Кт при кровотечениях головного мозга
Почему возникает кровотечение из желудка или кишечника
- В 80% случаев встречаются желудочно кишечные кровотечения из верхних отделов ЖКТ, тогда как кровотечения из нижних отделов ЖКТ встречаются лишь в 20° о случаев.
- Частота встречаемости желудочно кишечного кровотечения увеличивается е возрастом
- Наиболее высокие показатели риска отмечаются у лиц старше 80 лет
- При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ источник находится проксимальнее связки Трентца
- При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ источник находится дистальнее связки Трентца
- Наиболее часто причинами желудочно кишечных кровотечений являются кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода
- Геморрагический гастрит
- Пептические язвы также являются причинами желудочно кишечных кровотечений
- Кровотечения в послеоперационном периоде (в особенности после выполнения оперативных вмешательств на печени или поджелудочной железе)
- Дивертикул ободочной кишки
- Ангиодисплазия
- Злокачественные новообразования
- Язвенный колит
- Кровотечение из геморроидальных узлов
- Анальные трещины
- Риск возникновения желудочно кишечных кровотечений увеличивается у пациентов, получающих антикоагулянты (варфарин, ингибиторы агрегации тромбоцитов)
- Острое желудочно-кишечное кровотечение с высокой скоростью кровотока сопровождается системными нарушениями гемодинамики и может приводить к развитию гиповолемического шока
- Хронические желудочно-кишечные кровотечения с низком скоростью кровотока обычно не приводят к системным нарушениям гемодинамики, однако сопровождаются картиной анемии.
Какой метод диагностики кровотечения выбрать: ФГДС, МРТ, КТ, ангиографию
Методы выбора
- Эндоскопическая визуализация используется не только для обнаружения источника кровотечения, но и для оказания неотложной помощи при желудочно кишечном кровотечении; хотя при массивных кровотечениях в некоторых случаях не представляется возможным установить источник
- Использование лучевой диагностики с целью установления источника кровотечения и оказанию неотложной помощи при желудочно кишечном кровотечении показано только тогда, когда гастроскопия и колоноскопия не информативны
- Методиками выбора из средств лучевой диагностики являются КТА, радионуклидные методы, а также ЦСА
- Эффективность МРА-диагностики ЖК-кровотечений при помощи контрастных веществ, депонирующихся в крови, в настоящее время изучается.
Отличительные признаки желудочно-кишечного кровотечения
- Попадание контрастного вещества из просвета сосудов в просвет кишечника
- Все методики визуализации позволяют диагностировать не более чем 50% желудочно кишечных кровотечений, поскольку в некоторых случаях патологические изменения могут быть ниже диагностического порога и кровотечение может рецидивировать непосредственно в ходе диагностической процедуры
- После эпизода гастродуоденального кровотечения необходимо как можно быстрее выполнить процедуру диагностической визуализации
- При отсутствии исходных данных за желудочно кишечное кровотечение чувствительность диагностики желудочно кишечных кровотечений может быть увеличена путем медикаментозной провокации гепарином или рекомбинантным тканевым активатором плазминогена
- Вероятность правильной диагностики желудочно кишечных кровотечений увеличивается при резком снижении концентрации гемоглобина, а также при наличии признаков гемодинамически значимого кровотечения
- Установить источник кровотечения с помощью методик лучевой диагностики желудочно кишечных кровотечений обычно представляется возможным только при гемодинамнчески значимом остром кровотечении
- При наличии хронических неинтенсивных рецидивирующих кровотечений в сочетании с меленой не показано использовать методики лучевой диагностики, за исключением радионуклидных методов.
Корональная MIP визуализация: идентифицируется a. ileocolica (стрелка), являющаяся приносящим сосудом (b). Острое ЖК-кровотечение. ЦСА, артериальная фаза (а). Идентифицируется контрастное вещество вне пределов сосудистого русла (стрелке). Кровотечение в просвет подвздошной кишки из ветви подвздошной артерии. Нахождение контрастного вещества (стрелка) вне пределов сосудистого русла сохраняется после его вымывания (b). Интраоперационный препарат (с). Источником кровотечения является дивертикул тонкого кишечника.
Информативна ли МСКТ при кровотечении в брюшной полости
- Чувствительность мультидетекторной КТ в отношении ЖК-кровотечений сопоставима с аналогичным показателем ЦСА
- При применении реконструкционной КТ А в 3D-режиме обычно идентифицируются приносящие артериальные сосуды
- Преимущество КТ по сравнению с ЦСА заключается в неинвазивности 24-часовой доступности
- Использование данной методики визуализации подразумевает высокую внутривенную дозу, концентрацию и скорость введения контрастного вещества (120-130 мл, 400 мг йодосодержащего вещества/мл, 4-5 мл/с)
- При наличии отрицательных результатов в раннюю фазу визуализации диагностическая чувствительность мажет быть увеличена путем повторного сканирования через 3-5 мин
Внимание: пероральное введение контрастного вещества противопоказано
- Диагностический порог в отношении кровотечения составляет примерно 0,5-1,0 мл/мин.
