Курсовая на тему дисфункциональные маточные кровотечения
ДМК — кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.
Причины ДМК:
психогенные факторы и стресс
умственное и физическое переутомление
острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности
воспалительные процессы малого таза
нарушение функции эндокринных желез.
Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:
Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы цикла; б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.
Ановуляторные маточные кровотечения.
Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них — бесплодием.
ДИАГНОСТИКА:
жалобы и анамнез больной
обследование по тестам функциональной диагностики.
Гистологическое исследование эндометрия
ЛЕЧЕНИЕ заключается в том, что цикл восстанавливается исходя из имеющихся нарушений.
Пример: Диагноз — укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, мы назначаем гестагены прогестерон.
Укорочена 1-я фаза цикла — ее надо удлинить — назначаем эстрогены.
Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко и, как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в малом тазу.
АНОВУЛЯТОРНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
в ювенильном возрасте 20-25%
в климактерическом возрасте 60%
Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:
Отсутствие овуляций.
Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).
Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)
Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.
Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию
При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.
Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.
В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.
Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, ка правило в том и другом случае характерен период задержки менструаций.
Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % — менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба — кровотечение на фоне задержки.
Диагностика.
Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии + ,++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции — высокий.
При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.
Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки. Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) — в ювенильном возрасте. В детородном возрасте — с патологией беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В климактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!
ЛЕЧЕНИЕ должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. Состоит:
общеукрепляющая терапия.
Симптоматическая терапия.
Гормональная терапия.
Хирургическое вмешательство.
Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели:
Остановка кровотечения
профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)
реабилитация больных
Ювенильные кровотечения: остановка их проводится, как правило, с помощью гормональных препаратом (гормональные гемостаз). Используется:
при отсутствии анемии — прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.
Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выгранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5 таблеток ил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон, дабы вызывать менструальноподобную реакцию.
Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы (бисекурин): в первый день 5 таблеток, во второй день — 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует менструальноподобная реакция.
Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительную гормонотерапию — в первую часть цикла — эстрогены, во вторую половину — прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.
Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций организма.
Реабилитация — необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха.
Кровотечения в детородном возрасте.
Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:
лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая
диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.
Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.
Кровотечения в климактерическом возрасте.
Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).
Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.
Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно вхоит в менопаузу.
Для подавления цикла используется тестостерон. Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.
Источник
1. Ановуляторные
дисфункциональные маточные кровотечения
1.1. Ювенильные кровотечения
1.2.
Дисфункциональные маточные кровотечения
репродуктивного периода
1.3.
Дисфункциональные маточные кровотечения
в периоде пременопаузы
2.
Овуляторные дисфункциональные маточные
кровотечения
Сестринская
история болезни
Контрольные
вопросы
Тестовые
задания
Клиническая
задача
Использованная литература
Дисфункциональные
маточные кровотечения
(ДМК) — маточные кровотечения в пубертатном,
репродуктивном периоде и периоде
пременопаузы, обусловленные нарушением
функционального состояния системы
гипоталамус — гипофиз — яичники —
надпочечники. В зависимости от наличия
или отсутствия овуляции дисфункциональные
маточные кровотечения делят на овуляторные
и
ановуляторные,
последние встречаются примерно в 80%
случаев.
1. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения
Ановуляторные
дисфункциональные маточные кровотечения
возникают ациклично с интервалами
11/2-6 мес., продолжаются обычно более 10
дней. Они наблюдаются преимущественно
в периоды становления и увядания
репродуктивной системы: в пубертатном
периоде (ювенильные кровотечения), когда
цирхоральный (с часовым интервалом)
выброс люлиберина еще не сформировался,
и в пременопаузе, когда цирхоральный
выброс люлиберина нарушается вследствие
возрастных изменений нейросекреторных
структур гипоталамуса. Ановуляторные
ДМК могут возникать также в репродуктивном
периоде в результате расстройства
функции гипофизотропной зоны гипоталамуса
при стрессах, инфекциях, интоксикациях.
1.1. Ювенильные кровотечения
Ювенильные
кровотечения
составляют до 10-12% всех гинекологических
заболеваний, наблюдающихся в возрасте
12-18 лет. В патогенезе ювенильных ДМК
ведущая роль принадлежит
инфекционно-токсическому влиянию на
не достигшие функциональной зрелости
гипоталамические структуры, которые
регулируют функцию яичников. Особенно
неблагоприятно действие тонзиллогенной
инфекции. Определенную роль играют
психические травмы, физические перегрузки,
неправильное питание (в частности,
гиповитаминозы).
