Кровотечения в стоматологической практике
Выделяют ранние кровотечения, начинающиеся сразу после повреждения сосуда, и поздние, возникающие через несколько часов после травмы.
При самой распространенной операции в челюстно-лицевой области — удалении зуба -кровотечение происходит от разрыва зубной артерии, сети артернол и капилляров периодонта и десны. Это кровотечение носит характер капиллярного паренхиматозного и обычно самостоятельно прекращается через несколько минут (от 5 до 20 минут). Однако у 1—3% пациентов кровопотеря после удаления зуба становится избыточной из-за отсроченного гемостаза, что составляет более 1/4 от всех осложнений операции. При целом ряде патологических процессов в челюстно-лицевой области (травме, бактериальном воспалении, опухолях) встречаются геморрагические осложнения. Например, при одонтогенных остеомиелитах челюстей, флегмонах у 3,5—10% больных возникают послеоперационные кровотечения. Причинами кровотечения в челюстно-лицевой области чаще всего являются расплавление тромба и эрозия сосудов, ненадежность хирургического гемостаза, избыточная травматизация мягких тканей при удалении зубов, повреждение крупных сосудов при переломах лицевого скелета, физиологические сдвиги в системе гемостаза при беременности или во время менструации; сопутствующая соматическая патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, патология крови, цирроз печени и др.), прием медикаментов, влияющих на гемостаз (аспирин и пр. НПВС, оральные контрацептивы, антиагреганты, антикоагулянты). На этапе подготовки к стоматологическому вмешательству при наличии в анамнезе предрасполагающих к геморрагиям факторов целесообразно исследовать длительность кровотечения, время свертывания крови, протромбиновое время, протромбиновый индекс, агрегационные свойства тромбоцитов, фибринолитическую активность плазмы, ее толерантность к гепарину. При обнаружении грубой патологии системы гемостаза дальнейшие манипуляции планировать лишь после консультации с гематологом. В случае возникновения геморрагических осложнений во время стоматологических вмешательств рекомендуем пользоваться алгоритмом действий.
В поликлинической стоматологической практике встречаются больные, у которых патология челюстно-лицевой области сочетается с заболеваниями крови. Тактика ведения таких пациентов будет зависеть от времени обращения к стоматологу, объема проведенного обследования.
1. При имеющемся упорном кровотечении и отсутствии в анамнезе данных о заболевании крови, при безуспешных попытках остановки кровотечения в амбулаторных условиях больного целесообразно транспортировать в челюстно-лицевой стационар, где хирург совместно с терапевтом проводят необходимые обследования и лечебные мероприятия с последующей консультацией гематологом.
2. При установленном заболевании крови у пациента при необходимости оказания срочной амбулаторной стоматологической помощи тактика должна быть следующей: в дневное время больной направляется в гематологическое отделение, где врач-стоматолог, находящийся в штате стационара, после соответствующей подготовки проводит хирургическое вмешательство в присутствии гематолога; в ночное время больной направляется в стационар челюстно-лицевой хирургии, где после предварительной консультации терапевтом или гематологом проводится требуемое вмешательство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщательного гемостаза.
3. При проведении плановой операции больной с патологией системы крови госпитализируется в отделение гематологии. По завершении подготовки в этом же стационаре, либо в отделении челюстно-лицевой хирургии осуществляется оперативное вмешательство с последующим ведением больного совместно с гематологом.
Источник
Кровотечение
После удаления зуба из лунки его, так же как из любой операционной раны, появляется кровотечение. Однако в норме благодаря свертыванию крови альвеола через несколько минут выполняется кровяным сгустком, и кровотечение прекращается.
В отдельных случаях кровотечение не останавливается, и кровь продолжает выделяться из лунки в течение нескольких часов и даже дней после удаления зуба. У некоторых же больных кровотечение, остановившееся в нормальные сроки, вновь появляется через несколько часов, а иногда и дней.
Наблюдающиеся после удаления зуба продолжительные и повторные кровотечения зависят от причин местного и общего характера.
Местные причины. Совершенно понятно, что интенсивность кровотечения после удаления зуба при прочих равных условиях зависит от объема и степени повреждения тканей. Поэтому при повреждении прилежащих мягких тканей, осложнившем удаление зуба, длительные кровотечения наблюдаются несколько часов. Упорные кровотечения из сравнительно крупных сосудистых веточек — разветвлений межзубной артерии — возникают также при отломе части стенки альвеолы или межкорневой перегородки. Проходящие здесь артерии, окруженные костной тканью, не сокращаются в такой же степени, как сосуды мягких тканей, и кровоточат.