Проводят ли ангиографию при кровотечении
- Позволяет непосредственно визуализировать источник кровотечения и приносящую артериальную ветвь
- В некоторых случаях данная диагностическая методика позволяет косвенно выявить источник интермиттирующсго кровотечения путем визуализации патологически измененных сосудов (опухоль, воспаление) или дефект наполнения вены (ангиодислазня)
- Методика заключается в выполнении длинной серии снимков (примерно 25 с) для выявления зкстрааазальной локализации контрастного вещества в области медленного венозного оттока
- Зачастую качество субтракционной визуализации лимитируется выраженным метеоризмом после выполнения эндоскопической манипуляции
- Преимущество ЦСА по сравнению с КТА заключается в возможности эмболизации маркировки приносящего артериального сосуда патентованным синим, а также проведения спиральной эмболизации с последующей хирургической коррекцией
- Диагностический порог интенсивности кровотечения составляет около 1 мл/мин.
Проводят ли ОФЭКТ при кровотечении
- В качестве изотопных индикаторов могут использоваться эритроциты, меченные серным коллоидом технеция или индием
- Недостаток методики заключается в ее недостаточно высокой пространственной разрешающей способности, в связи с чем достаточно часто не удается четко установить источник кровотечения
- Преимущество ядерной визуализации по сравнению с КТА и ЦСА заключается в существенно более низком диагностическом пороге интенсивности кровотечения около 0,1 мл/мин
- Указанные свойства позволяют использовать данную методику для диагностики подострых или хронических кровотечений
- Данная диагностическая методика нс может быть использована в качестве первоочередной при острых кровотечениях.
Клинические проявления
Типичные симптомы желудочно кишечного кровотечения:
- Гематемезис (рвота кровью) (при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ)
- Мелена (дегтеобразиый стул)
- Гематохезия (свежая кровь в стуле)
- Признаки системных гемодинамических нарушений вследствие гиповолемии
- Анемия.
Принципы лечения желудочно кишечного кровотечения
- Эндоскопический гемостаз
- Эмболизация
- Резекция пораженного участка кишечника.
Течение и прогноз
- Самопроизвольная остановка кровотечений из нижних отделов ЖКТ отмечается в 60-80% случаев, а из верхних — в 80-95% случаев
- Достаточно часто наблюдается рецидивирование кровотечения
- При рецидивирующих желудочно кишечных кровотечениях существенно увеличиваются показатели смертности.
Что хотел бы знать лечащий врач?
- Локализация кровотечения
- Этиология кровотечения.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с желудочно-кишечным кровотечением
Экстравазацию контрастного вещества могут имитировать
- Плотные пищевые массы в кишечнике, например, на фоне приема препаратов железа (КТ)
- Добиться информативной визуализации можно путем выполнения сканирования в режиме без усиления, до введения контрастного вещества
- Резкий обрыв сосудистого просвета (ЦСА)
- Добиться информативной визуализации можно путем использования режима длинных серий и косых проекций до вымывания контрастного вещества
- Гиперемия участка кишечника, например, вследствие воспаления
- Добиться информативной визуализации можно путем использования меньших доз контрастного вещества, а также меньшей частоты его введения
- Пролонгированное усиление паренхимы надпочечников вследствие вариантного анатомического строения (кровоснабжение из висцеральных артерий)
Советы и ошибки
- Необоснованная трата времени на различные диагностические процедуры
- КТ: использование перорального контрастного вещества, невозможность выполнения визуализации в режиме без усиления, а также невозможность выполнения визуализации в позднюю артериальную фазу
- ЦСА: слишком высокая доза или скорость введения контрастного вещества при суперселективной визуализации, слишком короткие интервалы между снимками.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 8 июня 2018;
проверки требуют 15 правок.
Внутримозговое кровоизлияние (кровоизлияние в мозг, нетравматическое внутримозговое кровоизлияние, геморрагический инсульт) — кровоизлияние в вещество головного мозга, обусловленное разрывом патологически изменённых стенок церебральных сосудов или диапедезом. Смертность от внутримозговых кровоизлияний достигает 40 %[1].
Занимает второе место по распространённости среди инсультов (после ишемического), опережая нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние[2].
В научной литературе термины «внутримозговое кровоизлияние» и «геморрагический инсульт» либо употребляются как синонимы[3][4], либо внутримозговое кровоизлияние включается в группу геморрагических инсультов наряду с субарахноидальным кровоизлиянием[5][6][7].
Общие сведения[править | править код]
Чаще возникает в возрасте 45—60 лет, с преобладанием у представителей негроидной и монголоидной рас[2][8]. В анамнезе у больных внутримозговым кровоизлиянием — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. В молодом возрасте причиной внутримозгового кровоизлияния может быть кокаиновая наркомания[2]. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения[9].
