Кровотечения в последовом периоде осложнения

Общие положения

Кровотечение в последовом периоде возникает в результате нарушения сократительной способности матки, отделения и рождения плаценты.

У 3-5% родов встречаются кровотечения в последовом периоде.

Причинами кровотечений в последовом периоде являются:

задержка последа в полости матки в результате нарушения сокращений матки;
задержка последа как результат истинного врастания или частичного плотного прикрепления плаценты;
приобретенные или врожденные коагулопатии;
травмы мягких тканей родового канала (гематомы, разрывы наружных половых органов, шейки матки, матки, влагалища).

Задержка плаценты при нарушении сократительной деятельности матки

Замечание 1

При последовых схватках происходит ретракция мышц матки в области плацентарной площадки. Как следствие образуется разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки и плацента отслаивается. Отделение плаценты напрямую связано с длительностью и силой ретракции.

Готовые работы на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту
Узнать стоимость

У большинства женщин продолжительность последового периода составляет 5-15 минут, при этом не превышает 30 минут. Кровопотеря составляет не более 0,5% массы тела.

Этиология и патогенез

В результате дегенеративных изменений стенки матки нарушается ее сократительная функция. Причины:

перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
перенесенные операции на матке;
многократные аборты и роды;
миома матки;
преэклампсия;
пороки развития матки;
гормональная дисфункция.

Сократительная активность матки нарушается:

если плод крупный и наблюдается чрезмерное растяжение матки;
при многоплодии;
при многоводии;
при быстрых или стремительных роды;
при слабости или дискоординации родовой деятельности;
при неполное предлежание плаценты;
при расположении плаценты на маточной перегородке или в одном из трубных углов матки;
если плацента прикреплена низко.

На снижение сократительной способности матки оказывают влияние нерациональное применение проводниковой аналгезии и утеротоников в родах.

На сократительную способность матки оказывает влияние строение плаценты и площадь ее прикрепления. Большая поверхность прикрепления затрудняет сокращение миометрия.

Полностью отделить плаценту при нарушении сократительной активности матка не может, в результате отделяется часть плаценты, из части плацентарной площадки начинается кровотечение. Интенсивность кровотечения зависит от величины отслоившейся части плаценты. Скорость кровотечения зависит от места прикрепления плаценты. Скорость тем выше, чем меньше сократительная способность матки и более тонкий мышечный слой (нахождение на перегородке матке, в трубном углу, низкое прикрепление плаценты).

Спазм маточного зева препятствует рождению уже отделившейся плаценты, провоцирует кровотечение.

Клинические проявления

Различают два вида кровотечений:

Наружное кровотечение: кровь алая, выделение ее из половых путей усиливается, выделяется порциями, в крови появляются сгустки.
Внутреннее кровотечение появляется при закрытии сгустком крови и лоскутами околоплодных оболочек внутреннего зева, или при развитии его спазма. Скапливающаяся в полости матки кровь и не отделившийся послед препятствуют сокращению матки. Матка увеличивается, становится болезненной при пальпации и напряженной.

При потерях крови 300 мл или 0,5% массы тела роженицы и при продолжающемся кровотечении проводят срочное ручное вхождение в полость матки.

Замечание 2

Кровотечение в последовом периоде может привести к развитию геморрагического шока: учащение сердечных сокращений, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т.д.

Источник

Кровотечение в последовом периоде это кровотечение до рождения последа.

Эпидемиология

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%. В 20—45% случаев акушерские кровотечения являются причиной гибели женщин.

Классификация

Кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах можно подразделить на:

■ физиологическую — до 10% ОЦК (менее 0,5% массы тела), т.е. менее 500 мл;

■ патологическую — превышающую 10% ОЦК (более 0,5% массы тела), т.е. 500 мл и более;

■ массивную — превышающую 25—30% ОЦК (более 1% массы тела), т.е. 1000 мл и более.

Этиология и патогенез

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено нарушением отделения плаценты, частичным плотным прикреплением или истинным приращением плаценты, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.

Клинические признаки и симптомы

Кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты или частичным плотным ее прикреплением, характеризуется обильными кровяными выделениями в период, когда вся плацента находится в полости матки.

Кровотечение при разрывах мягких родовых путей характеризуется появлением ярких кровяных выделений сразу после выделения последа. Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся; введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностику кровотечения, возникшего в результате задержки плаценты в полости матки, осуществляют с помощью наружных методов (признаки Шредера, Чукалова—Кюстнера, Альфельда, Довженко).

