Кровотечения второй половины беременности презентация

Описание слайда:

Кровотечения во второй половине берменности Профессор Габидуллина Р.И.

Описание слайда:

Кровотечение Одна из основных причин материнской смертности и составляет в структуре 20-25% Среди погибших преобладают женщины с гипо- и атонией матки Высокая частота материнской смертности при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Описание слайда:

Предлежание плаценты Патология, при которой плацента расположена в нижнем сегменте матки Типы предлежания Полное Неполное (центральное) краевое боковое (ткань+оболочки) (оболочки)

Описание слайда:

Факторы риска Аборты Воспалительные заболевания гениталий Много родов Рубец на матке

Описание слайда:

Клиническая картина Внезапное безболезненное кровотечение из половых путей алой кровью среди полного покоя (типичный симптом!). Обычно прекращается самостоятельно и возобновляется вновь. Степень анемизации женщины соответствует величине наружного кровотечения. Болевой синдром отсутствует. Тонус матки не изменен! В 25% случаев кровотечение начинается на фоне схваток. Однако при их прекращении матка мягкая, расслабляется полностью. У 30% пациенток наблюдается косое или поперечное положение плода. В продольном положении головка плода может определяться высоко над входом в таз.

Описание слайда:

Диагностика Характерная клиническая картина В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ на ранних сроках беременности. К концу беременности в 90% случаев определяют нормальное расположение плаценты за счет ее миграции

Описание слайда:

Диагностика 3. По данным влагалищного исследования: тестоватость, пастозность в сводах, за внутренним зевом – плацентарная ткань. В связи с риском массивного кровотечения исследование проводят при развернутой операционной с иглой в вене

Описание слайда:

Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты При подозрении на предлежание плаценты — госпитализация в акушерский стационар Сильное кровотечение, угрожающее жизни матери – показание для экстренного кесарева сечения (КС) на любом сроке беременности При отсутствии или небольшом кровотечении и сроке беременности менее 36 недель проводят консервативное лечение Строгий постельный режим при незначительных кровянистых выделениях или палатный Токолитическая терапия сульфатом магния Спазмолитики (но-шпа, папаверин) Лечение анемии

Описание слайда:

Тактика ведения беременности и родов при предлежании плаценты Полное предлежание плаценты при отсутствии кровотечения является абсолютным показанием для планового КС на сроке беременности более 36 недель. Разрез матки – корпоральный. При неполном предлежании плаценты, доношенном сроке беременности и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути (амниотомия)

Описание слайда:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее во время беременности или в I-II периоде родов ПОНРП – ведущая причина в структуре материнской смертности, 15% смерти плода!

Описание слайда:

Классификация ПОНРП Легкая степень тяжести (40%) Средняя -//- (45%) Тяжелая -//- (15%)

Описание слайда:

Легкая степень тяжести ПОНРП Объем кровопотери менее 100 мл Часто не диагностируется Проходит без клинической симптоматики Наружное кровотечение отсутствует Выявляют случайно на УЗИ или после родов

Описание слайда:

Средняя степень тяжести ПОНРП Объем кровопотери от 100 до 500 мл Тонус матки повышен Возможна болезненность матки при пальпации Изменяется характер сердцебиения плода (признаки внутриутробной гипоксии). При отслойке более 1/3 поверхности плаценты возможна антенатальная гибель плода

Описание слайда:

Тяжелая степень ПОНРП Объем кровопотери более 500 мл Отслойка более ½ поверхности плаценты Матка резко напряжена, болезненна (на дыбах). Между схватками не расслабляется Плод обычно погибает Геморрагический шок, часто развивается ДВС-синдром

Описание слайда:

В патогенезе ПОНРП ведущей причиной является патология сосудов, чаще при гестозе

Описание слайда:

Факторы риска Гестоз ПОНРП в анамнезе Травма, большое количество родов Быстрое излитие вод при многоводии Миома матки, особенно в области плацентарной площадки

Описание слайда:

Диагноз определяется клинической картиной в основе которой: — кровотечение, — боль в животе, — болезненность и напряжение матки

Описание слайда:

Клиническая картина Кровотечение наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематотома. Кровотечение темной кровью со сгустками. Степень анемизации не соответствует объему наружного кровотечения. Очень быстро развивается 2 стадия ДВС-синдрома – коагулопатическое кровотечение

Описание слайда:

Клиническая картина Боль – частый симптом. Внезапная, постоянная, локализуется внизу живота и в пояснице. Больше выражена при отсутствии наружного кроотечения

Описание слайда:

Клиническая картина Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются при более тяжелых формах. Гипертонус – матка не расслабляется. Ассиметрия матки – при ретроплацентарной гематоме Состояние плода страдает вплоть до гибели Преждевременная отслойка провоцирует преждевременные роды

