Кровотечения в хирургии и первая помощь

1.1. Виды кровотечений

Гостищев В.К. (2010)
дает следующее определение кровотечению
– это истечение крови из кровеносных
сосудов при повреждении или нарушении
проницаемости их стенки.

Потеря крови
представляет непосредственную угрозу
для жизни пострадавшего, и от
незамедлительных мероприятий по
остановке кровотечения зависит его
судьба.

Классификация
кровотечений (Гостищев В.К.)1:

I. В зависимости
от причины возникновения:

а) механические
повреждения, разрыв сосудов (haemorrhagia
per rhexin);

б) аррозионные
кровотечения (haemorrhagia
per diabrosin);

в) диапедезные
кровотечения (haemorrhagia
per diapedesin);

г) нарушение
химического состава крови, изменение
свёртывающей и противосвёртывающей
системы крови.

II. С учётом вида
кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) артериовенозные;

в) венозные;

г) капиллярные;

д) паренхиматозные.

III. По отношению
к внешней среде и по клиническим
проявлениям:

а) наружные;

б) внутренние;

в) скрытые.

IV. По времени
возникновения:

а) первичные;

б) вторичные.

Механические
повреждения сосудов
могут происходить при открытых и закрытых
травмах (разрывах, ранениях), ожогах,
отморожениях2.

Аррозионные
кровотечения возникают
при нарушении целостности стенки сосудов
вследствие прорастания опухолью и её
распада, при разрушении сосуда
распространяющимся изъязвлением в
случае некроза, деструктивном воспалении
и др.

Диапедезные
кровотечения возникают
вследствие повышенной проницаемости
мелких сосудов (капилляров, венул,
артериол), наблюдаемой при ряде
заболеваний: авитаминозе С, геморрагическом
васкулите (болезни Шёнляйна-Геноха),
уремии, сепсисе, скарлатине, оспе,
отравлении фосфором и др. Подобное
состояние сосудов обусловлено
молекулярными, физико-химическими
изменениями в их стенке3.

Возможность
развития кровотечений определяется
состоянием свёртывающей
системы крови. При
нарушении свёртывания крови возможна
массивная кровопотеря при повреждении
даже мелких сосудов.

К заболеваниям,
сопровождающимся нарушениями свёртывающей
системы крови, относятся гемофилия и
болезнь Верльгофа. При гемофилии (наследственная
болезнь) в плазме присутствуют дефектные
специфические факторы свёртывания:
фактор VIII (гемофилия А) или фактор IX
(гемофилия В). Болезнь проявляется
повышенной кровоточивостью. Малейшие
травмы могут привести к массивным
кровотечениям, которые трудно остановить.
При болезни
Верльгофа (тромбоцитопенической
пурпуре) уменьшено содержание тромбоцитов
в крови.

Тяжёлые изменения
в свёртывающей системе крови наблюдаются
при синдроме
диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания крови (ДВС-синдроме).
Образование множественных сгустков и
тромбов в сосудах приводит к истощению
факторов свёртывания крови, что вызывает
нарушение её свёртываемости, гипокоагуляцию
и кровотечения: кровоточивость тканей
во время операции, желудочно-кишечные,
маточные кровотечения, кровоизлияния
в кожу, подкожную клетчатку на месте
инъекций, на месте пальпации. Причинами
ДВС-синдрома могут быть шок, сепсис,
массивные травматические повреждения,
множественные переломы, травматический
токсикоз (синдром раздавливания),
массивные гемотрансфузии, массивные
кровотечения и др.

Нарушения в
свёртывающей системе крови и, как
следствие, кровотечения могут быть
вызваны действием некоторых лекарственных
веществ. Применение
антикоагулянтов непрямого действия
(этил биску- мацетата, аценокумарола,
фениндиона и др.), которые нарушают
синтез в печени VII, IX, X факторов свёртывания
крови, а также гепарин натрия, оказывающего
прямое влияние на процесс тромбообразования,
фибринолитических препаратов
(стрептокиназы, стрептодеказы и др.),
приводит к нарушению в свёртывающей
системе крови. Такие препараты, как
фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота,
могут усиливать кровоточивость за счёт
нарушения функций тромбоцитов4.

К кровотечениям
на почве нарушений свёртывания крови
относят холемические
кровотечения. Давно
замечено, что у больных желтухой
нарушается свёртываемость крови и могут
возникать как самопроизвольные
кровотечения (кровоизлияния в мышцы,
кожу, внутренние органы, носовые
кровотечения), так и повышенная
кровоточивость тканей во время операции
и в послеоперационном периоде. Причиной
изменений в свёртывающей системе крови
является снижение синтеза факторов
свёртывания V, VII, IX, X, XIII в печени из-за
нарушенния усвоения витамина К5.