Для
ювенильных кровотечений характерен
особый тип ановуляции, при котором
происходит атрезия фолликулов, не
достигших овуляторной стадии зрелости.
При этом нарушается стероидогенез в
яичниках: продукция эстрогенов становится
относительно низкой и монотонной.
Прогестерон
образуется в незначительном количестве.
В результате эндометрий секреторно не
трансформируется, что препятствует его
отторжению и обусловливает длительное
кровотечение (хотя выраженных
гиперпластических изменений в эндометрии
не происходит). Длительному кровотечению
способствует также недостаточная
сократительная активность матки, не
достигшей еще окончательного развития.
Ювенильные
ДМК. наблюдаются чаще в первые 2 года
после менархе (первая менструация).
Состояние больной зависит от степени
кровопотери и тяжести анемии. Характерны
слабость, отсутствие аппетита,
утомляемость, головные боли, бледность
кожи и слизистых оболочек, тахикардия.
Определяются изменения реологических
и коагуляционных свойств крови. Так,
при легкой и средней степени тяжести
анемии повышаются агрегационная
способность эритроцитов и прочность
образующихся эритроцитарных агрегатов,
ухудшается текучесть крови. При тяжелой
анемии уменьшаются количество тромбоцитов
и их агрегационная активность, снижается
концентрация фибриногена, удлиняется
время свертывания крови. Дефицит факторов
коагуляции обусловлен как кровопотерей,
так и развивающимся синдромом
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания.
Диагноз
основан на типичной клинической картине,
ановуляция подтверждается тестами
функциональной диагностики. Дифференциальный
диагноз проводят с заболеваниями крови,
сопровождающимися повышенной
кровоточивостью (например, с
тромбоцитопенической пурпурой),
гормонально-активной опухолью яичника,
миомой и саркомой матки, раком шейки
матки, прервавшейся беременностью у
лиц старше 14-15 лет. При нарушениях
гемокоагуляции в анамнезе имеются
указания на носовые кровотечения и
кровотечения после экстракции зубов,
отмечаются кровоточивость десен,
петехии, множественные подкожные
кровоизлияния; диагноз подтверждается
при специальном исследовании свертывающей
системы крови.
При
дифференциальной диагностике ДМК в
пубертатном возрасте с гормонально-активными
опухолями яичника, миомой, саркомой
матки решающее значение имеют
ультразвуковое исследование матки и
яичников, позволяющее выявить увеличение
и изменение их эхо-структур, и бимануальное
(прямокишечно-брюшностеночное)
исследование при опорожненных кишечнике
и мочевом пузыре. При раке шейки матки
(в пубертатном возрасте встречается
крайне редко) возможны выделения с
примесью гноя, в запущенных случаях с
гнилостным запахом. Диагноз подтверждается
при осмотре шейки матки с помощью детских
влагалищных зеркал или вагиноскопа с
осветительной системой. Диагноз
прервавшейся беременности устанавливают
на основании косвенных признаков
беременности (нагрубание молочных
желез, потемнение сосков и околососковых
кружков, цианоз вульвы), увеличения
матки, обнаружения в излившейся крови
сгустков, частей плодного яйца. Большую
информативную ценность имеет ультразвуковое
исследование матки, при котором
определяются увеличение ее размеров и
характерная эхоскопическая картина
содержимого полости.
Лечениеювенильных
ДМК включает два этапа: остановку
кровотечения (гемостаз) и профилактику
рецидива кровотечения. Выбор метода
гемостаза зависит от состояния больной.
При тяжелом состоянии, когда имеются
выраженные симптомы анемии и гиповолемии
(бледность кожи и слизистых оболочек,
содержание гемоглобина в крови ниже 80
г/л, гематокритное число ниже 25%) и
продолжается кровотечение, показан
хирургический гемостаз — выскабливание
слизистой оболочки матки с последующим
гистологическим исследованием соскоба.
