Кровотечения во втором периоде родов

Сюда перенаправляется запрос Кровотечение при беременности.

Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.

Кровотечения в первой половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются:

Самопроизвольный аборт
Пузырный занос
Шеечная беременность
Рак шейки матки
Внематочная беременность

Самопроизвольный аборт[править | править код]

Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.

Пузырный занос[править | править код]

Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.

Шеечная беременность[править | править код]

Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.

Рак шейки матки[править | править код]

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.

Внематочная беременность[править | править код]

Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.

Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:

Менструальное кровотечение
Прикрепление к стенке матки

Менструальное кровотечение[править | править код]

Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла.

Прикрепление к стенке матки[править | править код]

При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.

Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:

Раздражение шейки матки
Инфекция влагалища или шейки матки
Полип шейки матки
Узлы миомы
Наследственное заболевание
«Исчезающий близнец»
Травма

Раздражение шейки матки[править | править код]

Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.

Инфекция влагалища или шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.

Узлы миомы[править | править код]

Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.

Наследственное заболевание[править | править код]

Например, болезнь Виллебранда.

«Исчезающий близнец»[править | править код]

«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.

Травма[править | править код]

Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием.

Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике[источник не указан 1724 дня], около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка.

Кровотечения во второй половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:

Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты[править | править код]

Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь:

госпитализация в акушерский стационар;
при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[править | править код]

ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.

Кровотечения в родах[править | править код]

Первый период родов[править | править код]

Разрыв шейки матки[править | править код]

Второй период родов[править | править код]

Разрыв матки[править | править код]

Третий период родов[править | править код]

Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа:

Частичное плотное прикрепление
Частичное или полное истинное приращение
Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева

Кровотечения в раннем послеродовом периоде[править | править код]

Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.

Гипотонические и атонические кровотечения[править | править код]

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.

Литература[править | править код]

Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н-Новгород, 1995. — 281 с.
Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М., 1997. — 96 с.
Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.

Источник

Основные причины кровотечений

Предлежание плаценты и преждевременная
отслойка нормально расположенной
плаценты

Дифференциальная диагностика кровотечений
при ПП, ПОНРП и разрыве матки

Тактика врача при кровотечении при
предлежании плаценты

Разрыв матки

Кровотечения в родах

Кровотечения в первом периоде родов

Разрыв шейки матки

Кровотечения во втором периоде родов

Кровотечения в третьем периоде родов

Плотное прикрепление

Приращение

И др.

Кровотечения в раннем послеродовом
периоде

Основные причины кровотечений в раннем
послеродовом периоде

Варианты гипотонических кровотечений

Задачи операции РОПМ

Последовательность операции ручного
обследования полости матки

Последовательность остановки
гипотонического кровотечения

Акушерские кровотечения всегда были
основной причиной материнской летальности,
поэтому знание этого осложнения
беременности является обязательным
для любого человека, имеющего лечебный
диплом.

Кровотечения в первом триместре
беременности.

Основные причины кровотечений в первом
триместре беременности:

Самопроизвольные выкидыши
Кровотечения, связанные с пузырным
заносом
Шеечная беременность

Патология шейки матки – полипы
цервикального канала, децидуальные
полипы, рак шейки матки – встречают
реже, чем первые 3 группы.

Диагностика основана на:

определении сомнительных, вероятных
признаков беременности: задержка
менструаций, появление прихотей,
нагруба7ние молочных желез, появление
молозива. Данные влагалищного исследования:
увеличение размеров матки, размягчение
в области перешейка, что делает матку
более подвижной в области перешейка,
ассиметричность матки (выбухание одного
из углов матки).

При непроизвольном прерывании беременности
двумя ведущими симптомами является:
болевой синдром и симптомы кровопотери.
Самопроизвольные выкидыши характеризуются
своим поэтапным течением: угрожающий
выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в
ходу, неполный и полный самопроизвольный
выкидыш. Дифференциальная диагностика
между этими состояниями основывается
на выраженности симптомов кровотечения
и структурных изменениях шейки матки.

Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения
могут быть очень скудными, боли или
отсутствуют или носят ноющий, тупой
характер внизу живота. При влагалищном
исследовании мы находим неизмененную
шейку матки.