Этиопатогенез[править | править код]
Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80—85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Внутримозговое кровоизлияние может наступить путём диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путём диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии задействовано нарушение взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии[10].
Симптомы[править | править код]
В большинстве случаев для внутримозгового кровоизлияния характерно острое начало, с быстрым развитием клинической картины. Как правило, внезапно появляется сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Часто происходит потеря сознания-от умеренного оглушения до глубокой комы. Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации кровоизлияния. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке — симптомы поражения мозжечка или ствола (насильственное отведение глазных яблок или офтальмоплегия, стерторозное дыхание, точечные зрачки, кома). Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.
Диагностика[править | править код]
Методом выбора в диагностике внутримозгового кровоизлияния является компьютерная томография головного мозга, позволяющая не только определить наличие внутримозговой гематомы, но и оценить её локализацию, распространённость и объём, выраженность отёка мозга и степень дислокации. Для диагностики небольших гематом в стволе мозга и изоденсивных веществу головного мозга («несвежих») гематом предпочтительна магнитно-резонансная томография.
В случае невозможности проведения компьютерной томографии при отсутствии противопоказаний проводится исследование цереброспинальной жидкости, кровь в которой может свидетельствовать о кровоизлиянии в структуры задней черепной ямки или субарахноидальном кровоизлиянии. Небольшие кровоизлияния в подкорковые структуры головного мозга проявляются наличием эритроцитов в ликворе лишь через 2—3 суток[11].
Лечение[править | править код]
Немедленная госпитализация в специализированное отделение (в критической ситуации-в ближайшее отделение реанимации).
Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим (например, в большинстве случаев при кровоизлияниях в мозжечок размерами > 3 см).
Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ. Если пациент употреблял антикоагулянты, их эффект по возможности снижают, вводя свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или выполняя переливание тромбоцитов в соответствии с показаниями. Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.
Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах — локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Гематома полушарий мозжечка диаметром > 3 см может вызвать смещение срединных структур и грыжеобразование поэтому хирургическое удаление гематомы часто может оказаться жизнеспасающей операцией. Раннее удаление больших лобарных гематом также может увеличить выживаемость, однако в этих случаях часто развивается повторное кровоизлияние, что может привести к увеличению неврологических нарушений. Раннее удаление глубоких гематом проводится редко, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и формированием выраженных неврологических нарушений[12].
Прогноз[править | править код]
Общий прогноз при внутримозговом кровоизлиянии остаётся неблагоприятным. Летальность по разным источникам достигает 40—70 %. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Также, частыми причинами летального исхода становится пневмония (в т. ч. внутрибольничная), тромбоэмболия лёгочной артерии и острая сердечная недостаточность.
Неблагоприятными прогностическими признаками в частности являются длительная кома (более 12 часов), возраст старше 65, прорыв крови в желудочки головного мозга[13].
Профилактика[править | править код]
Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни. Также важную роль в профилактике внутримозгового кровоизлияния играет устранение факторов риска-отказ от курения, минимизация употребления алкоголя, контроль веса.
См. также[править | править код]
- Инсульт
Примечания[править | править код]
- ↑ Sanders MJ and McKenna K. 2001. Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd revised Ed. Chapter 22, «Head and Facial Trauma.» Mosby.
- ↑ 1 2 3 Внутримозговое кровоизлияние: краткие сведения
- ↑ А. С. Кадыков, Н. В. Шахпаронова — Сосудистая катастрофа Архивная копия от 25 января 2010 на Wayback Machine
- ↑ Клиническая классификация и формулировка диагноза Архивная копия от 12 февраля 2010 на Wayback Machine
- ↑ Merck Manuals — Hemorrhagic Stroke
- ↑ Протокол ведения больных «Инсульт»
- ↑ А. Н. Авакян — Геморрагический инсульт
- ↑ Copenhaver B.R., Hsia A.W., Merino J.G., et al. Racial differences in microbleed prevalence in primary intracerebral hemorrhage (англ.) // Neurology (англ.)русск. : journal. — Wolters Kluwer (англ.)русск., 2008. — October (vol. 71, no. 15). — P. 1176—1182. — doi:10.1212/01.wnl.0000327524.16575.ca. — PMID 18838665.
- ↑ Геморрагический инсульт на EUROLAB.UA. Архивировано 9 февраля 2012 года.
- ↑
А. А. Ярош, И. Ф. Криворучко. Нервные болезни. — «Вища школа», 1985. — С. 462. - ↑ А. Н. Авакян — Геморрагический инсульт
- ↑ Внутримозговое кровоизлияние — Неврологические заболевания. Справочник MSD Профессиональная версия. Дата обращения 21 апреля 2019.
- ↑ Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние. www.smed.ru. Дата обращения 21 апреля 2019.
Источник
