрывается тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикрывается тканями и истечение крови наружу отсутствует.

К местным симптомам относятся и выделение наружу измененной крови. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта может быть рвота кровью. Если источник крови находится в пищеводе, то кровь обычно не изменена. В случае кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы приобретают характер «кофейной гущи». Коричневая окраска обусловлена воздействием на кровь соляной кислоты. Признаком кровотечения является и появление дегтеобразного стула (мелены). Он характерен при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если источник кровотечения находится в толстом кишечнике или прямой кишке, то в кале выявляется алая кровь. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода) необходимо дифференцировать от кровотечения из дыхательных путей. В последнем случае выделяется алая пенистая кровь. Причем она изливается наружу не в результате рвоты, а посредством каш левых толчков и алых пенистых плевков Кровотечение из мочевыводящих путей проявляется наличием крови в моче. При небольшом кровотечении, когда эритроциты в моче выявляются при лабораторном исследовании, говорят о микрогематурии. Если моча окрашена в красный цвет, то это макрогематурия. Кровотечение из матки проявляется выделением крови из влагалища.

Внутренние кровотечения также имеют свои местные симптомы. Их делят на две группы:

Симптомы нарушения функции органов.
Симптомы скопления крови.

Для диагностики внутренних кровотечений приходится применять инструментальные методы диагностики.

Внутричерепные кровотечения (Ьетосгапюп) проявляются общемозговыми симптомами (головная боль, головокружение, потеря сознания, мозговая рвота, брадикардия) и очаговыми неврологическими симптомами. К ним относятся – расширения зрачка на стороне повреждения (анизокория), исчезновение чувствительности и движений на противоположной стороне. Скопление крови можно обнаружить только при проведении ультразвуковой локации мозга. Подтверждение получают при спинномозговой пункции.

Кровотечение в плевральную полость (ЬаетоШогах). Источни- ком кровотечения могут быть сосуды грудной стенки и легких. Различают малый, средний и большой гемоторакс.

Малый гемоторакс-объем излившейся крови не превышает 500мл, уровень жидкости определяется ниже угла лопатки.

Средний гемоторакс-объем кровопотери до 1000 мл, уровень жидкости достигает угла лопатки.

Большой гемоторакс-объем кровопотери свыше 1000 мл, жидкость занимает всю или почти всю плевральн>ю полость на стороне поражения.

Клиническая картина. При гемотораксе клиническая картина зависит от объема излившейся крови. Больные жалуются на боли з груди. одышку, кашель (при повреждении легочной ткани) с кровью. Объективно наряду с признаками кровопотери отмечается учащение дыхания, резкое ослабление дыхания и голосового дрожания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука.

Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию гр>д- ной клетки, УЗИ, выполняют пункцию плевральной полости. Пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями. Если при пункции получена кровь, то это бесспорное доказательства внутри плеврального кровотечения. С целью определения – продолжается кровотечение в плевральную полость или прекратилось, можно проводить пробу Рувилуа – Грегуара. Выполняется она следующим образом. Берут полученную при пункции кровь в пробирку. Если кровь сворачивается – кровотечение продолжается. При отсутствии сворачивания крови – кровотечение остановилось. Возможен вариант сочетания гемоторакса и пневмоторакса. Клиническая картина будет несколько иная и обусловлена наличием воздуха в плевральной полости. Выделяют также свернувшийся гемоторакс и инфицированный.

Кровотечение в полость перикарда (ЬаеторепсагсНит). Кл и н и – ческая картина зависит от объема излившейся крови. Опасным для жизни считается скопление 400-500 мл крови.

Клиническая картина. Больные беспокойны, испуганы. Жалуются на боли в области сердца. При объективном обследовании определяется тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления, пульс может быть аритмичным слабого наполнения. Отмечается набухание шейных вен, сердечный толчок смещается или исчезает, пер- куторно определяется расширение границ сердца, при аускультации тоны сердца глухие. При продолжающем кровотечении развивается тампонада сердца и смерть. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, УЗИ, можно произвести пункцию перикарда.

Кровотечение в брюшную полость (Ьаеторегиопеит). Причиной являются повреждения внутренних органов, а у женщин – разрыв яичника, нарушенная внематочная беременность. Следует отметить, что при кровотечении в брюшную полость наиболее ведущими симптомами для диагностики кровотечения являются общие симптомы кровопотери. Местные симптомы являются только вспомогательными, они только подтверждают наличие источника в брюшной полости. Больные жалуются на умеренные боли в животе. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объеме. Пальпаторно выявляется болезненность, чаще всего без четкой локализации, напряжение передней брюшной стенки может быть, но обычно живот мягкий. Выявляются симптомы раздражения брюшины. Характерным является симптом «Ваньки-встаньки» – больной отмечает усиление болей в положении лежа, поэтому предпочитает сидеть. Перкуторно в отлогих местах выявляется притупление звука (при скоплении крови около 1000 мл). Информативным являются исследования прямой кишки и влагалища, при которых выявляются выпячивание стенок. Диагноз подтверждается ггри ультразвуковом исследовании. У женщин выполняют пункцию задней стенки влагапища. Абсолютно достоверным исследованием является лапароскопия, при невозможности её выполнить производят лапароцентез. Уточнить источник чаще всего удается только во время лапаротомии.

Кровотечение в полость сустава (ЬаетагИцч^У Больные жалуются на боли в суставе, ограничение движения, но они обусловлены в первую очередь самой травмой. При осмотре сустав увеличен в размере, контуры его сглажены, определяется флюктуация (скопление жидкости). Для гемартроза коленного сустава характерен симптом баллотирования надколенника. Рентгенологическое исследование проводится для исключения перелома. Для подтверждения диагноза можно применять УЗИ и произвести пункцию сустава.

Проводя клиническое обследование с целью выявления местных симптомов нельзя забывать, что кровотечение развивается при повреждении сосудов. Поэтому при повреждении особенно магистральных артерий необходимо, чтобы не пропустить развитие острой ишемии, оценить состояние дистального отдела конечности.

Лабораторная диагностика

Всем больным с кровотечением выполняется общий анализ крови. Его следует проводить сразу при поступлении в отделение и повторять для контроля и оценки эффективности возмещения кро- вопотери. При кровотечении отмечается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Однако следует помнить, что в первые часы они могут не отразить объективную картину кровопо- тери, так как в этот период может омечатся гемоконцентрация, а гемоделюция наступает позднее, достигая максимума через 1,5-2 суток. Важно проводить оценку вышеперечисленных показателей в динамике.

Оценка объема кровопотери

Важным этапом диагностики кровотечения является оценка объема кровопотери. Во-первых, именно объем кровопотери отражает тяжесть состояния больного. Во-вторых, ориентируясь именно на этот показатель, решается вопрос о методах её возмещения.

Существует несколько методов определения кровопотери, их разделяют на прямые и непрямые.

Прямые методы оценки:

При наружных кровотечениях производится визуальная оценка, на основании которой предположительно подсчитывается количество излившейся крови. Промокание повязки, наложенной на рану, соответствует 200-250 мл крови. Ориентировочно можно определить объем крови излившейся во внутренние полости по данным инструментальных исследований, более точное измерение возможно во время операции, после вскрытия соответствующей полости.

Кровопотерю во время оперативного вмешательства можно определить по весу перевязочного материала или по объему крови, собранному в отсос. Она будет приблизительно равна половине веса этих салфеток, увеличенного на 15 %.

Непрямые методы.

Ориентировочный объем кровопотери можно определить по характеру повреждения.

Источник