Кровотечения в поздние сроки беременности и во время родов

Сюда перенаправляется запрос Кровотечение при беременности.

Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.

Кровотечения в первой половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются:

Самопроизвольный аборт
Пузырный занос
Шеечная беременность
Рак шейки матки
Внематочная беременность

Самопроизвольный аборт[править | править код]

Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.

Пузырный занос[править | править код]

Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.

Шеечная беременность[править | править код]

Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.

Рак шейки матки[править | править код]

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.

Внематочная беременность[править | править код]

Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.

Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:

Менструальное кровотечение
Прикрепление к стенке матки

Менструальное кровотечение[править | править код]

Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла.

Прикрепление к стенке матки[править | править код]

При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.

Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:

Раздражение шейки матки
Инфекция влагалища или шейки матки
Полип шейки матки
Узлы миомы
Наследственное заболевание
«Исчезающий близнец»
Травма

Раздражение шейки матки[править | править код]

Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.

Инфекция влагалища или шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.

Узлы миомы[править | править код]

Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.

Наследственное заболевание[править | править код]

Например, болезнь Виллебранда.

«Исчезающий близнец»[править | править код]

«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.

Травма[править | править код]

Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием.

Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике[источник не указан 1772 дня], около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка.

Кровотечения во второй половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:

Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты[править | править код]

Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь:

госпитализация в акушерский стационар;
при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[править | править код]

ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.

Кровотечения в родах[править | править код]

Первый период родов[править | править код]

Разрыв шейки матки[править | править код]

Второй период родов[править | править код]

Разрыв матки[править | править код]

Третий период родов[править | править код]

Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа:

Частичное плотное прикрепление
Частичное или полное истинное приращение
Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева

Кровотечения в раннем послеродовом периоде[править | править код]

Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.

Гипотонические и атонические кровотечения[править | править код]

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.

Литература[править | править код]

Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н-Новгород, 1995. — 281 с.
Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М., 1997. — 96 с.
Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.

Источник

Цель исследования. Определить возможность и целесообразность органосохраняющих операций у пациенток с массивными акушерскими кровотечениями различной этиологии.
Материал и методы. Проанализированы данные 444 историй родов, сопровождавшихся кровотечением: 112 пациенток с гипотоническим маточным кровотечением, 111 – с врастанием предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения, 214 – с разрывом матки, 7 – с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, сопровождавшейся маткой Кювелера. Для остановки кровотечения все пациентки подвергались оперативному вмешательству или ангиохирургическому гемостазу.
Результаты. Органосохраняющие операции, предпринятые с использованием современных технологий (аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси, эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий), оказались эффективными при гипотонических маточных кровотечениях у 94,6% пациенток, при врастании предлежащей плаценты в рубец после кесарева сечения – у 85,6%, при разрыве матки – у 94,4%, при матке Кювелера вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – у 100%.
Заключение. В условиях использования указанных технологий в стационарах III уровня можно рекомендовать проведение органосохраняющих операций при акушерских осложнениях, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Несмотря на широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в современную акушерскую практику, в XXI веке, как и тысячи лет назад, женщины продолжают умирать от различных по генезу кровотечений, связанных с беременностью и родами. По данным ООН, показатель материнской смертности (МС) в мире снизился на 43% за последние 25 лет (с 385 на 100 000 родившихся живыми в 1990 году до 216 на 100 000 – в 2015 году), но доминирующей причиной смерти (27,1%) остаются акушерские кровотечения [1, 2].

Борьбу по снижению МС от кровотечений многие акушеры видят в гистерэктомии, и нередко приветствуется безотлагательный переход к удалению матки под девизом «лучше раньше, чем позже» [3]. В последние 20 лет стали развиваться органосохраняющие операции как альтернатива экстирпации матки при маточных кровотечениях, резистентных к консервативной терапии.

Известно, что наиболее частыми причинами массивных кровопотерь, при которых нередко встает вопрос о гистерэктомии, являются: гипотония матки, placenta accretа, разрыв матки и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, приводящая к матке Кювелера.

В России в настоящее время акушерским кровотечением принято считать кровопотерю ≥500 мл [3].