Воспалительные процессы в области удаленного зуба, вызывая расширение сосудов и изменения сосудистой стенки, Если при тампонаде лунки отдавливается в стороны слизистая оболочка десны, целесообразно поверх тампона наложить швы и, завязав их, стянуть края раны. Во избежание прорезывания швов вкалывать иглу следует отступя по крайней мере на 0,5—0,75 см от края десны.
Поверх тампона, выполнившего лунку, накладывают марлевый шарик. Сжимая зубы, больной надавливает на этот шарик и на вложенный в лунку тампон. Через 30—40 минут марлевый шарик осторожно удаляют. При продолжающемся кровотечении следует удалить все тампоны и вновь тщательно затампонировать лунку.
Если кровотечения нет, больного можно отпустить.
Тампон из лунки удаляют на 4—5-й день, т. е. при начавшейся организации тромбов, выполнивших просвет кровоточивших сосудов. Показанием к более раннему извлечению тампона могут служить лишь боли, а также нарастающие воспалительные явления.
Значительное число кровотечений, возникающих после удаления зуба, несомненно, связано с изменениями общего характера — преимущественно с заболеваниями, сопровождающимися кровоточивостью. Поэтому у таких больных следует применять также кровоостанавливающие средства общего действия. С этой целью вводят внутривенно по 1—2 мл 5% или 10% раствора аскорбиновой кислоты.
Хорошее действие оказывает внутривенное введение 5—10 мл 10°/о раствора хлористого кальция.
Лечение переломов челюстей
Если кровотечение продолжается, эти вещества вводят повторно. Кроме того, назначают внутрь по 0,1 аскорбиновой кислоты 3 раза в день и 10% раствор хлористого кальция по столовой -ложке 5—б раз в день.
Хорошее действие оказывает внутримышечное введение 10—15 мл нормальной лошадиной сыворотки, а при отсутствии ее — любой лечебной сыворотки в таком же количестве. Во избежание анафилактического шока сыворотку следует вводить по Безредка, в два приема. Вначале вводят 0,25—0,5 мл сыворотки, а через час—все остальное количество.
Следует учитывать, что после введения сыворотки, в среднем через 8—14 дней, может развиться сывороточная болезнь: появляются высыпания на коже, как при крапивнице, боли в суставах и припухание их, повышается температура (обычно в пределах 37,5—38°).
При кровотечениях после удаления зуба следует также назначать внутрь витамин К, повышающий свертываемость крови и являющийся хорошим кровоостанавливающим средством при геморрагических диатезах. Витамин К следует принимать 3 раза в день во время еды по 0,02—0,1 на прием, лучше в виде 10°/о спиртового раствора (от 5 до 20 капель на прием).
Очень хороший эффект дает при кровотечениях переливание небольших доз крови (75—150 мл).
Если ликвидировать кровотечение с помощью мероприятий, проведенных в поликлинических условиях, не удается, больные подлежат помещению в стоматологический или общехирургический стационар.
Предупреждение кровотечений. При необходимости удалить зуб у больного с повышенной кровоточивостью надо провести соответствующие исследования крови (общий анализ, количество тромбоцитов, время свертывания крови, продолжительность кровотечения). Вопрос о возможности оперативного вмешательства может быть решен лишь после консультации со специалистом-терапевтом. Перед операцией в ряде случаев может быть показана предварительная подготовка: назначение витамина С и К, хлористого кальция (внутрь и внутривенно), даже переливание небольших доз крови. После удаления зуба во избежание кровотечения лунку следует затампонировать на 4—5 дней и продолжить на этот же срок введение медикаментов, применявшихся до операции.
В некоторых случаях операцию удаления зуба, так же как и другие хирургические вмешательства в полости рта, необходимо производить в присутствии лечащего врача-терапевта в стационарных условиях, приняв все меры для предупреждения кровотечения и остановки его. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.
Источник
Указатель описаний ЛС
Аминокапроновая кислота
Аминометилбензойная кислота
Менадиона натрия бисульфит
Тромбин
Этамзилат
ЛС этой группы, повышая свертывание крови, останавливают кровотечение и предохраняют организм от потери крови при нарушении целостности сосудистого русла. Это свойство данной группы ЛС используется в стоматологической практике для остановки кровотечений и предохранения организма от потери крови при проведении травматичных вмешательств в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области.