Для повышения
свёртываемости крови используют
переливания плазмы, криопреципитата,
введение витамина К.

Характер кровотечения
определяется видом повреждённого
сосуда.

В зависимости от
анатомического строения поврежденных
сосудов различают артериальное, венозное,
капиллярное и паренхиматозное
кровотечение.

Кроме того, при
одновременном повреждении артерий, вен
и капилляров наблюдается смешанное
кровотечение.

Артериальное
кровотечение характеризуется истечением
(из поврежденной артерии) алой крови
пульсирующей струей или фонтанчиком.
Оно может сопровождаться шипящим звуком,
если поврежден крупный артериальный
сосуд. В последнем случае кровопотеря
очень быстро прогрессирует и становится
несовместимой с жизнью пострадавшего.

При венозном
кровотечении кровь, изливающаяся из
поврежденной вены, темного цвета,
вытекает ровной непульсирующей струей.

При этом больше
кровоточит дистальный отрезок сосуда.
Более медленный, по сравнению с
артериальным, кровоток в венах, низкое
давление, наличие клапанов способствуют
тромбообразованию, и его можно остановить
наложением давящей повязки.

Кровотечение из
крупных магистральных вен грудной и
брюшной полостей очень опасно из-за
массивной, часто несовместимой с
жизнью, кровопотери, а ранение вен шеи
– опасно из-за возможности развития
воздушной эмболии.

Капиллярное
кровотечение поверхностное, т. е. при
ссадинах и порезах неопасно, если не
нарушена свертываемость крови. Кровь
при этом кровотечении выступает на
поверхность в виде мелких капель. Более
серьезного внимания требуют внутренние
капиллярные кровотечения, так как
могут приводить к образованию
внутрисуставных и межтканевых гематом.

Паренхиматозное
кровотечение – это капиллярное
кровотечение – с поврежденной
поверхности паренхиматозных органов
– печени, селезенки, почек. Стенки
поврежденных сосудов не спадаются,
так как удерживаются стромой органа,
что приводит к обильным кровотечениям,
не останавливающимся самостоятельно6.

Различают наружные
и внутренние кровотечения в зависимости
от того, куда изливается кровь.

При наружном
кровотечении
кровь изливается во внешнюю среду
непосредственно из раны или через
естественные отверстия тела:

При внутреннихкровотечениях
кровь скапливается в полостях тела
(плевральной, брюшной, полости перикарда,
полости черепа, желудочках мозга) или
в межтканевых пространствах. Эти
кровотечения очень опасны, так как
протекают скрыто, а объем кровопотери
может быть несовместимым с жизнью.
Опасность представляет также сдавление
излившейся кровью жизненно важных
центров и органов (например, сдавление
головного мозга или сердца).

Скопление крови
между тканями называется гематомой
(межмышечная гематома, забрюшинная
гематома, гематома средостения и др.).

Если такая гематома
имеет связь с поврежденной артерией,
то есть кровь продолжает поступать в
гематому, то в зоне гематомы определяется
пульсация.

Если источником
гематом,
расположенных в зонах, где отсутствуют
прочные фасции (околобрюшная клетчатка,
клетчатка малого таза, околопочечное
пространство), является крупная артерия,
то в них может скопиться до нескольких
литров крови и привести к смерти
пострадавшего.

Небольшие подкожные
гематомы, вызванные повреждением мелких
сосудов, называют кровоподтеками.

По характеру
проявления кровотечения бывают явными
искрытыми.

Признаки явного
кровотечения легко определяются при
осмотре.

Скрытое кровотечение
через поврежденную слизистую в просвет
полого органа, сообщающегося с внешней
средой (пищевод, трахея, желудок, кишечник,
мочевой пузырь), называется наружным
скрытым. Оно
может быть так мало, что определяется
лишь специальными методами исследования.
Скрытое кровотечение может быть
значительным при скоплении крови в
межмышечных пространствах, серозных
полостях.

Кровотечение,
сочетающее в себе признаки наружного
и внутреннего кровотечений, называют
смешанным. При этом может быть
несоответствие интенсивности наружного
и внутреннего кровотечения. При слабом
наружном кровотечении может быть
значительное внутреннее. Это чаще бывает
при ножевых, огнестрельных ранениях.
По времени возникновения различают
первичные и вторичные кровотечения.

Первичное
кровотечение возникает при повреждении
сосуда в момент травмы.

Вторичное
кровотечение называют ранним, если оно
появляется через несколько часов
или 2-3 суток после травмы и первичной
остановки кровотечения. Может быть
вызвано повреждением сосуда или
отрывом тромба при грубых манипуляциях
во время наложения повязки, неправильной
иммобилизации или транспортировке,
а также при проведении противошоковой
терапии, когда инфузия растворов повышает
артериальное давление и выталкивает
тромб током крови.