Кровопотеря более 1000–1500 мл (>15% объема циркулирующей крови (ОЦК)) рассматривается как массивная, одномоментная потеря крови объемом более 2000–2500 мл (25–35% ОЦК) – как угрожающая жизни [3–6].

Несмотря на обилие публикаций, посвященных методам остановки акушерских кровотечений, до настоящего времени вопрос о допустимости и целесообразности органосохраняющих операций при массивных кровопотерях во время беременности и родов окончательно не решен.

Цель работы: на основе собственных наблюдений определить возможность и целесообразность органосохраняющих операций у пациенток с массивными акушерскими кровотечениями различной этиологии.

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленной цели проанализированы 444 истории родов, которые произошли в акушерских стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы с 1998 по 2015 гг., Перинатальном медицинском центре с 2006 по 2015 гг. и Клиническом госпитале Лапино с 2012 по 2015 гг. В исследование включены родильницы со сроком беременности ≥27 недель и клиническим диагнозом: гипотоническое маточное кровотечение (n=112), врастание предлежащей плаценты в рубец на матке после кесарева сечения (n=111), разрыв матки (n=214), матка Кювелера вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (n=7). Для пациенток с гипотоническим кровотечением дополнительными критериями включения были: объем кровопотери 1000 мл и более (≥15% ОЦК); из-за безуспешной попытки остановить кровотечение пациентки были подвергнуты оперативному вмешательству или ангиохирургическому гемостазу. Критерии исключения: срок беременности

Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Результаты исследования представлены как проценты для дискретных величин.

Результаты исследования

Гипотонические кровотечения

Многочисленные исследования, проведенные в Европе, США, Канаде, Австралии, подтверждают неуклонный рост числа послеродовых кровотечений за последние два десятилетия. Основную причину составляет гипотония матки, коррелирующая со стремительным повышением процента кесаревых сечений; увеличивающимся возрастом первобеременных и их соматическими заболеваниями; более частым применением препаратов для индукции и стимуляции родов [7–10]. У большинства пациенток выделить ведущий фактор риска не удается по причине многочисленных их комбинаций, хотя основные причины акушерских кровотечений хорошо известны и описаны в литературе [4, 9].

В настоящее время при возникновении послеродового кровотечения клиницисты придерживаются алгоритма, изложенного в Медицинской технологии Минздравсоцразвития России (ФС № 2010/141 от 29 апреля 2010 г.). Основными мероприятиями для остановки кровотечения на I этапе являются: ручное обследование матки (при родах через естественные родовые пути) и массаж матки, введение утеротонических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), инфузионная терапия. В качестве промежуточного этапа лечения при пограничной кровопотере 500–1000 мл применяют тампонаду матки баллонным катетером [5, 11].

Продолжающимся кровотечением во время кесарева сечения продиктована необходимость наложения компрессионных швов на матку с целью повышения ее контрактильности (B-Lynch, Pereira, Cho, горизонтальных и вертикальных скобообразных, различных модификаций квадратных швов). Для остановки маточного кровотечения нередко используется перевязка магистральных артерий таза (внутренних подвздошных артерий). Возникновение кро…

1. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division. World Health Organization; 2015.

2. Say L., Chou D., Gemmill A., Tunçalp Ö., Moller A.B., Daniels J. et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob. Health. 2014; 2(6): e323-33.

3. Royal College of Obstetrician and Gynecologists. Postpartum hemorrhage: prevention and management. April 2011. Accessed Nov. 1, 2013.

4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Акушерство. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 656с.

5. Dahlke J.D., Mendes-Figueroa H., Maggio L., Hauspurg A.K., Sperling J.D., Chauhan S.P. et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(1): 76. e1-10.

6. Fawcus S., Moodley J. Postpartum haemorhage associated with caesarean section and caesarean hysterectomy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2013; 27(2): 233-49.

7. Shields L.E., Wiesner S., Fulton J., Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 212(3): 272-80.

8. El Ayadi A.M., Robinson N., Geller S., Miller S. Advances in the treatment of postpartum hemorrhage. Expert Rev. Obstet. Gyneco.l 2013; 8(6): 525-37.