Диагностику кровотечения, возникшего в результате травмы мягких родовых путей, осуществляют путем осмотра наружных половых органов и исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища.

Дифференциальный диагноз

Кровотечение, возникшее в результате разрывов шейки матки и мягких родовых путей, следует дифференцировать от кровотечений, связанных с нарушением отделения плаценты и выделения последа, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты, гипотонией матки, нарушениями гемостаза.

Клинические рекомендации

В случае появления кровяных выделений в последовом периоде при наличии признаков полного отделения плаценты с целью ускорения выделения последа показано применение приема Абуладзе или Креде—Лазаревича.

В отсутствие признаков полного отделения плаценты и кровопотери, достигающей 250—300 мл, показано ручное отделение плаценты и выделение последа. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию и возмещение кровопотери. Показано введение антибиотиков.

При истинном приращении плаценты ручное отделение неэффективно. Необходимо произвести лапаротомию, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки в зависимости от места локализации плаценты.

Общие принципы ведения родов:

■ коррекция гемодинамических нарушений;

■ устранение источника кровотечения путем ампутации или экстирпации матки;

■ купирование коагулопатии/кровотечения;

■ заместительная терапия факторами свертывания крови и их ингибиторами.

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах включает в себя:

■ своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьбу с искусственными абортами и невынашиванием;

■ рациональное ведение беременности, профилактику гестозов и осложнений беременности;

■ правильную оценку акушерской ситуации в родах, оптимальную регуляцию родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении;

■ рациональное ведение последового и раннего послеродового периодов, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, в конце периода изгнания, в последовом и раннем послеродовом периодах;

■ после рождения ребенка обязательными являются опорожнение мочевого пузыря, лед на нижние отделы живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Лечение должно быть комплексным и заключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза, профилактике гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.

Терапия утеротоническими средствами

Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Гемостатическая и кровезамещающая терапия

Альбумин, 5% р-р, в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Апротинин в/в капельно 50 000— 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости от конкретного ЛС), длительность терапии определяют индивидуально

Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р-р, в/в капельно 500 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 в/в капельно 400 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Плазма бесцитратная в/в 250 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Транексамовая кислота в/в 500 мг 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Этамзилат, 0,125% р-р, в/в 2—4 мл 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

По показаниям применяют эритроцитарную и тромбоцитарную массу.

Гемостатическую терапию проводят до остановки кровотечения.

Антибактериальная терапия

Для профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при кровотечении в последовом периоде назначают антибактериальные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/м 1/0,2 г

3 р/сут, 7 сут или Ампициллин в/м 0,25—0,5 г 4 р/сут,

7 сут или Ампициллин/оксациллин в/м 1 г

4 р/сут, 7 сут или Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 7 сут

или

Линкомицин в/м 0,6 г 2 р/сут, 7 сут

или

Метронидазол, 0,5% р-р, в/в капельно

100 мл 2 р/сут, 7 сут или Цефазолин в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.

Противоанемическая терапия

В случае развития анемии назначают противоанемические средства:

Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

или

Железа сульфат/аскорбиновая кислота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Оценка эффективности лечения

Лечение является эффективным при остановке кровотечения и сохранении жизни и здоровья матери и плода.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При большой кровопотере существует опасность развития ДВС-синдрома.

Ошибки и необоснованные назначения

Необходимо проводить адекватную кровезамещающую и противоанемическую терапию.

Прогноз

Прогноз зависит от величины кровопотери и сопутствующей патологии.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Симптомы кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
Потеря сознания.
Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) — более 30 минут после рождения ребенка.
« Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.

Формы

Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:

легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:

травмы родовых путей (нарушение целостности тканей шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
нарушение отделения и выделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты):
- плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
- приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
- врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
- прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);

гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.

Причинами выделения крови из половых путей в раннем послеродовом периоде являются:

травмы родовых путей;
гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторами, приводящими к возникновению вышеописанных осложнений беременности, могут быть:

тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
крупный плод (масса плода более 4000 граммов).

Во время родов:

нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
аномалии родовой деятельности:
- слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
- бурная родовая деятельность.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.

Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

Если причиной кровотечения является длительное отсутствие выделения плаценты или задержка частей плаценты, гипотония или атония матки (слабое мышечное сокращение или его отсутствие), то выполняется:

ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).

В случае, если кровопотеря превысила 1000 мл, консервативная терапия должна быть остановлена, и должны быть предприняты следующие меры:

ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.

Если причиной кровотечения являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

Осложнения и последствия

Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
Смерть матери.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:

планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
своевременное выявление и лечение гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.

Источник