Вторичные поздние
кровотечения. Через 5-10 и более суток
после кровотечения. Чаще является
следствием гнойного расплавления
тромба, прорезывания лигатуры или
сосудистого шва, разрушения стенки
сосуда при сдавлении его костным
отломком, инородным телом (осколком,
дренажем и т. д.), разрывом аневризмы.
Вторичные кровотечения чаще бывают
артериальными7.

Источник

При кровотечении опасность может представлять скорость потери крови, поэтому во многих случаях нужно действовать быстро. Меры оказания первой помощи зависят от вида кровотечения, его локализации, характера травмы и некоторых других факторов. В статье расскажем о способах борьбы с кровопотерей в разных ситуациях.

Методические рекомендации и плакат остановка кровотечения на стенд, доступны после статьи.

Виды кровотечений

Чаще всего кровотечения группируют по анатомическому принципу, с учетом повреждённого кровеносного сосуда.

По этой классификации выделяют 3 основных вида кровотечений:

Артериальное. Струя крови пульсирующая, алого цвета. Характеризуется высокой скоростью потери крови и является наиболее опасным.
Венозное. Кровь темная, может вытекать медленнее.
Капиллярное. Кровь ярко-красная, выступает медленно и в небольшом объеме. Иногда проявляется в виде маленьких капель на поверхности кожи.

Отдельная тема:

Виды наружных кровотечений

Также существует паренхиматозное кровотечение, которое невозможно увидеть. Оно возникает при нарушении целостности печени, поджелудочной железы, почек. По характеру паренхиматозное кровотечение схоже с капиллярным, но представляет большую опасность для жизни. При глубоких проникающих ранениях или нарушении целостности внутренних органов кровотечение может быть смешанным.

По направлению выхода крови также выделяют внутренние и наружные кровотечения. В первом случае кровь скапливается в полостях организма, во втором – выходит наружу через раны.

Рекомендуем дополнительный материал:

Оказание первой помощи при ранах

Правила наложения жгута

Жгут накладывается лишь для остановки артериального кровотечения, а также если в результате травмы была ампутирована рука или нога. В остальных случаях применение жгута нецелесообразно по причине высокой степени травмирования кожи и мягких тканей. Для временной остановки кровотечения можно применять жгут Эсмарха или подручный резиновый материал.

Правила наложения жгута при кровотечении

Основные правила и последовательность наложения жгута:

Если возможно, руку или ногу приподнять на несколько секунд и зафиксировать в удобном положении – это приведет к оттоку венозной крови.
Жгут накладывается поверх одежды или под него подкладывается отрезок ткани. Это необходимо для защиты кожи.
Первые два оборота нужно сделать как можно более тугими, кровь останавливают именно они, при этом перекрестие накладывается с обратной стороны артерии.
Максимальная продолжительность наложения жгута в теплое время года не должна превышать 90 минут, в холодное – 60 минут. Если за это время пострадавшего нельзя доставить в больницу – жгут нужно ослабить на 10-15 минут, а артерию пережать пальцем. Затем жгут снова накладывают, на 1-2 см выше или ниже прежнего места. Продолжительность наложения жгута детям не должна превышать часа.
Время наложения жгута нужно обязательно записать и прикрепить на видное место. В реальности, из-за проблем с составлением (поиск бумаги и ручки в походных или боевых условиях, в то время как есть более актуальные задачи по спасению жизни пострадавшего) и сохранением (бумага отмокает в крови и расползается или просто теряется) записки, в современной практике принято писать время наложения жгута маркером прямо на видном месте тела, например – это может быть лоб, рекомендуется указать фамилию спасателя или человека, который сделал накладывание жгута.

Жгут кровоостанавливающий резиновый Эсмарха

Показания:

травматическая ампутация конечности;
невозможность остановить кровотечение другими известными средствами.

Преимущества:

достаточно быстрой и самый эффективный способ остановки кровотечения из артерий конечности.

Недостатки:

применение жгута ведет к полному обескровливанию дистальных отделов конечностей за счет сдавления не только поврежденных магистральных сосудов, но и коллатералей, что в течение более 2 ч может привести к гангрене;
сдавливаются нервные стволы, что является причиной посттравматических плекситов с последующим болевым и ортопедическим синдромом;
прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности;
использование жгута может стать причиной выраженного ангиоспазма и привести к тромбозу оперированной артерии;
восстановление кровообращения после применения жгута способствует развитию турникетного шока и острой почечной недостаточности;
использование жгута невозможно на туловище или ограничено в анатомически трудных областях.

Ошибки:

использование его без показаний то есть при венозном и капиллярном кровотечении;
наложение на голое тело;
далеко от раны;
слабое или чрезмерное затягивание;
плохое закрепление концов жгута;
отсутствие сопроводительной записки;
использование более 2 часов;
закрытие жгута повязкой или одеждой.