Гемостатики подразделяют на:
- коагулянты:
— непрямого действия — менадиона натрия бисульфит (викасол);
— прямого действия — тромбин, фибриноген;
- ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты (амбен) и антагонисты гепарина (протамина сульфат и протамина хлорид);
- гемостатики разных групп (желатин медицинский, этамзилат (дицинон), гипертонические растворы).
Из последней группы в стоматологической практике используется этамзилат (дицинон), оказывающий влияние на проницаемость капилляров и тромбоцитарное звено гемостаза. Желатин медицинский, повышающий вязкость крови, и гипертонические растворы, увеличивающие ее осмотическое давление, в амбулаторной стоматологической практике используются редко.
Механизм действия и фармакологические эффекты
Для остановки кровотечений создано большое количество ЛС, имеющих различный механизм действия, что позволяет использовать их местно или для резорбтивного действия.
Из применяемых для резорбтивного действия гемостатиков (фибриноген, ингибиторы фибринолиза, менадиона натрия бисульфит, антагонисты гепарина, желатин медицинский, этамзилат (дицинон), гипертонические растворы) в амбулаторной стоматологической практике наиболее широко используется менадиона натрия бисульфит.
Менадиона натрия бисульфит (викасол) — синтетический водорастворимый препарат витамина К, антагонист антикоагулянтов непрямого действия.. Витамин К влияет на энергетические процессы клеток, стимулирует синтез в печени белка, в т.ч. ряда факторов гемокоагуляции (протромбина, проконвертина, IХ и Х факторов свертывания крови), АТФ, креатинфосфата, ряда ферментов. Менадиона натрия бисульфит субстратно стимулирует К-витаминредуктазу, активируя витамин К, участвующий в синтезе плазменных факторов свертывания крови. Витамин К необходим для перехода протромбина в тромбин, под влиянием которого фибриноген переходит в фибрин.
Местно для остановки кровотечений используются тромбин, фибриноген (пленка фибринная изогенная), капрофер.
Тромбин и фибриноген являются естественными компонентами системы гемостаза. Тромбин катализирует весь процесс свертывания крови, начиная с образования тромбопластина и заканчивая превращением фибриногена в фибрин-мономер, активирует фибринстабилизирующий фактор и агрегацию тромбоцитов. Тромбин применяется только местно, поскольку при попадании в сосудистое русло он может вызвать распространенный тромбоз. Фибриноген — субстрат для образования фибрина, необходим для организации тромба, может использоваться не только местно, но и инъекционно (при хирургических операциях на фоне пониженного содержания фибриногена в крови).
Ингибиторы фибринолиза аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты (амбен) блокируют переход профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин) и оказывают прямое угнетающее действие на фибринолизин, что препятствует растворению образовавшегося тромба.
Аминокапроновая кислота, при местном применении способствующая организации тромба и стимулирующая регенерацию, входит в состав капрофера вместе с железа хлоридом. Выпускается в виде раствора, что позволяет наносить его не только на раневые поверхности, но и вводить в каналы зубов для остановки кровотечения из пульпы. При системном применении оказывает гемостатическое действие, угнетает фибринолитический эффект урокиназы, стрептокиназы и тканевых киназ, снижает активность калликреина, трипсина и гиалуронидазы, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает небольшое противовоспалительное и противоаллергическое действие.
Этамзилат снижает активность гиалуронидазы, препятствует расщеплению мукополисахаридов, стабилизирует аскорбиновую кислоту, повышает резистентность и уменьшает проницаемость капилляров, обладает ангиопротекторным действием, умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина и увеличивает количество тромбоцитов, ускоряет образование тромба в поврежденном сосуде.
Фармакокинетика
Менадиона натрия бисульфит после приема внутрь всасывается в верхних отделах тонкой кишки. После в/м введения легко и быстро всасывается. В крови связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется в печени, выделяется в основном в виде метаболитов (монофосфата, фосфата, диглюкуронида) с мочой и желчью. Гемостатическое действие при приеме ЛС внутрь развивается через 12—24 ч, при в/м введении — через 2—3 ч.