Во избежание нарушения целости девственной
плевы необходимо пользоваться детскими
влагалищными зеркалами, девственную
плеву перед операцией обколоть
растворенной в 0,25% растворе новокаина
лидазой. Проводится также терапия,
направленная на устранение анемии и
восстановление гемодинамики: переливание
плазмы, цельной крови, реополиглюкина
(8-10 мл/кг), внутримышечное введение 1%
раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10
дней, назначение витаминов С и группы
В, железосодержащих препаратов (перорально
— ферковен, ферроплекс, конферон,
гемостимулин, внутримышечно или
внутривенно — феррум Лек). Рекомендуются
обильное питье, полноценное высококалорийное
питание.
При
состоянии больной средней тяжести или
удовлетворительном, когда симптомы
анемии и гиповолемии нерезко выражены
(содержание гемоглобина в крови выше
80 г/л, гематокритное число выше 25%),
проводят консервативный гемостаз
гормональными препаратами:
эстроген-гестагенными препаратами типа
оральных контрацептивов или чистыми
эстрогенами с последующим приемом
гестагенов. Эстроген-гестагенные
препараты (нон-овлон, овидон, ановлар,
бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток
в сутки до остановки кровотечения,
которая происходит обычно к концу первых
суток. Затем дозу снижают на таблетку
в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего
продолжают лечение в течение 16-18 дней.
Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют
по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки
кровотечения, затем дозу препарата
ежедневно снижают, доводя до 0,05 мг в
сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение
8-10 дней, после чего сразу назначают
гестагены (норколут, прогестерон).
Норколут назначают по 5 мг в день внутрь
в течение 10 дней. Прогестерон вводят
внутримышечно по 1 мл 1% раствора в течение
6 дней или по 1 мл 2,5 раствора через день
трехкратно, прогестерона капронат —
внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора два
раза с интервалом 2-3 дня. Менструальноподобные
выделения после прекращения введения
гестагенов бывают довольно обильными;
для уменьшения кровопотери применяют
глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза
в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г
2-3 раза в день, при необходимости —
утеротонические средства.
В
ходе консервативного гемостаза проводят
антианемическую терапию: назначают
железосодержащие препараты, витамины
группы С и группы В.
Профилактика
рецидива ювенильных ДМК направлена на
формирование регулярного овуляторного
менструального цикла, проводится в
амбулаторных условиях. По результатам
многолетних наблюдений отделения
гинекологии детского и юношеского
возраста Всесоюзного научно-исследовательского
центра по охране здоровья матери и
ребенка МЗ СССР, оптимальные результаты
достигнуты при использовании
эстроген-гестагенных препаратов типа
оральных контрацептивов. Эти препараты
назначают на протяжении первых трех
менструальных циклов по 1 таблетке с
5-го по 25-й день от начала менструальноподобной
реакции, затем еще в течение трех циклов
с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также
норколут — по 5 мг в день с 16-го по 25-й день
менструального цикла в течение 4-6 мес.
Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими
ювенильными кровотечениями можно
назначать препараты кломифена
(кломифенцитрат, клостильбегит) по 25-50
мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении
3 мес. под контролем базальной температуры.
Используют
также иглорефлексотерапию для стимуляции
овуляции, электростимуляцию шейки матки
по Давыдову, интраназальный
электрофорезвитамина В1
или новокаина, вибрационный массаж
паравертебральных зон. Большое значение
имеют меры, направленные на оздоровление
организма: санация очагов инфекции
(кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание
и занятия физической культурой (подвижные
игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание),
полноценное питание с ограничением
жирной и сладкой пищи, витаминотерапия
в весенне-зимний период (аевит, витамины
В1
и С). Больные с ювенильными кровотечениями
должны находиться под диспансерным
наблюдением гинеколога.
Прогноз
при соответствующей терапии благоприятный.
Отрицательное влияние на развитие
организма в период полового созревания
может оказать анемия. При отсутствии
адекватного лечения нарушение функции
яичников может явиться причиной бесплодия
(эндокринное бесплодие), значительно
повышается риск развития аденокарциномы
матки.
Профилактика
ювенильных кровотечений включает
закаливание с раннего возраста, занятия
физической культурой, полноценное
питание, разумное чередование труда и
отдыха, предупреждение инфекционных
болезней, особенно ангины, своевременную
санацию очагов инфекции.
Источник