Начавшийся выкидыш: кровотечение может
быть медленным, боли носят схваткообразный
характер, шейка матки может слегка
укорочена, наружный зев может быть
приоткрыт. Угрожающий и начавшийся
выкидыш протекают на фоне удовлетворительного
состояния женщины. Неотложных мероприятий
по остановке кровотечения не требуется.
На госпитальном этапе женщине необходимо
создать покой, применить седативные
препараты, внутримышечно можно ввести
спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин,
серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора,
прогестерон). В стационаре решается
вопрос о сохранении беременности, если
женщина не заинтересована (необходимо
произвести выскабливание полости
матки).

Аборт в ходу: кровотечение обильное,
боли носят схваткообразный характер;
общее состояние меняется, и зависит от
величины кровопотери. P.V. или в зеркалах:
шейка матки укорочена, цервикальный
канал проходим для одного загнутого
пальца. Необходима неотложная помощь
в виде срочной госпитализации, в
стационаре выполняется выскабливание
полости матки, с возмещением кровопотери,
в зависимости от ее объема и состояния
женщины.

При неполном самопроизвольном аборте
кровянистые выделения носят темно-красного
цвета, со сгустками, могут быть значительны.
Все это сопровождается схваткообразными
болями внизу живота. P.V. или в зеркалах:
в цервикальном канале определеяется
плацентарная ткань, части плодного
яйца, шейка матки значительно укорочена,
цервикальный канал свободно пропускает
1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается
в выскабливании полости матки, удалении
остатков плодного яйца; возмещение
кровопотери в зависимости от ее объема
и состояния женщины.

При полном сампроизвольном выкидыше
кровотечения нет, плодное яйцо полностью
выделилось из матки. Неотложной помощи
не требуется. Необходимо проверить
полость матки путем выскабливания, для
того чтобы удостовериться нет ли там
остатков плодного яйца.

Пузырный занос.

Основная характеристика этой патологии
заключается в том, что ворсины хориона
превращаются в груздевидные образования.
И все ворсины могут превратиться в
пузырьки, содержащие большое количество
эстрогенов, а может быть частичное
превращение. Группой риска по развитию
пузырного заноса являются женщины:
перенесшие пузырный занос, женщины с
воспалительными заболевания гениталий,
с нарушениями гормональной функции
яичников.

Диагностика основана на:

определении беременности по вероятным,
сомнительным и др. признакам беременности.
В отличие от нормально протекающей
беременности симптомы раннего токсикоза
выражены значительно сильнее, чаще
всего это рвота средней или тяжелой
степени.

При пузырном заносе очень рано появляются
симптомы позднего токсикоза: отечный
синдром, протеинурия. Гипертензия также
появляется, но только позже.

Диагноз пузырного заноса ставится на
основании несоответствия размеров
матки сроку задержки менструации, что
можно определить по данным влагалищного
исследования и УЗИ. Важнейшим критерием
диагностики пузырного заноса является
титр хорионического гонадотропина,
который по сравнению с нормально
протекающей беременностью, увеличивается
более чем в тысячу раз.

Кровотечение может остановлено только
одним путем – выскабливание полости
матки. Характерной особенностью этого
выскабливания является то, что оно
должно проводится обязательно под
внутривенным введением утеротоников
и необходимо удалить как можно больше
измененной ткани абортцангом. Утеротоники
вводятся для того чтобы вызвать сокращение
матки, чтобы хирург был более ориентирован
с полости матки. Необходимо быть
осторожным так как пузырный занос может
быть деструирующим, то есть проникающим
в мышечную стенку матки, вплость до
серозной оболочки. При перфорации матки
при выскабливании необходимо выполнить
ампутацию матки.

Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология

Источник

Причины:

1.Предлежание плаценты.

2.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежанием плаценты называется прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки ,при этом плацента полностью или частично перекрывает внутренний зев шейки матки.

Классификации предлежания плаценты:

Полное предележание плаценты.

Неполное (частичное) предлежание плаценты.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты(placenta praevia) -расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева(prae — перед и via — на пути).

Плацента может перекрывать внутренний зев полностью или частично.

Частота предлежания плаценты зависит от срока беременности. До 24 нед предлежание плаценты встречается чаще (до 28%). После 24 нед его частота снижается до 18% и перед родами — до 0,2-3,0%, так как плацента перемещается вверх («миграция плаценты»).

Степень предлежания плаценты определяется раскрытием шейки матки и может меняться на протяжении родов.

Во время беременности различают:

• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев (рис. 24.1, а);

• неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем (рис. 24.1, б, в);

• низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева (рис. 24.1, г).