Описание слайда:

Осложнения Геморрагический шок ДВС-синдром Матка Кювелера Ишемический некроз внутренних органов

Описание слайда:

Тактика ведения определяется акушерскими условиями, величиной отслойки, состоянием женщины и плода, выраженностью гемодинамических расстройств

Описание слайда:

Тактика ведения При подозрении на ПОНРП – госпитализация Осмотр в условиях операционной с иглой в вене, после УЗИ При небольшой кровопотере, удовлетворительном состоянии матери и плода, при сроке беременности менее 36 недель возможно пролонгирование беременности, в родах – роды через естественные родовые пути, с обязательной амниотомией (уменьшение поступления тканевого тромбопластина) Родовозбуждения и родостимуляции не проводят

Описание слайда:

Показания для экстренного кесарева сечения Острая внутриутробная гипоксия плода в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути Тяжелая ПОНРП с угрозой жизни матери

Выполнила: ст-ка 459гр Политова А.П.
Проверила : Карпова И.А.

В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20–25 %.

предлежание плаценты (1 на 200 беременностей) — 20 %;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 на 100 беременностей) — 40 %;
неклассифицированное кровотечение — 35 %;
повреждения родовых путей — 5 %.

Предлежание плаценты (placenta praevia) — осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,5–0,8 % среди всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.

1.Материнские факторы:
— большое количество родов и абортов в анамнезе;
— возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).
2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:
— нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);
— рубцовые изменения эндометрия;
— сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);
— увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).

1.Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев.
2. Неполное предлежание — плацента частично перекрывает внутренний зев:
— боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
— краевое предлежание — к внутреннему зеву подходит край плаценты.
3. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.
В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.

К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:
— эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;
— аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами;
— доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;
— воздействие на эндометрий химическими препаратами.

Патогномоничный симптом — обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.
Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:
— при полном предлежании — массивная кровопотеря;
— при неполном может варьировать от небольшой до массивной.
Анемизация как результат повторяющихся кровотечений.  При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.
Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.
Возможны преждевременные роды.

1. Анамнез.
2. Клинические проявления — появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.
Акушерское обследование:
а) внешнее обследование:
— высокое стояние предлежащей части;
— косое, поперечное положение плода;
— тонус матки не повышен.
б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):
— тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;
— невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.
В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.
Ультразвуковое сканирование  имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.
Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.

уточнение анамнеза;
оценка общего состояния, объема кровопотери;
общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма );
внешнее акушерское обследование;
обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;
дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.

Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.
1.При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.
2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики — пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.
3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.

1.Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.
2. Сильное послеродовое кровотечение, так как плацента расположена в нижнем сегменте матки, мышечная оболочка которого выражена слабо, мышечные сокращения недостаточны для остановки кровотечения.
3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отслоение плаценты, расположенной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в І–ІІ периодах родов. Частота отслойки составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества родов, или 1–2 % всех беременностей, и до 30 % причин материнской смертности.

По степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки:
1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).
2. Частичная отслойка:
— краевая.
— центральная.
Анатомическая классификация:
В соответствии с локализацией гематомы с анатомической точки зрения существует пять видов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.
2. Кровоизлияние в области нижнего края плаценты — первым его признаком будет
кровотечение из половых путей.
3. Кровоизлияние в амниотическую полость после разрыва оболочек.
4. Кровоизлияние под плаценту — образуется большая ретроплацентарная гематома.
5. Кровоизлияние в толщу миометрия — происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется так называемая матка Кювелера.

физическая травма;
психическая травма;
внезапное уменьшение объема околоплодных вод;
абсолютно или относительно короткая пуповина;
патология сократительной деятельности матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:
— преэклампсия ;
— заболевания почек;
— изоимунный конфликт между матерью и плодом;
— перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);
— заболевания сосудистой сис-темы ;
— сахарный диабет;
— заболевания соединительной ткани;
— воспалительные процессы матки, плаценты;
— аномалии развития или опухоли матки ( подслизистые, интрамуральные миомы).

1.Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.
3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать

1.Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.
2. Внешнее акушерское обследование:
— гипертонус матки;
— матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;
— болезненность при пальпации;
— затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;
— появление симптомов дистресса плода или его гибель.
3. Внутреннее акушерское исследование:
— напряженность плодного пузыря;
— при излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;
— кровотечение из матки разной интенсивности.
4. УЗ-исследования ( эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.
В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненности, ухудшении состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кювелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений с массивной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии.

Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, потере репродуктивной функции женщины.
1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дис?