Аминокапроновая кислота при приеме внутрь быстро всасываются из ЖКТ (на 60% и более). Cmax в плазме крови создается через 1—3 ч. С белками плазмы крови практически не связывается. Выделяется почками на 40—60% в неизмененном виде. Т1/2 составляет 2—4 ч. При в/в введении Cmax в плазме крови создается через 10— 15 мин, Т1/2 составляет 1 ч. Хорошо проникает через плацентарный барьер. При местном применении (имплантации лечебной салфетки, содержащей аминокапроновую кислоту) ЛС полностью утилизируется в течение 23—28 суток.
Аминометилбензойная кислота при приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ, создавая Cmax плазме крови через 3 ч. После в/м введения Cmax в плазме крови создается через 30—60 мин, после в/в — к концу введения, терапевтическая концентрация сохраняется 3 ч. Выделяется почками в основном (50—80%) в неизмененном виде. Т1/2 составляет 2—4 ч. При в/в введении Cmax в плазме крови создается через 10—15 мин, Т1/2 составляет 1 ч. Хорошо проникает через плацентарный барьер.
Этамзилат хорошо всасывается при приеме внутрь и при в/м введении, равномерно распределяется в тканях в зависимости от их васкуляризации. Слабо связывается с белками и форменными элементами крови, быстро выводится из организма, в основном в неизмененном виде. При в/в введении действие начинается через 15 мин, максимальный эффект достигается через 1—2 ч, продолжительность действия — до 4—5 ч.
Место в терапии
Менадиона натрия бисульфит (викасол) применяется при стоматите, гингивите, геморрагиях различной этиологии, а также для профилактики кровотечения перед травматичными оперативными вмешательствами.
В стоматологической практике тромбин, фибриноген, гемостатическая губка и капрофер, способствующие образованию тромба при местном применении, используются для остановки кровотечений после травматичных операций в челюстно-лицевой области, при кюретаже пародонтальных карманов, после удаления пульпы зуба и т.д.
Ингибиторы фибринолиза аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты (амбен) могут применяться местно, внутрь и инъекционно для остановки кровотечений при травматичных вмешательствах в челюстно-лицевой области.
Этамзилат применяется для профилактики и лечения кровотечений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области.
Переносимость и побочные эффекты
Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты вызывают побочные эффекты в основном при в/в введении: тошнота, рвота, диарея, повышение или снижение АД, редко — ортостатическая гипотензия; аритмия, тахикардия; головная боль, головокружение, шум в ушах; почечная колика; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, заложенность носа; аллергические реакции при местном применении; местные явления — тромбофлебит в месте инъекции.
При применении менадиона натрия бисульфита могут появляться аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, бронхоспазм), гемолитическая анемия, гемолиз у новорожденных с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гипербилирубинемия, желтуха (особенно у недоношенных младенцев).
Среди побочных эффектов этамзилата отмечаются изжога, чувство тяжести в подложечной области, парестезии в нижних конечностях, гиперемия лица, небольшое головокружение, головная боль, снижение систолического АД.
Противопоказания
Гиперчувствительность, гиперкоагуляция, склонность к тромбозам и тромбоэмболиям, гемолитическая болезнь новорожденных.
Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты противопоказаны при нарушении мозгового кровообращения, тяжелой форме стенокардии и почечной недостаточности, гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома, макрогематурии, беременности.
Взаимодействие
Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты местно могут сочетанно применяться с фибринными пленками, тромбином и другими гемостатиками.
Аминокапроновая и аминометилбензойная кислоты совместимы с гидролизатами, раствором декстрозы, противошоковыми жидкостями; снижают эффект антиагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия. При остром фибринолизе дополнительно вводят фибриноген.
Сочетание с протеазами может привести к массивному тромбообразованию.
Менадиона натрия бисульфит снижает эффект антикоагулянтов непрямого действия.
Этамзилат фармацевтически не совместим в одном шприце с другими ЛС. Допустимо сочетание с аминокапроновой кислотой, менадиона натрия бисульфитом, антикоагулянтами, кальция хлоридом. Уменьшает тяжесть течения геморрагического синдрома, вызванного ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами непрямого действия. Предварительное введение этамзилата снимает эффект реополиглюкина, и наоборот.
Примеры ТН гемостатических ЛС, зарегистрированных в РФ
МНН | Синонимы | ||
Аминокапроновая кислота | Аминокапроновая кислота | ||
Аминометилбензойная кислота | Амбен | ||
Менадиона натрия бисульфит | Викасол | ||
Тромбин | Тромбин | ||
Этамзилат | Этамзилат | ||
Г.М. Барер, Е.В. Зорян
Опубликовал Константин Моканов
Источник
