Кровотечения в военной хирургии

1.1. Виды кровотечений

Гостищев В.К. (2010)
дает следующее определение кровотечению
– это истечение крови из кровеносных
сосудов при повреждении или нарушении
проницаемости их стенки.

Потеря крови
представляет непосредственную угрозу
для жизни пострадавшего, и от
незамедлительных мероприятий по
остановке кровотечения зависит его
судьба.

Классификация
кровотечений (Гостищев В.К.)1:

I. В зависимости
от причины возникновения:

а) механические
повреждения, разрыв сосудов (haemorrhagia
per rhexin);

б) аррозионные
кровотечения (haemorrhagia
per diabrosin);

в) диапедезные
кровотечения (haemorrhagia
per diapedesin);

г) нарушение
химического состава крови, изменение
свёртывающей и противосвёртывающей
системы крови.

II. С учётом вида
кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) артериовенозные;

в) венозные;

г) капиллярные;

д) паренхиматозные.

III. По отношению
к внешней среде и по клиническим
проявлениям:

а) наружные;

б) внутренние;

в) скрытые.

IV. По времени
возникновения:

а) первичные;

б) вторичные.

Механические
повреждения сосудов
могут происходить при открытых и закрытых
травмах (разрывах, ранениях), ожогах,
отморожениях2.

Аррозионные
кровотечения возникают
при нарушении целостности стенки сосудов
вследствие прорастания опухолью и её
распада, при разрушении сосуда
распространяющимся изъязвлением в
случае некроза, деструктивном воспалении
и др.

Диапедезные
кровотечения возникают
вследствие повышенной проницаемости
мелких сосудов (капилляров, венул,
артериол), наблюдаемой при ряде
заболеваний: авитаминозе С, геморрагическом
васкулите (болезни Шёнляйна-Геноха),
уремии, сепсисе, скарлатине, оспе,
отравлении фосфором и др. Подобное
состояние сосудов обусловлено
молекулярными, физико-химическими
изменениями в их стенке3.

Возможность
развития кровотечений определяется
состоянием свёртывающей
системы крови. При
нарушении свёртывания крови возможна
массивная кровопотеря при повреждении
даже мелких сосудов.

К заболеваниям,
сопровождающимся нарушениями свёртывающей
системы крови, относятся гемофилия и
болезнь Верльгофа. При гемофилии (наследственная
болезнь) в плазме присутствуют дефектные
специфические факторы свёртывания:
фактор VIII (гемофилия А) или фактор IX
(гемофилия В). Болезнь проявляется
повышенной кровоточивостью. Малейшие
травмы могут привести к массивным
кровотечениям, которые трудно остановить.
При болезни
Верльгофа (тромбоцитопенической
пурпуре) уменьшено содержание тромбоцитов
в крови.

Тяжёлые изменения
в свёртывающей системе крови наблюдаются
при синдроме
диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания крови (ДВС-синдроме).
Образование множественных сгустков и
тромбов в сосудах приводит к истощению
факторов свёртывания крови, что вызывает
нарушение её свёртываемости, гипокоагуляцию
и кровотечения: кровоточивость тканей
во время операции, желудочно-кишечные,
маточные кровотечения, кровоизлияния
в кожу, подкожную клетчатку на месте
инъекций, на месте пальпации. Причинами
ДВС-синдрома могут быть шок, сепсис,
массивные травматические повреждения,
множественные переломы, травматический
токсикоз (синдром раздавливания),
массивные гемотрансфузии, массивные
кровотечения и др.

Нарушения в
свёртывающей системе крови и, как
следствие, кровотечения могут быть
вызваны действием некоторых лекарственных
веществ. Применение
антикоагулянтов непрямого действия
(этил биску- мацетата, аценокумарола,
фениндиона и др.), которые нарушают
синтез в печени VII, IX, X факторов свёртывания
крови, а также гепарин натрия, оказывающего
прямое влияние на процесс тромбообразования,
фибринолитических препаратов
(стрептокиназы, стрептодеказы и др.),
приводит к нарушению в свёртывающей
системе крови. Такие препараты, как
фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота,
могут усиливать кровоточивость за счёт
нарушения функций тромбоцитов4.

К кровотечениям
на почве нарушений свёртывания крови
относят холемические
кровотечения. Давно
замечено, что у больных желтухой
нарушается свёртываемость крови и могут
возникать как самопроизвольные
кровотечения (кровоизлияния в мышцы,
кожу, внутренние органы, носовые
кровотечения), так и повышенная
кровоточивость тканей во время операции
и в послеоперационном периоде. Причиной
изменений в свёртывающей системе крови
является снижение синтеза факторов
свёртывания V, VII, IX, X, XIII в печени из-за
нарушенния усвоения витамина К5.

Для повышения
свёртываемости крови используют
переливания плазмы, криопреципитата,
введение витамина К.

Характер кровотечения
определяется видом повреждённого
сосуда.

В зависимости от
анатомического строения поврежденных
сосудов различают артериальное, венозное,
капиллярное и паренхиматозное
кровотечение.