Жгут накладывается при сильном кровотечении на верхнюю треть плеча или среднюю треть бедра. В этих зонах анатомическое расположение плечевой и бедренной кости позволяет остановить кровь с максимальной эффективностью. Наложение жгута в других местах не даст нужного результата. Если конечность оторвана – наложение жгута является обязательным даже при отсутствии кровотечения.

Если жгут наложен правильно, через время появятся характерные признаки. Конечность ниже места наложения побледнеет и станет холодной, кровотечение прекратится, а периферический пульс не будет прощупываться. Перекрёсток жгута должен находится на внешней стороне руки или ноги, так как артерия находится с подмышечной стороны.

Доврачебная помощь

При артериальном кровотечении

При повреждении артерии кровотечение быстрое, поэтому медлить нельзя. Бегло оценив состояние пострадавшего нужно принять меры для временной остановки крови. Сначала артерию пережимают пальцем, для этого используют определенные точки:

При кровотечениях в области лица – нажать большим пальцем на угол нижней челюсти.
В случае кровотечения из головы – надавить на область височной кости впереди уха.
При артериальном кровотечении в области плечевого сустава – прижать подключичную артерию к ребру.
Если повреждена кисть – прижать плечевую артерию к кости со стороны плеча.
Если нарушена целостность бедренной артерии – кулаком надавить на лобковую кость в области паха.

Первая помощь при артериальном кровотечении

После пальцевого прижатия накладывается жгут с соблюдением правил, описанных выше. Если жгута и подобного ему материала под рукой нет – можно наложить закрутку. Для этого используют кусок бечевки или ткани. Из материала делают петлю и накладывают на нужный участок конечности. В петлю вставляется металлический или деревянный стержень, с помощью которого повязка закручивается. Дальнейшие действия такие же, как и при остановке кровотечения с помощью жгута.

При венозном кровотечении

В большинстве случаев остановить кровотечение из вены легче, чем из артерии, поэтому ни жгут, ни закрутка практически не применяются.

Алгоритм оказания доврачебной помощи следующий:

Рану закрывают несколькими слоями бинта, салфеток или любым чистым отрезком ткани.
Сверху кладут стерильную вату.
Туго фиксируют все с помощью бинта, платка или отрезка ткани нужной ширины.

Для закрепления эффекта поврежденную конечность приподнимают так, чтобы она была выше тела и фиксируют. Если наложить повязку нет возможности – рану тампонируют плотно скрученным бинтом. Иногда этого достаточно для остановки кровотечения.

При сильном кровотечении из вены давящая повязка может быть бесполезной. В этом случае нужно наложить жгут, а к ране приложить пакет со льдом. После этого пострадавшего нужно доставить в ближайшую больницу.

При капиллярном кровотечении

В большинстве случаев капиллярное кровотечение не несет угрозы жизни пострадавшему и, если меры доврачебной помощи были правильными, не вызывает осложнений.

Чтобы остановить кровь при наружном кровотечении нужно придерживаться следующей последовательности:

Участок кожного покрова обработать любым антисептиком.
Наложить салфетку и зафиксировать ее бинтом;
Если повреждена конечность – приподнять ее относительно тела.

При различных травмах или заболеваниях может начаться носовое кровотечение. Оно возникает в случае повреждения кровеносных сосудов, расположенных в слизистой оболочке, может остановиться самостоятельно, но в тяжелых случаях потребуется доврачебная помощь.

В первую очередь нужно прижать крыло носа к носовой перегородке. При незначительных повреждениях сосудов кровь должна остановиться спустя 10 минут. Если этого не произошло – делают тампонаду носа. При носовом кровотечении нужно следить за самочувствием пострадавшего и предупредить его о том, что дышать нужно через рот.

Первая помощь при видах кровотечений

При внутреннем кровотечении

Выявить внутреннее кровотечение достаточно сложно. Симптомы во многом зависят от вида повреждения и его локализации, чаще всего наблюдается учащенный пульс (до 140/мин), понижение артериального давления и бледность кожного покрова.

Доврачебная помощь при внутреннем кровотечении заключается в следующем:

Помочь человеку лечь в определенную позу.
Ограничить движение.
Следить за физиологическими показателями – пульсом, дыханием, давлением.

При подозрении на внутреннее кровотечение нужно как можно скорее доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

Если есть подозрение, что кровотечение локализовано в области грудной клетки или желудка – пострадавшему нужно обеспечить положение «полулежа», при локализации в брюшной или тазовой полости – приподнять ноги вверх.

Источники:

Завьялов В.Н., Гоголев М.И., Мордвинов В.С. «Медико-санитарная подготовка учащихся» 1988.
Д. В. Марченко – «Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях» 2009.
Общая хирургия: учебник / Петров С.В. – 3-е изд., перераб. и доп. – 2010.

Источник