Рис. 24.1. Варианты предлежания плаценты.А — полное; Б — боковое (неполное, частичное); В — краевое (неполное); Г — низкое прикрепление плаценты

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяется с помощью УЗИ. По данным трансвагинальной эхографии в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты (рис. 24.2):

Рис. 24.2. Степень предлежания плаценты по данным УЗИ (схема) объяснения в тексте.

I степень — плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень — нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень — нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;

IV степень — плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

Длительное время классификация степени предлежания плаценты предусматривала ее локализацию в процессе родов при раскрытии шейки матки на 4 см и более. При этом выделяли:

— центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются (см. рис. 24.1, а);

— боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые (рис. 24.1, б);

— краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки (рис. 24.1, в).

В настоящее время предлежание плаценты как во время беременности, так и во время родов диагностируют с помощью УЗИ. Это позволяет родоразрешить беременную до кровотечения. В связи с этим вышеуказанная классификация потеряла актуальность, но для представления о степени предлежания плаценты она имеет определенное значение.

Причины:Состояния и заболевания слизистой оболочки матки дистрофического или атрофического характера, не позволившие плодному яйцу имплантироваться в теле матки

Клиника предлежания плаценты:

Кровотечение из половых путей во II половине беременности, I и II периодах родов

Матка при пальпации безболезненная

Тонус матки нормальный

Часто тазовое предлежание или неправильное положение плода

Состояние плода на начальном этапе не страдает

Особенности кровотечения при предлежании плаценты

Начинается часто внезапно, без видимой причины, в покое и нередко ночью

Иногда провоцирует кровотечение натуживание при акте дефекации или физической нагрузке, грубо проведенное влагалищное исследование

Кровотечение безболезненное

Всегда наружное, истекает алая кровь со сгустками

Тактика ведения родов

Центральное или

полное предлежание плаценты – абсолютное показание для кесарева сечения

При неполном
предлежании плаценты:

Оценить общее состояние женщины (цвет кожных покровов, АД, пульс) объем кровопотери, состояние и положение плода

В случае шока, большой кровопотери показана неотложная помощь:

— в соответствии с приказом МЗ РК

— при наличии условий, бережная амниотомия для снижения темпа и объема кровотечения

— экстренное кесарево сечение

3. В случае небольшой кровопотери
Бережная амниотомия ,уменьшить темп и объем кровотечения.

При головном предлежании плода возможны роды через естественные родовые пути.

при тазовом предлежании плода показано закончить роды путем кесарева сечения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПНОПР) — отделение плаценты во время беременности, в I и II периодах родов

Причина:Несостоятельность, неполноценность сосудистой стенки в области плацентарного ложа

ФАКТОРЫ РИСКА

Артериальная гипертензия

Хронические заболевания почек

Преэклампсия, эклампсия

Быстрое опорожнение полости матки (излитие околоплодных вод, стремительное рождение плода)

Короткая пуповина

Чрезмерная родовая деятельность

Определяющим в патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является образование ретроплацентарной гематомы

Нарастающая ретроплацентарная гематома способствует:
1. Прогрессированию отслойки плаценты;
2. Пропитыванию мышцы стенки матки (имбибиция) – развивается матка Кювелера;
3. Отслаивает плодные оболочки и изливается через канал шейки матки, приводит к наружному кровотечению.

Клиника ПОНРП

Кровотечение, вначале внутреннее в полость матки (бледность, снижение АД, учащение РS) и только затем наружное

Наружное кровоотделение темной кровью, без сгустков

Боль в матке вначале локальная соответственно расположению гематомы

Нарастающее напряжение матки и повышение ее тонуса

Признаки страдания плода, появляются достаточно рано; плод гибнет при отслоении 1/3 поверхности плаценты от стенки матки

Диагностика

Жалобы

Анамнестические данные

Тщательная оценка ситуации: общее состояние женщины, объем кровопотери и состояние плода

Основные клинические данные: боль, гипертонус и болезненность матки, признаки внутреннего кровотечения, страдание плода

Данные УЗИ

Тактика

Поставленный диагноз ПОНРП требует завершения беременности и родов -необходимо срочно опорожнить матку!

Проведение срочной операции кесарево сечение во время беременности и в I периоде родов

Во II периоде родов ускорить завершение родов путем наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовый конец

70. Кровотечения в 3-м периоде родов. Основные причины. Клиника.

Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) —

массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

Нарушения отделения плаценты от стенки матки:

— Плотное прикрепление плаценты

— Приращение плаценты

1.Плотное прикрепление плаценты

— Приращение плаценты

2. Истинное приращение плаценты
— частичное
— полное

Источник