Кроме того, при
одновременном повреждении артерий, вен
и капилляров наблюдается смешанное
кровотечение.

Артериальное
кровотечение характеризуется истечением
(из поврежденной артерии) алой крови
пульсирующей струей или фонтанчиком.
Оно может сопровождаться шипящим звуком,
если поврежден крупный артериальный
сосуд. В последнем случае кровопотеря
очень быстро прогрессирует и становится
несовместимой с жизнью пострадавшего.

При венозном
кровотечении кровь, изливающаяся из
поврежденной вены, темного цвета,
вытекает ровной непульсирующей струей.

При этом больше
кровоточит дистальный отрезок сосуда.
Более медленный, по сравнению с
артериальным, кро­воток в венах, низкое
давление, наличие клапанов способству­ют
тромбообразованию, и его можно остановить
наложением да­вящей повязки.

Кровотечение из
крупных магистральных вен грудной и
брюшной полостей очень опасно из-за
массивной, часто несов­местимой с
жизнью, кровопотери, а ранение вен шеи
– опасно из-за возможности развития
воздушной эмболии.

Капиллярное
кровотечение поверхностное, т. е. при
ссадинах и порезах неопасно, если не
нарушена свертываемость крови. Кровь
при этом кровотечении выступает на
поверхность в виде мелких капель. Более
серьезного внимания требуют внутренние
капил­лярные кровотечения, так как
могут приводить к образованию
внутрисуставных и межтканевых гематом.

Паренхиматозное
кровотечение – это капиллярное
крово­течение – с поврежденной
поверхности паренхиматозных орга­нов
– печени, селезенки, почек. Стенки
поврежденных сосу­дов не спадаются,
так как удерживаются стромой органа,
что приводит к обильным кровотечениям,
не останавливающимся самостоятельно6.

Различают наружные
и внутренние кровотечения в зависи­мости
от того, куда изливается кровь.

При наружном
кровотечении
кровь изливается во внешнюю среду
непосредственно из раны или через
естественные отвер­стия тела:

При внутреннихкровотечениях
кровь скапливается в поло­стях тела
(плевральной, брюшной, полости перикарда,
полости черепа, желудочках мозга) или
в межтканевых пространствах. Эти
кровотечения очень опасны, так как
протекают скрыто, а объем кровопотери
может быть несовместимым с жизнью.
Опас­ность представляет также сдавление
излившейся кровью жиз­ненно важных
центров и органов (например, сдавление
головно­го мозга или сердца).

Скопление крови
между тканями называется гематомой
(межмышечная гематома, забрюшинная
гематома, гематома средостения и др.).

Если такая гематома
имеет связь с поврежденной артерией,
то есть кровь продолжает поступать в
гематому, то в зоне гема­томы определяется
пульсация.

Если источником
гематом,
расположенных в зонах, где отсутствуют
прочные фасции (околобрюшная клетчатка,
клетчат­ка малого таза, околопочечное
пространство), является крупная артерия,
то в них может скопиться до нескольких
литров крови и привести к смерти
пострадавшего.

Небольшие подкожные
гематомы, вызванные повреждением мелких
сосудов, называют кровоподтеками.

По характеру
проявления кровотечения бывают явными
искрытыми.

Признаки явного
кровотечения легко определяются при
ос­мотре.

Скрытое кровотечение
через поврежденную слизистую в про­свет
полого органа, сообщающегося с внешней
средой (пищевод, трахея, желудок, кишечник,
мочевой пузырь), называется на­ружным
скрытым. Оно
может быть так мало, что определяется
лишь специальными методами исследования.
Скрытое кровоте­чение может быть
значительным при скоплении крови в
меж­мышечных пространствах, серозных
полостях.

Кровотечение,
сочетающее в себе признаки наружного
и внутреннего кровотечений, называют
смешанным. При этом может быть
несоответствие интенсивности наружного
и внутреннего кровотечения. При слабом
наружном кровотечении может быть
значительное внутреннее. Это чаще бывает
при ножевых, огнестрельных ранениях.
По времени возникновения различают
первичные и вторичные кровотечения.

Первичное
кровотечение возникает при повреждении
сосуда в момент травмы.

Вторичное
кровотечение называют ранним, если оно
появ­ляется через несколько часов
или 2-3 суток после травмы и первичной
остановки кровотечения. Может быть
вызвано по­вреждением сосуда или
отрывом тромба при грубых манипуля­циях
во время наложения повязки, неправильной
иммобилиза­ции или транспортировке,
а также при проведении противошо­ковой
терапии, когда инфузия растворов повышает
артериаль­ное давление и выталкивает
тромб током крови.

Вторичные поздние
кровотечения. Через 5-10 и более суток
после кровотечения. Чаще является
следствием гнойного расплав­ления
тромба, прорезывания лигатуры или
сосудистого шва, раз­рушения стенки
сосуда при сдавлении его костным
отломком, инородным телом (осколком,
дренажем и т. д.), разрывом анев­ризмы.
Вторичные кровотечения чаще бывают
артериальными7.