9. Stevens T.A., Swaim L.S., Clark S.L. The role of obstetrics/gynecology hospitalists in reducing maternal mortality. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2015; 42(3): 463-75.

10. Vuilleumier P.H., Surbek D. Anesthesiologic management of major obstetrical hemorrhage. Trends Anaesth. Crit. Care. 2015; 5(6): 167-78.

11. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Postpartum hemorrhage. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2006, October. (ACOG practice bulletin; no. 76)

12. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of postpartum hemorrhage. March 2011. Accessed Nov. 1, 2013.

13. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Clinical Practice Guideline. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. no.235. October, 2009.

14. Doumouchtsis S.K., Nikolopoulos K., Talaulikar V.S., Krishna A., Arulkumaran S. Menstrual and fertility outcomes following the surgical management of postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG. 2014; 121(4): 382-8.

15. Chandraharan E., Arulkumaran S. Surgical aspects of postpartum heamorrhage. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2008; 22(6): 1089-102.

16. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse D.J., Spong C.Y. Williams obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2009.

17. Бреслав И.Ю. Значение перевязки внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений: дисс. … канд. мед. наук. М.; 2009.

18. Unal O., Kars B., Buyukbayrak E.E. The effectiveness of bilateral hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage in three different underlying conditions and its impact on future fertility. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2011; 24(10): 1273-6.

19. Fox K.A., Shamshirsaz A.A., Carusi D., Alvarez Secord A., Lee P., Turan O.M. et al. Conservative management of morbidly adherent placenta: expert review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(6): 755-60.

20. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Cali G., Palacios-Jaraquemada J.M., Maymon R., Arslan A.A. et al. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 43(4): 383-95.

21. Tikkanen M., Paavonen J., Loukovaara M., Stefanovic V. Antenatal diagnosis of placenta accrete leads to reduced blood loss. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90(10): 1140-6.

22. Palacios Jaraquemada J.M., Pesaresi M., Nassif J.C., Hermosid S. Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004; 83(8): 738-44.

23. D’Souza D.L., Kingdom J.C., Amsalem H., Beecroft J.R., Windrim R.C., Kachura J.R. Conservative management of invasive placenta using combined prophylactic internal iliac artery ballon occlusion and immediate postoperative uterine artery embolization. Can. Assoc. Radiol. J. 2015; 66(2): 179-84.

24. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Григорьян А.М., Латышкевич О.А. Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты. Акушерство и гинекология. 2013; 7: 80-4.

25. Chandraharan E., Rao S., Belli A.M., Arulkumaran S. The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2012; 117(2): 191-4.

26. Guiliano M., Closset E., Therby D., Le Goueff F., Deruelle P., Subtil D. Signs, symptoms and complications of complete and partial uterine ruptures during pregnancy and delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 179: 130-4.

27. Gerli S., Baiocchi G., Favilli A., Di Renzo G.C. New treatment option for early spontaneous rupture of a postmyomectomy gravid uterus. Fertil. Steril. 2011; 96(2): e97-8.

28. McNamara H., Mallaiah S., Barclay P., Chevannes C., Bhalla A. Coagulopathy and placental abruption: changing management with ROTEM-guided fibrinogen concentrate therapy. Int. J. Obstet. Anesth. 2015; 24(2): 174-90.

29. Ananth C.V., Lavery J.A., Vintzileos A.M., Skupski D.W., Varner M., Saade G. et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 214(2): e1-9.

30. Gibbs C.P. Abruptio placentae. In: Fleisher L.A., Roizen M.F. Essence of anesthesia practice. 3rded. Philadelphia; 2011.

Поступила 13.04.2016

Принята в печать 27.05.2016

Бреслав Ирина Юрьевна, докторант кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 718-34-72. E-mail: irina_breslav@mail.ru

Для цитирования: Бреслав И.Ю. Кровотечения при поздних сроках беременности и во время родов. Возможности органосохраняющих операций. Акушерство и гинекология. 2016; 10: 52-8.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.10.52-8

Источник